Типы расстройств личности (психопатий)

Современная систематика расстройств зрелой личности основана на классификации П. Б. Ганнушкина (1933), Г. Е. Сухаревой (1959) и типов акцентуированных личностей у взрослых, по К. Леонгарду (1964, 1968). В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие типы расстройств личности.

Параноидное (параноическое) расстройство личности

Основной чертой личности данного типа является склонность к образованию сверхценных идей, которые оказывают влияние на поведение лица. Оценка сложившейся ситуации подчинена аффективной логике, анализ ее субъективен, суждения часто ошибочны, коррекции они не поддаются. ОГЛАВЛЕНИЕ паранойяльных синдромов на высоте их развития определяются идеями реформаторства, ревности, сутяжничества, преследования, ипохондрическими и любовными.

Диагностические критерии параноидного расстройства личности:

• чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;

• тенденция постоянно быть недовольным кем-то, отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;

• подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или подозрительных;

• воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;

• возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;

• тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;

• охваченность несущественными "законспирированными" толкованиями событий, происходящих с данной личностью или вокруг нее.

Еще задолго до формирования паранойяльной структуры личности отмечаются аффективные нарушения, повышенная возбудимость, вспыльчивость, раздражительность, склонность фиксироваться на негативно окрашенных переживаниях. Для них характерно повышенное чувство справедливости, аккуратность и добросовестность, излишняя прямолинейность в суждениях, стеничность, решительность, стремление к независимости, переоценка своих достоинств.

Паранойяльные проявления развиваются под влиянием внешних объективных факторов, наиболее частыми и значимыми среди которых являются психогении и соматические заболевания.

Формирование паранойяльной психопатии всегда происходит постепенно, с нарастанием и углублением аномальных качеств личности и утяжелением се патохарактерологических особенностей, развитием стойких и систематизированных, как правило, монотематических паранойяльных идей различного содержания.

Шизоидное расстройство личности характеризуется замкнутостью, скрытностью, внешней отгороженностью и холодностью, оторванностью суждений от реальной ситуации. Отсутствует внутреннее единство и последовательность психической деятельности в целом, наблюдается парадоксальность и причудливость эмоциональной жизни. Эмоциональная дисгармония проявляется сочетанием повышенной чувствительности к одним сторонам жизни при одновременно эмоциональной холодности к другим. Внешне эти лица выглядят чудаковатыми, странными, эксцентричными. Их аффективные реакции часто внешне неожиданны и неадекватны. У них нет сопереживания к бедам и неприятностям других лиц. Наряду с этим они часто оказываются высокоодаренными и интеллектуальными лицами, склонными к нестандартным умозаключениям и высказываниям.

В соответствии с МКБ-10 для шизоидного расстройства личности характерны следующие признаки:

• мало или вообще ничего не доставляет удовольствия;

• эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная эмоциональность;

• неспособность проявлять теплые и нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;

• слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;

• незначительный интерес к сексуальным контактам с другими лицами;

• повышенная озабоченность фантазиями и интерпретацией;

• почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;

• заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;

