Методология и приоритеты диагностической деятельности при решении основных задач

Все переменные, которые учитываются при решении экспертных задач, можно разделить на статичные и динамичные. Статичные переменные, или факторы, – это те, которые уже случились в жизни конкретного испытуемого, и они не будут меняться. Например, особенности воспитания в детстве, возраст начала заболевания, возраст совершения первого правонарушения, постановки на учет в ПНД, образование, диагноз и т.д. Динамические факторы – это социальные, клинические и психологические переменные, которые могут меняться как в связи с особенностями течения заболевания, так и под влиянием внешних воздействий – реабилитационных, фармакотерапевтических и пр.

При решении вопроса о вменяемости в первую очередь учитываются статичные характеристики, среди которых удельный вес психологических переменных не столь велик. При выборе вида принудительной меры медицинского характера учитываются как статичные, так и динамические характеристики. Бо́льшую прогностическую ценность среди динамических переменных имеют клинико-психопатологические факторы, среди статичных – психопатологические механизмы совершения ООД. При анализе опасного поведения психически больных главная роль отводиться психопатологическому расстройству, поскольку именно этот компонент специфичен для ООД. Другие компоненты (личность, ситуация и т.д.) присущи и психически здоровым людям (Мальцева, Котов, 1995].

При оценке риска внутрибольничной агрессии увеличивается значение динамических переменных, таких как клинико-психопатологические и психологические. То есть оценка риска внутрибольничной агрессии предполагает анализ большего количества переменных, многие из которых подлежат исследованию, а не только анализу на основании информации, уже имеющейся в медицинской документации.

В рамках исключительно судебно-психиатрической практики традиционно выделяют две основные диагностические задачи: дифференциальную диагностику того или иного психического расстройства, а также исследование и описание степени выраженности психических расстройств.

Очевидно, что описание патопсихологических симптомокомплексов весьма опосредованно нацелено на выделение прогностических факторов общественной опасности больных и выявление компенсаторных механизмов больного для дальнейшей реабилитационной работы с ним. Соответственно, во время принудительного лечения клинико-нозологическая диагностика не должна быть основной формой психодиагностической работы, поскольку она нередко дублирует данные неоднократных исследований, имеющихся в медицинской документации. Тем более что доля дифференциальной диагностики среди других видов диагностики крайне мала в практике принудительного лечения. В ней возникает потребность при обследовании больных, направленных в психиатрический стационар до выхода из реактивного состояния и в тех случаях, когда есть сомнения в ранее установленном диагнозе [Психодиагностические методы исследования..., 2010].

Во время принудительного лечения динамическое патопсихологическое и нейропсихологическое исследования приобретают особое значение, поскольку они позволяют верифицировать клинические решения об изменении тактики психофармакотерапии и правомерности перехода к следующему этапу лечения.

Помимо этого, ключевым компонентом работы психологов должно стать выявление, с одной стороны, больных, склонных к насилию, в целях профилактики внутрибольничной агрессии, а с другой – пациентов, в отношении которых интенсивное психотерапевтическое вмешательство будет наиболее эффективно. Эта проблема отчасти решена в тех больницах, где существуют специальные реабилитационные отделения (отделения с расширенным режимом содержания).

Следующий вид диагностики – психолого-сексологическое обследование. Больные с парафилиями составляют более 5% от всех больных в стационарах, осуществляющих принудительное лечение. Специфичной для последнего является оценка риска насилия. Точность прогноза важна для повышения эффективности управления такими пациентами на уровне превентивных мероприятий и во время кризисных вмешательств. Результатом всех видов психодиагностической работы должно стать совместное с другими специалистами формулирование функционального диагноза.