Обязательное лечение осужденных с наркологическими заболеваниями (ст. 18 УИК)

Правовые аспекты оказания наркологической медицинской помощи регулируются Законом о психиатрической помощи, Федеральным законом от 08.01.1998 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (в ред. от 01.03.2012)^[1], а также УИК.

Установление диагноза наркологического заболевания, проведение лечения, а также медицинского освидетельствования на состояние опьянения являются компетенцией врача-психиатра или врача-психиатра- нарколога, имеющего сертификат и соответствующую специализацию по психиатрии и наркологии.

Для содержания и амбулаторного лечения осужденных, больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, в уголовно-исполнительной системе существуют лечебные исправительные учреждения, а также изолированные участки в исправительных учреждениях (последние при учреждениях с различными видами режима). Лечение может осуществляться как в добровольном порядке, так и принудительно – по решению медицинских комиссий исправительных учреждений принимается решение об их обязательном лечении в соответствии с ч. 3 ст. 18 УИК.

До недавнего времени в Российской Федерации существовали две разновидности принудительного лечения наркологических больных. Во-первых, это была принудительная мера, применяемая к наркологическим больным, не совершившим преступления, но уклоняющимся от медицинской помощи. Правовым основанием для данной меры являлась ст. 54 Закона РСФСР "О здравоохранении". Принудительное лечение проводилось в специализированных учреждениях системы МВД (лечебно-трудовых профилакториях) и длилось 1 или 2 года. Просуществовала данная недобровольная мера 26 лет (с 1967 по 1993 г.). Во-вторых, осуществлялось амбулаторное принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманиями, совершивших преступления (осужденных). Этот вид лечения назначался в соответствии с п. "г" ч. 1 ст. 97 УК (в предыдущем Уголовном кодексе РСФСР 1960 г. была аналогичная ст. 62). Принудительное лечение осужденных проводилось в основном в учреждениях УИС, наряду с исполнением наказания. Просуществовала данная принудительная мера с 1973 по 2003 г. 8 декабря 2003 г. был принят Федеральный закон № 161-ФЗ "О приведении Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и других законодательных актов в соответствие с Федеральным законом “О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации”" (в ред. от 07.02.2011)^[2], который упразднил принудительное лечение осужденных наркологических больных. Статья 2 этого Закона изменила ст. 18 УИК таким образом, что принудительному лечению могут быть подвергнуты по назначению суда лишь осужденные, страдающие психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (ч. 1 ст. 18), а к осужденным, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, по решению медицинской комиссии учреждения, исполняющего наказания, применяется лишь обязательное лечение (ч. 3 ст. 18 Кодекса).

Обязательному лечению могут быть подвергнуты не только осужденные к ограничению свободы, аресту и лишению свободы, но также и наркологические больные в случае их условного осуждения. В соответствии с ч. 5 ст. 73 УК суд может возложить на условно осужденного исполнение определенных обязанностей: пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании. Только в этом случае лечение таких больных будет осуществляться в учреждениях системы здравоохранения.

Следует учесть тот факт, что наркологические больные, совершившие преступления, могут признаваться СПЭ "ограниченно вменяемыми" в соответствии со ст. 22 УК, тогда судом им назначаются принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания, в соответствии с ч. 1 ст. 18 УИК, п. "в" ч. 1 ст. 97 УК.

Действующее законодательство никак не регламентирует процедуру продления или прекращения обязательного лечения в учреждениях УИС. По-видимому, решение о длительности терапевтических курсов должно приниматься теми же медицинскими комиссиями учреждений УИС. Медицинская служба проводит обязательное лечение наркологических больных в тесном взаимодействии с психологической, режимной, оперативной и воспитательной службами. Указанным службам и отделу специального учета исправительного учреждения при изучении личности подследственного или осужденного необходимо выявлять лиц, склонных к употреблению алкоголя и других ПАВ, с целью назначения им обязательного лечения. Немедицинским службам следует сообщать о выявлении таких подследственных и осужденных в медицинскую часть исправительного учреждения в форме рапорта, справки, заключения специалиста.