• отсутствие близких друзей или доверительных связей и желания иметь такие связи.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (возбудимый тип) описывался ранее под разными наименованиями "эмоционально-лабильный" (Schneider, 1923), "реактивно-лабильный" (П. Б. Ганнушкин, 1933) или "эмотивно-лабильный" (К. Леонгард, 1964, 1968) и др. В детстве лабильные подростки, как правило, особенно не выделяются среди сверстников. Лишь у некоторых обнаруживается склонность к невротическим реакциям. Однако почти у всех детство наполнено инфекционными заболеваниями, вызываемыми условно-патогенной флорой. Частые ангины, непрерывные простуды, хронические пневмонии, ревматизм, пиелоциститы, холециститы и другие заболевания хотя протекают и не в тяжелых формах, но склонны принимать затяжное и рецидивирующее течение. Возможно, фактор "соматической инфантилизации" играет важную роль во многих случаях формирования лабильного типа. Главная черта личности эмоционально-неустойчивого типа — крайняя изменчивость настроения. Можно говорить о намечающемся формировании лабильного типа в случаях, когда настроение меняется слишком часто и чрезмерно круто, а поводы для этих коренных перемен бывают ничтожными. Кем-то нелестно сказанное слово, неприветливый взгляд случайного собеседника, некстати пошедший дождь, оторвавшаяся от костюма пуговица способны погрузить в унылое и мрачное расположение духа при отсутствии каких-либо серьезных неприятностей и неудач. В то же время какая-нибудь приятная беседа, интересная новость, мимолетный комплимент, удачно к случаю одетый костюм, услышанные от кого-либо, хотя и малореальные, но заманчивые перспективы могут поднять настроение, даже отвлечь от действительных неприятностей, пока они снова не напомнят чем-либо о себе. При психиатрическом осмотре во время откровенных и волнующих бесед, когда приходится касаться самых разных сторон жизни, на протяжении получаса можно видеть не раз готовые навернуться слезы и вскоре радостную улыбку. Настроению присущи не только частые и резкие перемены, но и значительная их глубина. От настроения данного момента зависят и самочувствие, и аппетит, и сон, и трудоспособность, и желание побыть одному или только вместе с близким человеком или же устремиться в шумное общество, в компанию, на люди. Соответственно настроению и будущее то расцвечивается радужными красками, то представляется серым и унылым, и прошлое предстает то как цепь приятных воспоминаний, то кажется сплошь состоящим из неудач, ошибок и несправедливостей. Одни и те же люди, одно и то же окружение кажутся то милыми, интересными и привлекательными, то надоевшими, скучными и безобразными, наделенными всяческими недостатками. Маломотивированная смена настроения иногда создает впечатление о поверхностности и легкомыслии. Но это суждение не соответствует истине. Лица эмоционально-неустойчивого типа способны на глубокие чувства, на большую и искреннюю привязанность. Это прежде всего сказывается в их отношении к родным и близким, но лишь к тем, от кого они сами чувствуют любовь, заботу и участие. К ним привязанность сохраняется, несмотря на легкость и частоту мимолетных ссор. Не менее свойственна лабильным подросткам и преданная дружба. В друге они стихийно ищут психотерапевта. Предпочитают дружить с тем, кто в минуты грусти и недовольства способен отвлечь, утешить, рассказать что-нибудь интересное, приободрить, убедить, что "все не так страшно", но в то же время в минуты эмоционального подъема легко откликнутся на радость и веселье, удовлетворят потребность сопереживания. Эмоционально-лабильные подростки весьма чутки ко всякого рода знакам внимания, благодарности, похвалам и поощрениям — все это доставляет им искреннюю радость, но вовсе не побуждает к заносчивости или самомнению. Порицания, осуждения, выговоры, нотации глубоко переживаются и способны вторгнуть в беспросветное уныние. Действительные неприятности, утраты, несчастья лабильные подростки переносят чрезвычайно тяжело, обнаруживая склонность к реактивным депрессиям, тяжелым невротическим срывам. Реакция эмансипации у лабильных подростков выражена весьма умеренно. Им хорошо в семье, если они чувствуют там любовь, тепло и уют. Эмансипационная активность проявляется в виде коротких вспышек, обусловленных капризами настроения и обычно трактуемых взрослыми как простое упрямство. Самооценка отличается искренностью. Эмоционально-лабильные подростки хорошо знают особенности своего характера, знают, что они — "люди настроения" и что от настроения у них все зависит. Отдавая отчет в слабых сторонах своей натуры, они не пытаются что-либо скрыть или затушевать, а как бы предлагают окружающим принимать их такими, какие они есть. В том, как относятся к ним окружающие, они обнаруживают удивительно хорошую интуицию, сразу, при нервом контакте чувствуя, кто к ним расположен, кто безразличен, а в ком таится хоть капля недоброжелательности или неприязни. Ответное отношение возникает незамедлительно и без попыток его утаить.

