Лекция 7. Возрастные особенности внутренней картины болезни

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старческом возрасте (А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, 1980).

При оценке субъективной стороны заболеваний детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его психической развитости паспортному возрасту. Длительное соматическое заболевание у детей нередко становится источником задержки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологический механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия "болезнь" часто не усваивается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до шестилетнего возраста часто можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями боязни уколов и других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа "ухода в прошлое", которое оценивается ими как эталон счастья, или "ухода" от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тогда болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л. С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны "психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможности для преодоления дефекта... именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила". Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающими хроническими тяжелыми заболеваниями.

В пожилом возрасте заболевания переносятся физически тяжелее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психологических феноменов — возмущение старостью, существенная трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощность и материальные затруднения. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Однако не следует однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохраняют свои позитивные качества и творческие возможности.

Следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболевания на психику. Иногда первым признаком соматического заболевания или утяжеления его течения становятся признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым признаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста становятся ночные делирии — беспокойство и галлюцинирование но ночам.

Лекция 8. Психологический диагноз

Понятие психологического диагноза

Первое требование к психологической диагностике больного — установление функционального диагноза.

Впервые вопрос о функциональном диагнозе был поставлен в 1940-е гг. в работах Т. Л. Гейера и Д. Е. Мелехова, затем активно разрабатывался в трудах ленинградских ученых. Особенно актуальной проблема функционального диагноза стала в связи с развитием реабилитационной теории и практики. М. М. Кабанов отмечал: "Функциональный диагноз... состоит из трех частей... клинической, психологической и социальной. Врачу при реабилитационном подходе к больному важно знать не только "название" болезни (нозологический и синдромологический диагноз), но и у кого (какой личности) и в какой среде (имеется в виду социальная микросреда) эта болезнь возникает. Функциональный диагноз и отвечает на эти вопросы".

Психологическое исследование может быть использовано и в клинической, и в социальной части функционального диагноза, поскольку результаты такого обследования часто позволяют решать вопрос о дифференциальной диагностике, выделить и уточнить степень выраженности ведущего синдрома, определить характер личностных отношений больного и ближайшего окружения. Но ярче всего результаты психологического исследования выступают в самом психологическом диагнозе.

Термин "психологический диагноз" появился в 1921 г. Его предложил выдающийся психиатр и психолог Роршах (1884—1922). Г. Роршах — автор одной из самых популярных психодиагностических проективных методик, известной под названием "Пятна Роршаха". По определению Роршаха, психологический диагноз — это распознавание любого отклонения от нормального функционирования или развития, а также определение состояния конкретного объекта.

Отечественный психолог Л. С. Выготский конкретизировал ОГЛАВЛЕНИЕ этого понятия и выделил следующие уровни психологического диагноза:

— симптоматический, содержащий лишь констатацию отклонений и отдельных функций и состояний, но не объясняющий механизмов этих нарушений;

- этиологический, определяющий причины возникновения определенных особенностей психической деятельности;

— типологический, определяющий место и значение полученных данных в целостной картине личности.

Эти три уровня психологического диагноза отражают в той или иной мере актуальное состояние человека.

Психологический диагноз формируется и реализуется по двум направлениям.

1. Психологический портрет — объем сведений о нормальных формах психического реагирования в целях оценки реабилитационного потенциала личности.

2. Патопсихологический диагноз.

Психологический портрет инвалида включает:

1) анализ рисунка поведения и степень его адаптивности;

2) анализ субъективного самоотчета инвалида;

3) анализ возможного рентного и установочного поведения личности и форм ее реагирования:

- структуру личности (характер, темперамент, интеллект), мотивационную сферу;

- внутреннюю модель болезни, формирующую человека (аутопластическую картину болезни); отношение к ней; переживание болезни во времени; двойственность переживания болезни (амбивалентность); тип реакции на болезнь;

— реабилитационный потенциал личности (эмоционально-волевой, интеллектуальный и мотивационный аспекты). Патопсихологический диагноз включает:

— установление синдромов непсихотического уровня (пограничных состояний — неврозоподобный, астенический, психоорганический);

- оценку состояния психических процессов (память, мышление, эмоционально-волевая сфера, интеллект, мышление);

— психологический анамнез "внутренней модели болезни";

- социальный диагноз — анализ социально-бытовых, социально-средовых и профессионально-трудовых возможностей больного.