Осложнения при воспалительных заболеваниях бронхов и легких

Абсцесс легкого – это чаще всего вторичный гнойно-деструктивный ограниченный процесс в легких, представляющий собой гнойное расплавление легочной ткани в виде ограниченного очага, окруженного воспалительным валиком.

Абсцесс легкого является осложнением различных заболеваний и патологических состояний. Он характеризуется образованием одной или нескольких полостей с гнойным содержимым в легочной паренхиме, окруженных грануляционной тканью, зоной перифокальной (вокруг абсцесса) воспалительной инфильтрации; протекает с выраженной интоксикацией и лихорадкой.

В зависимости от варианта развития различаются постпневмонические, обтурационные, аспирационные, гематогенно-эмболические, лимфогенные и травматические абсцессы в легких. Абсцесс легкого может быть острым и хроническим.

Некроз легочной ткани способны вызвать золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрептококки, фузобактерии, анаэробные и микроаэрофильные кокки и стрептококки, другие анаэробы, нокардии, микобактерии, грибы (гистоплазмы, аспергиллы, кокцидиоиды), паразиты (амебы, легочные двуустки).

В соответствии с последовательностью патологоанатомических изменений выделяются три фазы развития абсцесса легкого:

1) пневмоническая фаза;

2) пневмобронхическая фаза;

3) полостная фаза.

В первой фазе наблюдаются лейкоцитарная инфильтрация, экссудация, нагноение и некроз капилляров альвеол, бронхиол, полнокровие и лимфостаз, тромбозы и кровоизлияния.

Во второй фазе в процесс вовлекаются бронхи, происходит расплавление легочной ткани, проникновение воздуха в абсцесс, ограничение воспалительного фокуса грануляционным валом и соединительнотканной капсулой.

В третьей фазе полость абсцесса опорожняется, образуется фиброзная капсула, появляются участки ателектаза, в процесс вовлекается плевра.

В ряде случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пиопневмотораксом.

При развитии более значительного абсцесса (например, аснирационного) часто удается проследить два периода:

1) расплавления легочной ткани с формированием абсцесса (до сто вскрытия);

2) после прорыва абсцесса в бронх.

Первый период продолжается в среднем 10–12 дней и по симптомам нередко напоминает долевую пневмонию: острое начало, тяжелое состояние, лихорадка с ознобами и проливным потом, сухой надсадный кашель, сильные боли в груди при дыхании, одышка.

В условиях поражения большего объема выявляются ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки, укорочение перкуторного звука, жесткое, бронховезикулярное, а иногда бронхиальное дыхание на небольшом участке грудной клетки. В некоторых случаях определяются влажные и сухие хрипы.

После прорыва абсцесса в бронх наступает значительное улучшение: температура снижается, прекращаются ознобы, улучшается аппетит. Прорыв гнойника в бронх часто сопровождается приступом кашля с внезапным выделением большого количества мокроты (100–500 мл). Она при абсцессе легкого обычно зловонная, что обусловлено присоединением гнилостной флоры. Для абсцесса легкого характерна зависимость отделения мокроты от положения тела больного.

Дальнейшая симптоматика и течение абсцесса легкого определяются состоянием бронхиального дренажа: если гнойник опорожнился хорошо, и проводилось адекватное лечение, через 6–8 лет на месте полости абсцесса образуется рубец и наступает выздоровление. При плохом бронхиальном дренаже воспалительный процесс протекает либо волнообразно со сменой ремиссий и обострений, либо постепенно прогрессирует с нарастанием явлений интоксикации.

Различаются следующие осложнения абсцесса легкого:

1) прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса;

2) легочное кровотечение;

3) напряженный клапанный пневмоторакс;

4) септикопиемия;

5) вторичные бронхоэктазы;

6) амилоидоз.

Рентгенологическая картина в первом периоде характеризуется крупноочаговым затемнением с неровными краями и нечеткими контурами. В последующем, после прорыва абсцесса в бронх, рентгенологически в полости абсцесса выявляется большее или меньшее количество воздуха, который либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости абсцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости.

Лечение. Основой лечения большинства больных с острыми легочными нагноениями являются интенсивная консервативная комплексная терапия с использованием ряда приемов и манипуляций "малой хирургии" и эндоскопические методы. Консервативная комплексная терапия включает:

• поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

• подавление микроорганизмов – возбудителей инфекционного процесса (в том числе вирусов);

• обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком (в плевре);

• коррекцию иммунологической реактивности.

При наличии зловонной мокроты или зловонного запаха изо рта больного необходимо изолировать от других пациентов.

Питание должно быть разнообразным, высококалорийным, витаминизированным и содержать большое количество белка.

С первого дня лечения проводятся массивная дезинтоксикационная инфузионная и десенсибилизирующая терапия.

Развитие и исход легочного нагноения в значительной мере зависит от состояния дренирующих абсцесс бронхов, их вентиляционной и дренажной функции.

При подозрении на временную окклюзию (сужение просвета) бронха целесообразна санация с помощью жесткого бронхоскопа. В зону поражения под визуальным контролем вводятся различные растворы в комбинации с протеолитическими ферментами.

При значительных размерах абсцесса и кортикальной локализации гнойника эффективны трансторакальные пункции с целью аспирации гнойных масс с последующим введением антибиотика непосредственно в полость абсцесса.

В период разгара инфекционного процесса широко используются средства заместительной (пассивной) иммунотерапии. К ним относятся инфузии крови и плазмы, содержащих антитела, а также ряд факторов неспецифической защиты.

Широко используются противокоревой гамма-глобулин, антистафилокковый гамма-глобулин, а также иммуноглобулин с повышенным ОГЛАВЛЕНИЕм антител к синегнойной палочке, протею и другим грамотрицательным бактериям. Тяжелым больным показаны внутривенные вливания нормального человеческого гамма-глобулина (по 25–50 мл ежедневно или через день в течение 5–7 дней).

При неэффективности консервативных мероприятий производится оперативное вмешательство (5–8% больных). Показаниями к нему служат осложнения острых абсцессов легких: кровотечение или обильное прогрессирующее кровохарканье, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, распространенная гангрена легкого, подозрение на опухоль.

Хронические абсцессы легкого подлежат хирургическому лечению в тех случаях, когда при рентгенологически определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка и др.) сохраняются 3–6 месяцев после ликвидации острого периода. Обычно производится резекция пораженной доли и большей части легкого.

Легочное кровотечение и кровохарканье – неврозные неспецифические симптомы различных заболеваний бронхов, легких и сердца.

Кровохарканье и легочное кровотечение – наиболее частые осложнения заболеваний легких, существенно отягощающие состояние больных, а у 5–15% они становятся причиной летального исхода. Чаще встречаются у больных зрелого возраста (в большинстве случаев средний возраст 50–55 лет).

Наиболее распространенными причинами кровохарканья и легочного кровотечения являются: бронхоэктазия, бронхит, абсцесс легкого, туберкулез, пневмония, новообразования (рак легкого, аденома бронха), заболевания сердца и сосудов (митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии, пороки развития сосудов легких), аутоиммунные нарушения.

Самой частой причиной кровохарканья среди заболеваний легких нетуберкулезного происхождения следует считать бронхоэктазию.

Кровохарканье – выделение мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений. Мокрота может быть равномерно окрашена в розово-красный цвет (вид малинового желе), она может быть кровянисто-пенистой, ржавого или желто-коричневого цвета.

Кровохарканье в большинстве случаев вызывается диапедезным (пропитывающим) выходом эритроцитов из кровеносного русла при возрастании давления в сосуде на фоне повышения проницаемости его стенки или паренхиматозным кровотечением (мелкими кровоизлияниями) при разрыве капилляров.

Легочное кровотечение – выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5–50 мл и больше.

Различаются малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение обычно обусловлено наличием деструктивных процессов в легочной паренхиме, сопровождающихся изъязвлением или разрывом кровеносных сосудов в системе легочной артерии или большого круга кровообращения.

Обильное легочное кровотечение приводит к острой анемии и гиповолемическому шоку. В то же время кровь, попадая в бронхи здоровых отделов легких, закупоривает их и вызывает развитие обтурационных ателектазов. Вследствие уменьшения объема функционирующей легочной ткани и нарушения соотношения между вентиляцией и кровотоком эти ателектазы приводят к тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности. Для таких больных характерны бледность лица, одышка, частый, слабый пульс, холодный пот. При легочном кровотечении в первый момент кровь в мокроте ярко-красная, алая, на следующий день – более темная, позже – коричневая. Откашливание крови может прекратиться сразу, если бронх закупоривается сгустком. При обильных легочных кровотечениях развивается картина острой постгеморрагической анемии и коллапса.

При аускультации определяются булькающие хрипы в области грудины и среднепузырчатые – в легких.

В случаях аспирации крови (развития аспирационных пневмоний и ателектазов) отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, некоторое ослабление голосового дрожания, шум трения плевры.

Примерно у 1/3 больных кровохарканье проходит бесследно. Легочное кровотечение редко бывает таким обильным, чтобы непосредственно угрожать жизни больного. Чаще всего, в тяжелых случаях, внезапная смерть вызывается асфиксией в результате закупорки сгустками крови воздухоносных путей при одновременном спастическом сокращении бронхов.

Все больные с кровохарканьем и легочным кровотечением нуждаются в срочной госпитализации и оказании неотложной медицинской помощи. При оказании неотложной помощи следует воздействовать непосредственно на кровоточащий сосуд, понизить кровенаполнение в малом круге кровообращения и легких, уменьшить проницаемость капилляров легкого и повысить свертываемость крови, восстановить проходимость воздухоносных путей и предупредить гемоаспирационную пневмонию, восполнить кровопотерю.

Больному придают полусидящее положение, накладывают жгуты на нижние конечности, согревают ноги и нижнюю часть живота, периодически поворачивают его на бок, активно аспирируют отсосом кровь и слизь из полости рта, носа и глотки. Больной должен свободно дышать, может негромко разговаривать.

При безуспешности консервативного лечения применяются хирургические методы лечения.

Неотложная помощь складывается из придания больному сидячего положения с наклоном вперед, устранения физического и эмоционального напряжения, холода на область грудной клетки и быстрого вызова "Скорой помощи".