Истерическое расстройство личности проявляется эгоцентризмом, стремлением казаться в собственных глазах и глазах окружающих лучше и значимее, чем это есть на самом деле. Желание привлечь к себе внимание проявляется в театральности, демонстративности эмоциональных реакций, позерстве. Такие лица стремятся быть постоянно в центре внимания окружающих, поэтому всегда эмоционально оживлены, склонны к подражанию поведения и мимики значимых для них лиц, к фантазированию и псевдологии. В субъективно неблагоприятной или дискомфортной ситуации у них легко возникают аффективные реакции с рыданиями, выразительной жестикуляцией, разыгрыванием сцен, нередко с истерическими припадками, битьем посуды, угрозами самоубийством. Но истинные суицидальные попытки липа данного типа совершают очень редко. Проявления истерической психопатии в одних случаях более сложные и характеризуются более яркими полиморфными фантазиями, измененным представлением о реальной обстановке и своем месте в ней, появлением ярко окрашенных видений, в которых отражена психогенная ситуация. В других случаях истерические расстройства элементарнее и выражаются в истерических параличах, парезах, неожиданно проявляющемся чувстве удушья ("ком в горле"), слепоте, глухоте, расстройствах походки (астазия-абазия), истерических припадках. Все эти нарушения преходящие, возникают в психотравмирующих ситуациях и исчезают на фоне нормализации реальной ситуации. Но истерические формы реагирования со временем имеют тенденцию к закреплению и в дальнейшем выступают в виде клише, определяющего особенности поведения.

По МКБ-10 для диагностики истерического расстройства личности необходимо выявление следующих оснований:

• самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций;

• внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств;

• поверхностность и лабильность эмоциональности;

• постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой лицо находится в центре внимания;

• неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;

• чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.

Ананкастное расстройство личности с детского возраста проявляется незначительно и ограничивается робостью, пугливостью, моторной неловкостью, склонностью к рассуждательству и ранними "интеллектуальными интересами". Иногда уже в детском возрасте обнаруживаются навязчивые явления, особенно фобии — боязнь незнакомых людей и новых предметов, темноты, боязнь оказаться за запертой дверью и т.п. Реже можно наблюдать появление навязчивых действий, невротических тиков и т.п. Критическим периодом, когда ананкастный характер раскрывается максимально полно, являются первые классы школы. В эти годы безмятежное детство сменяется первыми требованиями к чувству ответственности. Подобные требования представляют один из самых чувствительных ударов для психастенического характера. Воспитание в условиях "повышенной ответственности", когда родители возлагают недетские заботы по надзору и уходу за младшими детьми или беспомощными стариками, положение старшего среди детей в трудных материальных и бытовых условиях способствует становлению психастении.

Главными чертами расстройства личности по ананкастному типу в подростковом возрасте являются нерешительность и склонность к рассуждательству, тревожная мнительность, любовь к самоанализу и, наконец, легкость образования обсессий — навязчивых страхов, опасений, действий, ритуалов, мыслей, представлений. Тревожная мнительность ананкастного подростка отличается от сходных черт астено-невротического и сенситивного типов. Если астено-невротическому типу присущ страх за свое здоровье (ипохондрическая направленность мнительности и тревоги), а для сенситивного типа свойственно беспокойство по поводу отношения, возможных насмешек, пересудов, неблагоприятного мнения о себе окружающих (релативная направленность мнительности и тревоги), то опасения лица с ананкастной структурой личности целиком адресуются к возможному, даже маловероятному в будущем (футуристическая направленность). Как бы чего не случилось ужасного и непоправимого, как бы не произошло какого-либо непредвиденного несчастья с ними самими, а еще страшнее — с теми близкими, к которым они обнаруживают патологическую привязанность. Опасности реальные и невзгоды, уже случившиеся, пугают куда меньше. У подростков особенно характерной бывает тревога за мать — как бы она не заболела и не умерла, хотя ее здоровье никому не внушает никаких опасений, как бы не попала в катастрофу, не погибла бы под транспортом. Если мать опаздывает с работы, где-то без предупреждения задержалась, психастенический подросток не находит себе места. Защитой от постоянной тревоги за будущее становятся специально выдуманные приметы и ритуалы. Другой защитой являются специально выработанные педантизм и формализм. Нерешительность и рассуждательство у ананкастного подростка идут рука об руку. Такие подростки бывают сильны на словах, но не в действиях. Всякий самостоятельный выбор, как бы малозначим он ни был, например какой фильм пойти посмотреть в воскресенье, может стать предметом долгих и мучительных колебаний. Однако уже принятое решение должно быть немедленно исполнено. Ждать лица с ананкастной структурой личности не умеют, проявляя удивительное нетерпение. У них нередко приходится видеть реакцию гиперкомпенсации в отношении своей нерешительности и склонности к сомнениям. Эта реакция проявляется самоуверенными и безапелляционными суждениями, утрированной решительностью и скоропалительностью действий в моменты, когда требуются неторопливая осмотрительность и осторожность. Постигающие вследствие этого неудачи еще более усиливают нерешительность и сомнения.

По МКБ-10 ананкастное расстройство личности диагностируется при выявлении следующих признаков:

• чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

• озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;

• перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению поставленных целей и задач;

• чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

• повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;

• ригидность и упрямство;

• необоснованно настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности, как и они сами, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим лицам;

• появление неустойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности с детства проявляется пугливостью и боязливостью. Такие дети часто боятся темноты, сторонятся животных, страшатся остаться одни. Они чуждаются слишком бойких и шумных сверстников, не любят чрезмерно подвижных и озорных игр, рискованных шалостей, избегают больших детских компаний, чувствуют робость и застенчивость среди посторонних, в новой обстановке и вообще не склонны к легкому общению с незнакомыми людьми. Все это иногда производит впечатление замкнутости, отгороженности от окружающего и заставляет подозревать свойственные шизоидам аутистические наклонности. Однако с теми, к кому эти дети привыкли, они достаточно общительны. Сверстникам они нередко предпочитают игры с малышами, чувствуя себя среди них увереннее и спокойнее. Не проявляется также свойственный шизоидам ранний интерес к абстрактным знаниям, "детская энциклопедичность". Многие чтению охотно предпочитают тихие игры, рисование, лепку. К родным они иногда обнаруживают чрезвычайную привязанность, даже при холодном отношении или суровом обращении с их стороны. Отличаются послушанием, часто слывут "домашним ребенком". Школа пугает их скопищем сверстников, шумом, возней, суетой и драками па переменах, по, привыкнув к одному классу и даже страдая от некоторых соучеников, они неохотно переходят в другой коллектив. Учатся обычно старательно. Пугаются всякого рода контрольных, проверок, экзаменов. Нередко стесняются отвечать перед классом, боясь сбиться, вызвать смех или, наоборот, отвечают гораздо меньше того, что знают, чтобы не прослыть выскочкой или чрезмерно прилежным учеником среди одноклассников. Начало пубертатного периода обычно проходит без особых осложнений. Трудности адаптации чаще возникают в 16—19 лет. Именно в этом возрасте выступают оба главных качества сенситивного типа, отмеченные П. Б. Ганнушкиным, — "чрезвычайная впечатлительность" и "резко выраженное чувство собственной недостаточности".