Особое внимание на проблему выявления данной категории больных должно быть обращено в следственных изоляторах, так как там складываются наиболее благоприятные условия для диагностики наркологических заболеваний. Медицинским частям СИЗО на основании полученных данных следует проводить осмотр выявленных врачом-психиатром (наркологом) лиц на предмет наличия наркологического заболевания. В случае отсутствия врача-психиатра полученные данные необходимо вносить в историю болезни (медицинскую карту) подследственного или осужденного, установив предварительный диагноз. В приказе Минздравсоцразвития и Минюста России от 17.10.2005 №640/190 отмечается, что при выявлении

у осужденного хронического алкоголизма или наркомании, в случаях, требующих лечения, ему предлагается пройти курс лечения от алкоголизма и наркомании в добровольном порядке. Добровольное лечение от алкоголизма и наркомании проводится по месту отбывания наказания при наличии в исправительном учреждении врачей- наркологов, а при их отсутствии – в исправительных учреждениях, имеющих необходимую базу (например, лечебно-исправительных учреждениях). При отказе от добровольного лечения медицинской комиссией, состоящей из начальника медицинской части исправительного учреждения, двух врачей психиатров-наркологов или врачей-психиатров^[3], выносится заключение, на основании которого применяется обязательное лечение. При освидетельствовании осужденного на предмет назначения обязательного лечения медицинская комиссия должна дать ответы на два основных вопроса. Первый вопрос касается наличия у осужденного наркологического заболевания, второй – необходимости обязательного лечения после подтверждения наличия наркологического заболевания. Данная недобровольная мера применяется отнюдь не ко всем наркологическим больным, а только к тем из них, чье состояние отвечает определенным критериям, а именно:

– наличие связи между клиническими проявлениями наркологического заболевания и совершенным преступлением;

– отсутствие у больного полноценной установки на добровольное получение медицинской помощи (если пациент всегда лечился по собственному желанию и с удовлетворительными результатами, подвергать его принуждению нет необходимости);

– наличие обусловленных клиническими проявлениями наркологического заболевания выраженных нарушений поведения осужденного, которые создают трудности для его содержания в исправительном учреждении.

Решение о прекращении обязательного лечения также принимается комиссионно. Перевод осужденных, не закончивших курс обязательного лечения от наркомании, из специализированного лечебного исправительного учреждения в другое учреждение может быть осуществлен лишь в случае крайней необходимости. При этом составляется подробный эпикриз о состоянии больного и проведенном лечении, даются рекомендации по продолжению лечения. Лицам, отбывшим наказание с незавершенным курсом лечения, дальнейшее лечение от алкоголизма и наркомании назначается в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения по месту жительства с соответствующим их уведомлением. Во всех случаях освобождения от отбывания наказания осужденных, которые проходили обязательное лечение от алкоголизма, наркомании, медицинская часть за месяц до освобождения направляет в наркологический диспансер по избранному месту жительства освобождаемого выписку из медицинской карты амбулаторного больного о проведенном лечении и его результатах.

Решение медицинской комиссии о продлении или прекращении обязательного лечения оформляется в виде врачебного заключения, которое вносится в историю болезни (медицинскую карту) и специальный журнал продления или прекращения обязательного лечения наркологических больных. Каждый из членов комиссии ставит под заключением в медицинской карте и журнале свою подпись.

После прекращения в установленном порядке обязательного лечения осужденные наркологические больные комиссионно переводятся из 1 во II (контрольную) группу диспансерного наблюдения. Во II группе они наблюдаются до окончания срока отбывания наказания (но не более 3 лет при алкоголизме и 4 лет при наркомании или токсикомании) и осматриваются наркологом не реже 1 раза в 3 месяца (ежеквартально). В случае возникновения рецидива к наркологически больному осужденному могут быть вновь применены меры обязательного лечения.

