Судебно-психиатрическая оценка степени тяжести вреда здоровью

Определение степени тяжести вреда здоровью, повлекшего психические расстройства, приобретает юридическое значение в свете квалификации характера и тяжести совершенного преступления.

Система экспертной оценки тяжести "вреда здоровью, повлекшего психические расстройства" нацелена на выявление широкого круга психических расстройств экзогенной природы, имеющих прямую причинно-следственную связь с оказанным воздействием на потерпевшего. К таковым относятся последствия полученных в криминальной ситуации черепно-мозговых травм с различной клиникой и динамикой травматической болезни головного мозга и психогенные психические расстройства в виде: а) острой реакции на стресс с дезорганизацией психической деятельности и нарушением прогностических функций, когда потерпевшие, в силу возникших суицидоопасных состояний, могут совершать аутоагрессивные действия с тяжелыми последствиями для своего здоровья; б) различного рода психогенно обусловленных психических нарушений в рамках посттравматических стрессовых синдромов и расстройств адаптации.

Несмотря на особенности и разнообразие клинического оформления последствий черепно-мозговой травмы, известен общий стереотип динамики возникающих расстройств. Он заключается в остром возникновении нервно-психических нарушений в связи с органическим повреждением головного мозга и травматическим шоком с наибольшей их интенсивностью в начальном периоде и последующим регредиентным течением. По мере редуцирования общемозговых явлений и расстройств сознания в остром периоде и на этапе реконвалесценции ведущее значение приобретает астенический синдром, который носит "сквозной" характер. Между тем тяжесть черепномозговой травмы, влияние нецеребральных факторов (травматический шок, внутреннее кровотечение и др.) могут определять как затянувшееся тяжелое состояние, так и вариативность формирующегося психоорганического синдрома, который представляет собой спектр различных по выраженности симптомокомплексов психической патологии вплоть до деменции.

Первым диагностическим критерием возникающей непосредственно после пережитого психотравмирующего события острой реакции на стресс является доказанность воздействия исключительного психологического или физического стрессора, причем симптомы возникают немедленно вслед за действием стрессора (в течение часа). В связи с этим одним из серьезных недочетов экспертного анализа может быть отсутствие в экспертном заключении развернутого описания (например, в показаниях о произошедшем потерпевшего или обвиняемого) самого по себе юридически значимого события, что не позволяет получить представления об условиях и характере оказанного на потерпевшего воздействия как такового.

Диагностическая категория "острая реакция на стресс" подразумевает диагностику довольно широкого круга психопатологических нарушений, различающихся по набору симптомов и степени выраженности. Острая реакция на стресс теснейшим образом связана с тревожными расстройствами, являясь, по сути, остро протекающим вариантом генерализованного тревожного расстройства. Наиболее полное клиническое описание острой реакции на стресс содержится в "Исследовательских диагностических критериях" МКБ-10^[1], где выделяются две группы симптомов с подразделением реакции на острый стресс по трем степеням тяжести – легкой, умеренной и тяжелой.

Для констатации легкой острой реакции на стресс (F43.00 по МКБ-10) достаточно наличия только критериев диагностики для генерализованного тревожного расстройства (F41.1).

Эта первая группа симптомов описывает собственно феноменологическую клиническую картину, в которой должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из предлагаемого списка, причем один из них – из разряда симптомов вегетативного раздражения (усиленное или учащенное сердцебиение, потливость, тремор или дрожь, сухость во рту). Из симптомов, относящихся к психическому состоянию, упоминаются чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; чувство, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное "Я" отдалилось или "по-настоящему находится не здесь" (деперсонализация); страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; страх умереть. Среди иных клинических проявлений – мышечное напряжение или боли; беспокойство и неспособность к релаксации; чувство нервозности, "на взводе" или психического напряжения; ощущение комка в горле или затруднения при глотании; усиленное реагирование на небольшие неожиданности или на испуг; затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства; постоянная раздражительность; затруднение при засыпании из-за беспокойства и т.д.