Реакция эмансипации у тревожных подростков бывает выражена довольно слабо. К родным сохраняется детская привязанность. К опеке старших относятся не только терпимо, но даже охотно ей подчиняются. Упреки, нотации и наказания со стороны близких, скорее, вызывают слезы, угрызения и даже отчаяние, чем обычно свойственный подросткам протест. Рано формируется чувство долга, ответственности, высоких моральных и этических требований и к окружающим, и к самому себе. Сверстники ужасают грубостью, жестокостью, циничностью. В себе же видится множество недостатков, особенно в области качеств морально-этических и волевых. Источником угрызений у подростков мужского пола зачастую служит столь частый в этом возрасте онанизм. Возникают самообвинения в "гнусности" и "распутстве", жестокие укоры в неспособности удержаться от пагубной привычки. Онанизму приписываются также собственное слабоволие во всех областях, робость и застенчивость, неудачи в учебе вследствие якобы слабеющей памяти или свойственная иногда периоду роста худоба, диспропорциональность телосложения и т.п. Чувство собственной неполноценности у тревожных подростков делает особенно выраженной реакцию гиперкомпенсации. Они ищут самоутверждения не в стороне от слабых мест своей натуры, не в областях, где могут раскрыться их способности, а именно там, где особенно чувствуют свою неполноценность. Девочки стремятся показать свою веселость. Робкие и стеснительные мальчики натягивают па себя личину развязности и даже нарочитой заносчивости, пытаются показать свою энергию и волю. Но как только ситуация неожиданно для них требует смелой решительности, они тотчас же пасуют. Если удается установить с ними доверительный контакт и они чувствуют от собеседника симпатию и поддержку, то за спавшей маской "все нипочем" оказываются жизнь, полная укоров и самобичевания, тонкая чувствительность и непомерно высокие требования к самому себе. Нежданное участие и сочувствие могут сменить заносчивость и браваду на бурно хлынувшие слезы. В силу той же реакции гиперкомпенсации подростки с таким типом личностной конституции оказываются на общественных постах (старосты и т.п.). Их выдвигают воспитатели, привлеченные послушанием и старательностью. Однако их хватает лишь па то, чтобы с большой личной ответственностью выполнять формальную сторону порученной им функции, но неформальное лидерство в таких коллективах достается другим. Намерение избавиться от робости и слабоволия толкает мальчиков на занятия силовыми видами спорта: борьбой, гантельной гимнастикой и т.п.

Согласно МКБ-10 диагностика данного типа расстройства личности возможна при выявлении следующих проявлений:

• постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;

• представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

• повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприятием в социальных ситуациях;

• нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

• ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

• уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Гипертимный тип расстройства личности детально описан К. Шнайдером (1923) и П. Б. Ганнушкиным (1933) у взрослых и Г. Е. Сухаревой (1959) у детей и подростков. П. Б. Ганнушкин дал этому типу название "конституционально-возбужденный" и включил в группу циклоидов. Сведения от родных свидетельствуют, что с детства гипертимные подростки отличаются большой подвижностью, общительностью, болтливостью, чрезмерной самостоятельностью, склонностью к озорству, недостатком чувства дистанции в отношении к взрослым. С первых лет жизни они везде вносят много шума, любят компании сверстников и стремятся командовать ими. Воспитатели детских учрежден ий жалуются па их неугомонность. Первые трудности могут выявиться при поступлении в школу. При хороших способностях, живом уме, умении все схватывать на лету обнаруживается неусидчивость, отвлекаемость, недисциплинированность. Учатся поэтому они очень неровно -то блеснут пятерками, то нахватают двоек. Главная черта гипертимных подростков — почти всегда очень хорошее, даже приподнятое настроение. Лишь изредка и ненадолго эта солнечность омрачается вспышками раздражения, гнева, агрессии.