Перед освобождением из исправительного учреждения наркологически больному осужденному по отбытии срока наказания нарколог медицинской части этого учреждения за месяц до его освобождения направляет в органы здравоохранения по месту жительства данного лица выписку из амбулаторной карты со сведениями о проведенном лечении и его результатах. Если срок наказания истек, а курс обязательного лечения не закончен, то об этом сообщается в выписке. Кроме того, в ней даются рекомендации, касающиеся тех лечебных мероприятий, проведение которых следует продолжить после освобождения больного из учреждения УИС.

Осужденные, страдающие наркологическими расстройствами, нередко изыскивают возможность, даже находясь в условиях изоляции мест лишения свободы, употреблять ПАВ. В связи с этим возникает ряд значимых проблем, решение одной из которых – в частности, установление факта опьянения – возлагают на врача психиатра- нарколога. Вопросы проведения освидетельствования на состояние опьянения в условиях пенитенциарных учреждений имеют свою специфику, связанную как с изоляцией осужденных, так и другими объективными и субъективными факторами.

Медицинское освидетельствование лиц, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения либо употребили алкоголь, наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, проводится обычно по направлению органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность в исправительном учреждении. Нередко это происходит после того, как осужденный в состоянии опьянения участвовал в межличностном конфликте, получил травму или пребывал на рабочем месте. Данный факт является нарушением режима и влечет за собой взыскание или наказание. В настоящее время основным документом по медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения для лиц, не управляющих транспортными средствами, является Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения от 01.09.1988 №06-14/33-14 (с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 12.08.2003 №399)^[4]. Считается, что приказом № 399 данная инструкция сохранена до принятия новых законодательных актов.

Освидетельствование проводит врач психиатр-нарколог, а учреждение (в частности, медицинская часть) должно иметь лицензию на данный вид медицинской деятельности. Факт употребления алкоголя диагностируется в случаях наличия убедительных данных, подтверждающих потребление освидетельствуемым алкоголя, при отсутствии четкой клинической картины алкогольного опьянения. Наличие клинических симптомов опьянения при отсутствии запаха алкоголя изо рта и отрицательных химических проб на алкоголь может наблюдаться при опьянении (одурманивании), вызванном наркотическими или другими одурманивающими средствами.

Лица, подлежащие медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения, должны быть доставлены к месту его проведения не позднее 2 часов с момента выявления нетрезвого состояния. С практической точки зрения проще решается вопрос с лицами, которые могут быть доставлены в наркологический кабинет (осужденные колонии поселения и др.), – в этом случае оформляется направление, выделяются сопровождающие. Другое дело – подследственные и осужденные, находящиеся под стражей. Здесь требуется осуществить тщательное клиническое обследование, оформить документацию, провести лабораторное обследование с использованием трубок контроля трезвости, алкометров, тест-полосок и при необходимости – забор биологических жидкостей со своевременной отправкой в лабораторию. Лабораторная диагностика с отбором проб и заполнение соответствующей документации проводятся согласно приказу

Минздавсоцразвития России от 27.01.2006 №40 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ"^[5]. Необходимо провести контролируемый отбор биологических проб для химико-токсикологического анализа с тщательным соблюдением правил отбора и порядка оформления документов, сроков отправки. Параллельно нужно составить акт о нахождении осужденного в состоянии опьянения. В нем требуется тщательно и последовательно описать его поведение, речь, походку, движения, симптомы опьянения, указать число, месяц, год, время в часах и минутах с подписями присутствующих лиц (этот акт также является юридическим документом). Существуют следующие основные формулировки заключений после проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения:

1. Трезв, признаков употребления психоактивных веществ не выявлено.

2. Установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения не выявлено.

3. Алкогольное опьянение.

4. Состояние одурманивания.

5. Наркотическое опьянение.

6. Трезв, но имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья.