История формирования законодательства о недобровольной госпитализации психически больных
Еще в XVII в. учреждения для душевнобольных в Париже придерживались правила, согласно которому, если "члены семьи чувствовали, что душевнобольной представляет трудность для них, то этот психически больной член семьи мог быть госпитализирован"[1]. Эта норма расценивалась как разумная, если в условиях совместного проживания больной являлся источником постоянного эмоционального напряжения для родных и окружающих[2].
До 1960-х гг. во многих штатах США решение о недобровольной госпитализации психически больных принималось исключительно врачом или другим специалистом в области психиатрии. Переломным оказалось решение Верховного суда США относительно недобровольной госпитализации по О'Коннор против Доналдсона[3]. В 1957 г. по настоянию отца страдающий параноидной шизофренией К. Доналдсон был госпитализирован в психиатрическую больницу, где провел 15 лет, несмотря на его неоднократные просьбы о выписке. Основанием для его госпитализации и удержания в больнице был закон штата Флорида, который позволял недобровольную госпитализацию в психиатрическую больницу психически больных "для ухода, поддержки и лечения". Несмотря на то что К. Доналдсон не представлял опасности для себя и окружающих ни в момент госпитализации, ни в период всего пребывания в больнице и в последние годы пребывания в больнице никакого лечения не получат, доктор О'Коннор, суперинтендант больницы, отказывался его выписывать. Позже в суде врач обосновывал пребывание К. Доналдсона в больнице необходимостью "терапии средой" и тем, что пациент не способен жить самостоятельно. После выхода доктора О'Коннора па пенсию К. Доналдсон добился выписки из больницы, возбудил против врача судебное дело, которое выиграл с присуждением ему возмещения в размере 38 тыс. долларов. Установленный Верховным судом США по данному делу юридический стандарт утверждал, что "обнаружение душевной болезни само по себе не может оправдать заключение штатом лица против его воли и ОГЛАВЛЕНИЕ его неопределенно долго в простом заключении под опекой. <...> Штат не может конституционно заключить без какого-либо другого основания неопасного индивидуума, который способен благополучно жить па свободе один или с помощью согласных на это и ответственных членов семьи или друзей".
Непосредственно после решения Верховного суда США по делу О'Коннор против Доналдсона только семь юрисдикции имели специальные стандарты для недобровольной госпитализации психически больных. В последующие годы каждый штат принял законы, регулирующие осуществление недобровольной госпитализации.
Во всех штатах первым условием для недобровольной госпитализации психически больного является наличие тяжелой психической болезни. Законы штата Массачусетс определяют психическую болезнь для целей недобровольной госпитализации как "душевную болезнь в виде существенного расстройства мышления, настроения, восприятия, ориентации или памяти, которое чрезвычайно нарушает суждение, поведение, способность распознавать действительность или способность отвечать на обычные требования жизни. Симптомы, вызванные исключительно алкоголем или потреблением наркотиков, органическим поражением головного мозга или умственной отсталостью, не составляют тяжелой душевной болезни"[4]. Это определение исключает многие психические расстройства, кроме эндогенных психозов и аффективных нарушений.
В штате Айова психическая болезнь означает "любой род психической болезни или психического расстройства, за исключением того, что относится к умственной отсталости... или к безумию, сниженной ответственности или умственной некомпетентности, как эти термины используются в Уголовном кодексе штата Айова в правилах уголовной процедуры"[5]. Это определение психического расстройства гораздо шире, поскольку охватывает все психические расстройства, за исключением умственной отсталости и уголовно-релевантных психических расстройств. Для уголовно-релевантного психического расстройства дан более конкретный критерий, основанный на неспособности психически больного лица различать правильное и неправильное к конкретному совершенному противоправному акту[6].
Только в штате Гавайи для недобровольной госпитализации достаточно установления факта, что лицо является "очевидно душевнобольным". Большинство штатов для недобровольной госпитализации психически больного лица вводят дополнительные социальные критерии. Закон штата Оклахома предусматривает недобровольную госпитализацию, если существует потребность в стационарном лечении, определяющаяся "предыдущим диагнозом и историей душевной болезни или потребностью предотвратить прогрессирующее истощение". Закон штата Аризона разрешает недобровольную госпитализацию для тех, кто "постоянно и остро психически инвалидизирован". Законы штатов Делавэр, Южная Каролина и Нью-Йорк разрешают недобровольную госпитализацию по праву "parens patriae" (для блага пациента) для тех, кто нуждается в стационарном лечении и уходе, но не осознает этой потребности. 23 юрисдикции требуют, чтобы недобровольная госпитализация проводилась в наименее ограничительных условиях. Но федеральное законодательство последовательно организует это разнообразие, так что на практике различие в подходах к недобровольной госпитализации оказывается не столь выраженным, и главным основанием для госпитализации психически больного против его воли является установление факта его опасности для себя или других лиц.
Согласно законодательству штата Массачусетс, психически больной может быть госпитализирован в недобровольном порядке, если по причине его болезни возникла "вероятность серьезного вреда". Под этим понимают:
1) существенный риск физического вреда самому человеку, проявляющийся свидетельствами угрозы или попытки самоубийства, или серьезного телесного повреждения;
2) существенный риск физического вреда другим лицам, проявляющийся свидетельствами гомицидного или другого поведения, несущего угрозу насилия, или свидетельством, что другие люди разумно опасаются поведения, несущего угрозу насилия или нанесения им серьезного физического вреда; 3) очень существенный риск физического ухудшения здоровья или травмы самому человеку, проявляющийся свидетельствами того, что суждение такого человека столь повреждено, что он не способен защитить себя в обществе, и что разумные предосторожности для его защиты в обществе недоступны.