Хорошее настроение гипертимных подростков гармонично сочетается с хорошим самочувствием, высоким жизненным тонусом, нередко цветущим внешним видом. У них всегда хороший аппетит и здоровый сон. Реакция эмансипации бывает особенно отчетливой, в силу этого с родителями, педагогами, воспитателями легко возникают конфликты, к ним ведут мелочный контроль, повседневная опека, наставления и нравоучения, "проработка" в семье и па публичных собраниях. Все это обычно вызывает только усиление "борьбы за самостоятельность", непослушание, нарочитое нарушение правил и порядков. Стараясь вырваться из-под опеки семьи, гипертимные подростки охотно уезжают в лагеря, уходят в туристические походы и т.п., но и там вскоре приходят в столкновение с установленным режимом и дисциплиной. Как правило, обнаруживается склонность к самовольным отлучкам, иногда продолжительным. Истинные побеги из дома у гипертимов встречаются нечасто. Реакция группирования проходит не только под знаком постоянного тяготения к компаниям сверстников, но и стремления к лидерству в этих компаниях. Неудержимый интерес ко всему вокруг делает гипертимных подростков неразборчивыми в выборе знакомств. Контакт со случайными встречными не представляет для них проблемы. Устремляясь туда, где "кипит жизнь", они норой могут оказаться в неблагоприятной среде, попасть в асоциальную группу. Всюду они быстро осваиваются, перенимают манеры, обычаи, поведение, одежду, модные хобби. Алкоголизация представляет для гипертимов серьезную опасность с подросткового возраста. Выпивают они в компаниях с приятелями, предпочитают неглубокие эйфоризирующие стадии опьянения, но легко становятся на путь частых и регулярных выпивок. Реакция увлечения отличается у гипертимных подростков богатством и разнообразием проявлений, но главное — крайним непостоянством хобби. Коллекции сменяются азартными играми, одно спортивное увлечение другим, один кружок меняется на другой, мальчики нередко отдают мимолетную дань техническим увлечениям, девочки — художественной самодеятельности. Аккуратность отнюдь не составляет их отличительной черты ни в занятиях, ни в выполнении обещаний, ни, что особенно бросается в глаза, в денежных делах. Рассчитывать они не умеют и не хотят, охотно берут в долг, отодвигая в сторону неприятную мысль о последующей расплате. Всегда хорошее настроение и высокий жизненный тонус создают благоприятные условия для переоценки своих способностей и возможностей. Избыточная уверенность в своих силах побуждает "показать себя", предстать перед окружающими в выгодном свете, прихвастнуть. Но им присуща искренность задора, действительная уверенность в собственных силах, а не натужное стремление "показать себя больше, чем есть на самом деле", как у настоящих истероидов. Лживость не является их характерной чертой, она может быть обусловлена необходимостью извернуться в трудной ситуации. Самооценка гипертимных подростков отличается достаточной искренностью.

Гипертимно-неустойчивый вариант психопатизации является наиболее частым. Здесь жажда развлечений, веселья, рискованных похождений все более выступает на первый план и толкает на пренебрежение занятиями и работой, на алкоголизацию и употребление наркотиков, на сексуальные эксцессы и делинквентность, что в конечном счете может привести к асоциальному образу жизни. Решающую роль в том, что из гипертимной акцентуации произрастает гипертимно-неустойчивая психопатия, обычно играет семья. Как чрезмерная опека — гиперпротекция, мелочный контроль и жестокий диктат, да еще сочетающийся с неблагополучием внутрисемейных отношений, так и гипоопека, безнадзорность могут служить стимулами к развитию гипертимно-неустойчивой психопатии.

Гипертимно-астероидный вариант встречается значительно реже. На фоне гипертимности постепенно вырисовываются истероидные черты. При столкновении с жизненными трудностями, при неудачах, в отчаянных ситуациях и при угрозе серьезных наказаний возникает и желание разжалобить других (вплоть до демонстративных суицидных действий), и произвести впечатление своей незаурядностью, и прихвастнуть, "пустить пыль в глаза". Возможно, в развитии этого типа также важнейшую роль играет среда. Воспитание по типу "кумира семьи" (Гиндикин, 1961), потакание прихотям в детстве, избыток похвал по поводу мнимых и действительных способностей и талантов, привычка всегда быть на виду, созданная родителями, а иногда и неправильными действиями воспитателей, обусловливают в подростковом периоде трудности, которые могут оказаться непреодолимыми.

