Основные проблемы медицинского страхования и поиски решений
ОМС рассматривается властями как основной инструмент финансирования здравоохранения на среднесрочную перспективу. Государственная программа "Развитие здравоохранения" не предусматривает изменений в системе ОМС. Однако проблем в действующей системе ОМС немало.
В действующем Законе о медицинском страховании сохранено право субъектам РФ разработки своих территориальных программ ОМС исходя из размеров имеющихся бюджетных ассигнований, хотя и с сохранением объемов подушевого потребления медицинской помощи не ниже требований базовой программы ОМС. Таким образом, в отличие от государственных видов пенсионного и социального страхования в ОМС сохраняется зависимость величины страхового обеспечения от суммы имеющихся в субъекте РФ средств. Это приводит к различному уровню финансирования (например, нормативы финансирования медицинской помощи в Москве и Брянской области отличаются в 4 раза) и фактически к различному качеству медицинской помощи и неравенству граждан в реализации своих конституционных прав на получение качественной медицинской помощи.
Централизация средств ОМС в Федеральном фонде с 2012 г. не решила проблему выравнивания подушевого финансирования. В государственной программе "Развитие здравоохранения" снижение региональных различий в потреблении и финансировании медицинской помощи планируется за счет внедрения единых стандартов и порядков медицинской помощи. До тех пор отмеченное неравенство в медицинской помощи, скорее всего, сохранится и будет служить одним из важных мотивационных факторов внутренней трудовой миграции.
Важно!
Но эту проблему можно решить быстрее за счет передачи СМО (при условии их укрупнения) всех функций страховщика, включая формирование и распределение страховых резервов не по отдельным территориям, а в целом по России.
Однако средства ОМС утратили страховую природу, вошли в бюджетную классификацию, фактически приравнены к бюджетным средствам и с 2014 г. должны перейти в Казначейство России согласно ст. 148 БК РФ.
Нормативные документы
Бюджетный кодекс РФ
Статья 148. Кассовое обслуживание исполнения бюджетов государственных внебюджетных фондов
Кассовое обслуживание исполнения бюджетов государственных внебюджетных фондов РФ и бюджетов территориальных государственных внебюджетных фондов осуществляется органами Федерального казначейства.
Примечание. Действие ст. 148 приостановлено до 1 января 2014 г. Федеральным законом от 07.05.2013 № 104-ФЗ в части, касающейся кассового обслуживания исполнения бюджетов государственных внебюджетных фондов РФ органами Федерального казначейства.
В результате перераспределение средств страховых резервов к месту возникновения временного дефицита средств на оплату медицинской помощи будет затруднено в связи с необходимостью внесения изменений в планы финансирования по установленным казначейским процедурам, что увеличивает риски перерастания локального временного дефицита средств в хронический. На территориях со слабой экономикой подобный хронический дефицит средств может перерасти в устойчивое недофинансирование территориальных программ. Поскольку дефицит средств усилит риски задержки выплаты зарплаты персоналу медицинской организации и наказания ее руководства, медицинские организации будут под любыми предлогами отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи сверх плановых нормативов. Это приведет к увеличению сроков ожидания и ограничению доступности медицинской помощи.
Таким образом, действующий Закон о медицинском страховании задает вектор модернизации системы финансирования здравоохранения в направлении от бюджетно-страховой к бюджетно-сметной модели исходя из запланированных инфраструктурных потребностей сложившейся системы здравоохранения, а не объема и качества лечения застрахованных лиц. Бюджетно-сметная модель хорошо известна в России (еще со времен П. Семашко), применяется в ряде развитых европейских стран (Великобритания, Италия), удобна в планировании расходов и управлении финансовыми потоками, но лишь в условиях сохранения действующей медицинской инфраструктуры и не обеспечивает быстроты маневра финансовыми средствами и эффективности их использования. В результате для повышения качества медицинской помощи при использовании бюджетно-сметной модели финансирования требуется все больше средств на здравоохранение, что собственно и предусматривается государственной программой "Развитие здравоохранения" (см. табл. 2.9).
Зарубежный опыт
Реформирование системы финансирования здравоохранения сегодня происходит во многих странах. Его направления зависят от национальных особенностей институциональных механизмов, культурных, экономических и политических условий, но практически всюду направлены на повышение доступности и эффективности медицинской помощи. В марте 2012 г. парламент Великобритании принял закон о реформировании государственной системы здравоохранения в целях снижения уровня бюрократизации в системе здравоохранения и повышения качества обслуживания пациентов, а также сокращения расходов. Закон предусматривает сокращение сотрудников Национальной службы здравоохранения, занимающихся финансовыми вопросами, предоставляет возможность врачам самостоятельно распоряжаться бюджетными средствами; реорганизует медицинские учреждения в частично независимые трастовые фонды, которые будут конкурировать между собой и с частными медицинскими компаниями, включаемыми в бюджетное здравоохранение.
Однако Британская медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей общей практики, Королевский колледж медицинских сестер и десятки других организаций выступили против принятия этого закона. Они предупреждают, что это приведет к разрушению Национальной службы здравоохранения и тому, что все больше услуг в сфере медицины будет предоставляться частными компаниями и станут платными.
Проблему повышения эффективности медицинских расходов поможет решить развитие частного здравоохранения и ДМС на условиях медицинских концессий и государственно-частного партнерства, рассматриваемого в гл. 6.
Выводы
1. Медицинское страхование возникло из социального призрения неимущих и прошло долгий путь развития от образования отдельных фабричных касс на основе взаимного страхования до разделения на социальное (обязательное) и коммерческое (добровольное) страхование.
2. Социальное медицинское страхование основано на принципах всеобщности охвата населения (с отдельными исключениями), равенства прав граждан на гарантированную государством медицинскую помощь, обязательности уплаты страховых взносов работодателями и (в ряде стран) работниками и является основным инструментом финансирования национального здравоохранения в большинстве стран мира.
3. В современной России ОМС охватывает все население в течение всей жизни и является главным источником финансирования здравоохранения. В свою очередь, ОМС финансируется за счет обязательных страховых взносов, уплачиваемых работодателями за работающее население, самозанятыми гражданами и бюджетами субъектов РФ за неработающее население.
4. Права граждан на получение медицинской помощи гарантируются Конституцией РФ, Законом об основах охраны здоровья граждан, Законом о медицинском страховании и программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством РФ.
5. ДМС является самым социально ориентированным среди видов коммерческого личного страхования, но в финансировании здравоохранения существенной роли не играет, поскольку лишь частично дополняет ОМС в медицинском сервисе и заменяет его для состоятельных страхователей.
6. В действующей системе ОМС сохраняется межтерриториальное неравенство в подушевом финансировании и в качестве гарантированной медицинской помощи. Для его устранения предусматривается введение обязательных медицинских стандартов лечения.
7. Действующая система ОМС постепенно трансформируется в бюджетно-сметную модель с жесткими нормативами планирования и исполнения бюджета территориальной программы ОМС, что сохраняет невысокую эффективность использования финансовых средств в сложившейся структуре здравоохранения.
8. Развитие медицинского страхования и повышение эффективности финансирования здравоохранения связано с развитием государственно-частного партнерства в медицине.