Для диагностики умеренной (F43.01) или тяжелой (F43.02) острой реакции на стресс должны выявляться дополнительные критерии, прежде всего относящиеся к диссоциативным расстройствам, вплоть до диссоциативного ступора (F44.2): уход от социальных взаимодействий; сужение внимания; проявления дезориентации; гнев или словесная агрессия; отчаяние или безнадежность; неадекватная или бесцельная гиперактивность; неконтролируемое и чрезмерное переживание горя (рассматриваемое в соответствии с местными культуральными стандартами). Сюда можно добавить и диссоциативную амнезию, упоминаемую в основных критериях МКБ-10 с прямой отсылкой к соответствующему шифру (F44.0).

Таким образом, клиническая картина острой реакции на стресс не исчерпывается эмоциональными нарушениями, а захватывает и когнитивные процессы. Как известно, для всех эмоций, включая тревожность, характерны три уровня проявлений. В восходящем порядке это – нейроэндокринный, двигательно-висцеральный и, наконец, уровень осознанного понимания. Поэтому кроме двигательных и висцеральных проявлений тревожности следует учитывать ее влияние на мышление и восприятие. Тревожность вызывает спутанность и расстройство восприятия не только во времени и пространстве, но также людей и значения событий. В целом речь идет о высокой вероятности возникновения диссоциативных расстройств, в основе которых лежит механизм дезинтеграции личности, проявляющийся снижением уровня сознания (сужением сознания). Таким образом, являясь, с одной стороны, вариантом тревожных расстройств, острая реакция на стресс, с другой стороны, обнаруживает теснейшие связи с диссоциативными расстройствами, которые становятся последствиями аффективных аномальных реакций и включаются в целостную картину психопатологического состояния.

Еще один из критериев устанавливает определенные временны́е рамки возникновения и течения острой реакции на стресс: "если стрессор преходящий или может быть облегчен, симптомы должны начинать уменьшаться не более чем через восемь часов; если стрессор продолжает действовать, симптомы должны начать уменьшаться не более чем через 48 часов".

Отставленной и (или) затяжной реакцией на стрессовое событие может быть посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возникающее вслед за психотравмирующим переживанием после латентного периода длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев (но редко более шести месяцев). Еще одна из важных диагностических категорий – "хроническое изменение личности после переживания катастрофы" (F62.0), описывающее стойкие личностные нарушения в результате психотравмирующего воздействия. Диагностика данного расстройства осуществляется в том случае, если значительное нарушение личностного функционирования в повседневной жизни или личностный дистресс либо неблагоприятное воздействие на социальную среду отмечаются минимум два года. Личностному изменению, отвечающему приведенным критериям, часто предшествует ПТСР. Симптомы этих двух состояний могут частично совпадать, поскольку личностное изменение может быть хроническим исходом ПТСР.

Приведенный круг психических расстройств не исчерпывает весь возможный спектр психической патологии, который может формироваться в ответ на психотравмирующее воздействие. Например, при переживании менее выраженного травматичного события могут формироваться разные варианты "расстройства адаптации" (F43.2), симптомы которых наблюдаются на протяжении не более шести месяцев после прекращения стресса или его последствий.

Согласно действующим законодательным и инструктивно-нормативным актам степень тяжести вреда здоровью должна определяться у потерпевших с установлением причинно-следственной связи между психической травмой и развившимся психическим расстройством. Психическая травма включается в понятие "вред здоровью", дефиниция которого в Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека^[2] содержит нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды (п. 5).

Таким образом, задача экспертного исследования жертв правонарушений – это, во-первых, диагностика психического расстройства, а во-вторых, установление его генеза и обоснование наличия причинно-следственной связи между ним и психотравмой.

Вопрос, соответствующий данной задаче экспертного судебнопсихиатрического исследования, может звучать следующим образом: имеются ли у потерпевшего какие-либо психические расстройства, возникновение которых находится в причинно-следственной связи с вредом, причиненным в результате осуществленных в отношении него противоправных действий (т.е. относящиеся к категории вреда здоровью)?