Гипертимно-аффективный вариант психопатизации отличается усилением черт аффективной взрывчатости, что создаст сходство с эксплозивными психопатиями. Вспышки раздражения и гнева, нередко свойственные гипертимам, когда они встречают противодействие или терпят неудачи, здесь становятся особенно бурными и возникают по малейшему поводу. На высоте аффекта нередко утрачивается контроль над собой: брань и угрозы вырываются без всякого учета обстановки, в агрессии собственные силы не соизмеряются с силами объекта нападения, а сопротивление может достигать "буйного безумства". Все это обычно позволяет говорить о формировании психопатии возбудимого типа. Это понятие, нам представляется, подразумевает весьма сборную группу. Сходство гипертимной аффективность с эксплозивностью эпилептоидов остается чисто внешним: здесь присуща большая отходчивость, склонность легко прощать обиды и даже дружить с тем, с кем только что был в ссоре. Отсутствуют и другие эпилентоидные черты. Возможно, в формировании этого варианта психопатизации существенную роль могут играть не столь редкие у мальчиков гипертимного типа черепно-мозговые травмы.

Расстройства типа зависимой личности проявляются с детства беспокойным сном и плохим аппетитом, капризностью, пугливостью, плаксивостью, иногда ночными страхами, ночным энурезом, заиканием и т.п. Главными чертами зависимой личности являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ппохондричности. Утомляемость особенно проявляется в умственных занятиях. Умеренные физические нагрузки переносятся лучше, однако физические напряжения, например обстановка спортивных соревнований, оказываются невыносимыми. Раздражительность зависимых лиц существенно отличается от гневности эпилептоидов и вспыльчивости гипертимов и более всего сходна с аффективными вспышками у подростков эмоционально-лабильного типа. Раздражение, нередко по ничтожному поводу, легко изливается на окружающих, порой случайно попавших под горячую руку, и столь же легко сменяется раскаянием и даже слезами. В отличие от эпилептоидов аффект не отличается ни постепенным накипанием, ни силой, ни продолжительностью. В отличие от вспыльчивости гипертимов поводом для вспышек вовсе не обязательно служит встречаемое противодействие, бурного неистовства аффект также не достигает. Склонность к ппохондризации является особенно типичной чертой. Такие подростки внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, крайне подвержены ятрогении, охотно лечатся, укладываются в постель, подвергаются осмотрам. Наиболее частым источником ипохондрических переживаний, особенно у мальчиков, становится сердце. Делинквентность, побеги из дома, алкоголизация и другие нарушения поведения подросткам зависимого тина не свойственны. Но это не означает, что специфически подростковые поведенческие реакции у них отсутствуют. Стремление к эмансипации или тяга к группированию со сверстниками, не получая прямого выражения в силу астеничности, утомляемости и т.п., могут исподволь подогревать маломотивированные вспышки раздражения в отношении родителей, воспитателей, старших вообще, побуждать к обвинению родителей в том, что их здоровью уделяется мало внимания, или же порождать глухую неприязнь к сверстникам, у которых специфически подростковые поведенческие реакции выражаются прямо и открыто. Сексуальная активность обычно ограничивается короткими и быстро истощающимися вспышками. К сверстникам тянутся, скучают без их компании, но быстро от них устают и ищут отдыха, одиночества или общества с близким другом. Самооценка подростков зависимого типа обычно отражает их ипохондрические установки. Они отмечают зависимость плохого настроения от дурного самочувствия, плохой сон ночью и сонливость днем, разбитость по утрам. В мыслях о будущем центральное место занимают заботы о собственном здоровье. Они сознают также, что утомляемость и раздражительность глушат их интерес к новому, делают непереносимыми критику и возражения, стесняющие их правила. Однако далеко не все особенности отношений подмечаются достаточно хорошо.

Согласно МКБ-10 для диагностики зависимого типа личности необходимо выявление следующих признаков:

• стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни;

• подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых они зависят, и неадекватная податливость их желаниям;

• нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых это лицо находится в зависимости;

• чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;

• страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;

• ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.