В США, где по общему правилу федеральные законы и законы штатов не должны противоречить требованиям Конституции страны, при формировании законодательства о недобровольной госпитализации психически больных они базируются на поправке XIV, которая, в частности, гласит: "Ни один штат не должен издавать или применять законы, которые ограничивают привилегии и льготы граждан Соединенных Штатов; равно, как ни один штат не может лишить какое-либо лицо жизни, свободы или собственности без должного процесса либо отказать какому-либо лицу в пределах своей юрисдикции в равной защите закона". Понятие "должного процесса" и "в равной мере" являются ключевыми для законодательства США в области психиатрии. "Должный процесс" подразумевает соответствие процедуры, в результате которой ограничиваются права гражданина, степени ограничения этих прав. Свобода по Конституции США — одно из самых важных прав человека. В соответствии с этим процедура лишения свободы в форме недобровольной госпитализации психически больного призвана исключить возможность ошибки и должна быть приравнена к уголовному процессу по степени защиты прав психически больного. Таким образом, Конституция США, определяя решения Верховного суда, формирует законодательную практику отдельных штатов. Поэтому вновь и вновь судебные процессы в США о защите прав душевнобольных возвращаются к этой поправке к Конституции страны. В США каждый штат имеет собственное законодательство и собственный набор судебных случаев в области охраны прав психически больных. Законы штатов могут противоречить Конституции страны и решениям Верховного суда. В этом случае федеральное правительство тем или иным образом настаивает на изменении законодательной практики или судебных решений отдельных штатов.
Верховный Суд США при объяснении понятия "опасности психически больного лица для себя или других лиц" в сноске указывает, что "даже если нет никакого обозримого риска самоубийства или причинения травмы, человек буквально опасен для себя, если он по физическим или другим причинам беспомощен, чтобы избежать опасностей свободы посредством своих усилий или при помощи желающих членов семьи или друзей". В перечень этих опасностей включены неспособность обеспечить себя кровом, пищей, питьем, избежать возможных криминальных деликтов.
По кодексу штата Айова критерий "серьезно психически больной" означает такое состояние, когда вследствие психической болезни лицо лишено способности к суждению, чтобы сделать ответственное решение в отношении своей госпитализации и лечения, или из-за болезни, вероятно, может нанести травму себе или окружающим, или может нанести эмоциональную травму членам своей семьи или окружающим, или не способен удовлетворять свои базовые физические нужды с вероятностью причинения себе физической травмы или истощения и смерти. То есть приводится тот же перечень признаков, необходимых для недобровольной госпитализации, с дополнением в виде вероятности причинения эмоциональной травмы окружающим.
ООН дает еще более широкие основания для недобровольной госпитализации лиц с психическими расстройствами. Она даже допускается в случаях, когда единственным основанием является возможность получения адекватного лечения в стационарных условиях.
В Нидерландах амбулаторное принудительное лечение может назначаться также "сложным и агрессивным" пациентам общепсихиатрической сети вне связи с возбуждением против них уголовного дела с целью "предотвращения ухудшения состояния и возможного правонарушения". Наблюдение за лицами, находящимися на амбулаторном принудительном лечении, осуществляет социально-психиатрическая служба, которая является в данном случае связующим звеном между органами юстиции и здравоохранением.
В России до 1993 г. не предусматривалось какого-либо специального законодательства в области психического здоровья вообще и по недобровольной госпитализации в частности. Были отдельные инструкции и статьи законов в уголовном и административном праве, приказах Минздрава СССР, в соответствии с которыми практически любой психически больной мог быть госпитализирован в психиатрическую больницу по заявлению родственника, начальника по работе, районного психиатра. При этом согласия или несогласия пациента на госпитализацию не требовалось. Продолжительность пребывания пациента в психиатрическом стационаре также полностью определялась его лечащим врачом. Это создавало благоприятные условия для нарушения прав психически больных, ущемления их интересов и использования психиатрии в политических целях.
Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", принятый 2 июля 1992 г., был разработан как ответная реакция на нарушения в области психиатрии и по своим отдельным нормам оказался даже более либеральным, чем указания по этому вопросу Совета Европы и ООН.
Конституция РФ провозглашает основные права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права, однако при решении конкретных вопросов в области оказания психиатрической помощи основными являются специальные федеральные законы, в том числе Закон о психиатрической помощи. Между субъектами РФ нет существенных различий в области законодательства по защите прав психически больных, так как юридическая политика в подавляющем большинстве случаев определяется федеральными законами. Региональные законы не могут содержать нормы, противоречащие федеральному законодательству.
В законодательстве РФ нет специального юридического определения психического расстройства. Согласно ч. 1 ст. 10 Закона о психиатрической помощи "диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с стоянием его психического здоровья". Данное положение подразумевает, что медицинское и юридическое определения психического расстройства совпадают, и только врач несет полную ответственность за определение лица как психически больного.
Рекомендации ООН и Совета Европы называют в качестве основной причины для недобровольной госпитализации опасность для себя и других лиц и две дополнительные — вероятное ухудшение состояния пациента при отсутствии лечения или сама по себе необходимость лечения пациента, которое может быть проведено только в стационаре.
Недобровольная госпитализация в психиатрические стационары является той критической точкой, где легко могут быть нарушены права психически больных. В этой ситуации трудно соблюсти баланс между правом больного человека быть свободным и обязательствами государства по охране жизни и здоровья граждан. Ни один самый лучший закон не может гарантировать безупречное соблюдение прав больных лиц. Л таким правом является не только сохранение их свободы. В Российской Федерации к праву больного относится и своевременное лечение, в США федеральная конституция такого права не предлагает.