Средства для лечения нарушений с повышением автоматизма
Для лечения нарушений ритма, связанных с повышением возбудимости и автоматизма, используют антиаритмические средства.
В соответствии с влиянием препаратов на электрические процессы в миокарде выделяют четыре класса противоаритмических средств:
• класс I (А, В, С): мембраностабилизирующие средства (блокаторы мембранных каналов кардиомиоцитов, БМКК) – хинидин, прокаинамид, лидокаин, пропафенон и др.;
• класс II: β-адреноблокаторы;
• класс III: средства, замедляющие реполяризацию: амиодарон, соталол (имеет также свойства препаратов класса II);
• класс IV: блокаторы кальциевых каналов (исключая производные дигидропиридииа).
По влиянию на кинетику взаимодействия с натриевыми каналами и на процесс реполяризации антиаритмические препараты (ААП) класса I подразделяются на три подкласса (рис. 4.24).
Рис. 4.24. Механизм действия антиаритмических препаратов класса I [1]
Подгруппа хинидина (хинидиноподобные средства). ААИ класса IA блокируют натриевые каналы, увеличивают Г1Г1Д и эффективного рефрактерного периода (ЭРП) клеток проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков.
Хинидин находит ограниченное применение в связи с большим количеством побочных эффектов. Помимо собственно антиаритмического действия (угнетение эктопических очагов возбуждения, замедление проводимости) угнетает тонус и сократительную способность миокарда и уже в лечебных дозах может ухудшать течение сердечной недостаточности.
Прокаинамид (Новокаинамида р-р д/ин. 10%, 6 мл, табл., 0,25 г). Антиаритмический препарат класса IA. Слабее в 6 раз по антиаритмическому эффекту, чем хинидин, но менее выражено кардиодепрессивное действие. Прокаинамид вводят внутривенно для устранения наджелудочковых и желудочковых аритмий.
Препарат назначают внутрь при желудочковых нарушениях ритма: вплоть до 50 мг/кг в сутки в несколько приемов (желательно под контролем концентрации препарата в кропи); при наджелудочковых нарушениях ритма возможно применение больших доз (вплоть до 4 г в сутки). Внутривенно под контролем ЭКГ и АД: 100 мг (не быстрее 50 мг/мин), при необходимости повторно с пятиминутными интервалами до купирования аритмии. Максимальная доза 1 г. Внутривенная инфузия под контролем ЭКГ и АД: 15–18 мг/кг за 20–30 мин, затем 2–6 мг/мин, при необходимости через 3–4 ч после прекращения инфузии начать прием препарата внутрь. Показания: желудочковые аритмии, в том числе после ОИМ; предсердная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий. Побочные эффекты: диспепсия, адинамия, сонливость. Возможны лихорадка, боли в мышцах, артралгия, аллергические реакции. Редко возникают коллапс, тошнота, понос, сыпь, иногда возможны снижение сократимости миокарда, сердечная недостаточность, агранулоцитоз при длительном лечении, психоз, АО. При внутривенном введении может вызывать мерцание желудочков. При длительном приеме внутрь возможно развитие волчаночноподобного синдрома. Имеет малую терапевтическую широту, поэтому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при одновременном использовании других антиаритмических препаратов). Признаки передозировки – брадикардия, АВ-блокады, асистолия, удлинение интервала Q – Т, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, снижение сократимости миокарда, стойкая артериальная гипотензия, отек легких, судороги, кома, остановка дыхания. Для лечения желудочковой тахикардии, вызванной прокаинамидом, нельзя использовать антиаритмические препараты класса IA или 1C. Натрия гидрокарбонат способен устранить расширение комплекса QRS или артериальную гипотензию на фоне введения прокаинамида.
Противопоказания: АВ-блокады (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, СКВ, желудочковая тахикардия типа "пируэт", грудное вскармливание. Противопоказан также при паркинсонизме.
Предостережения: пожилой возраст, нарушения функций печени и (или) почек, БА, миастения, беременность. Взаимодействие: концентрацию в плазме крови увеличивают циметидин, ранитидин, β-адреноблокаторы, амиодарон, триметоприм, хинидин, офлоксацин; нельзя сочетать со снарфлоксацином; усиливает действие миорелаксантов, хинидина, лидокаина; в сочетании с лидокаином усиливается кардиодепрессивный эффект.
Подгруппа лидокаина. ААП класса IB характеризуются "быстрой" кинетикой взаимодействия с натриевыми каналами и укорачивают ППД и ЭРП в основном в миокарде желудочков (Лидокаин, Дифенин)
Лидокаин (Лидокаина гидрохлорида р-р д/ин. (амп.) 1% – 5 и 10 мл; 2% – 2, 5 и 10 мл; 10% – 2 мл). Лидокаина гидрохлорид – местный анестетик с выраженным прогивоаритмическим действием, в основе которого лежит способность увеличивать проницаемость мембран для ионов калия. Кроме того, он улучшает проводимость в волокнах Пуркиньс и облегчает передачу возбуждения с них на сократительные клетки. При этом устраняются условия для "повторного входа" импульса в проводящую систему, что особенно часто наблюдается при инфаркте миокарда. Препарат выбора в неотложных ситуациях, при внутривенном медленном введении он относительно безопасен. Является ведущим в подклассе IB. Один из наиболее эффективных препаратов для устранения желудочковых аритмий, вызванных ишемией. Лидокаин эффективно подавляет желудочковую тахикардию и снижает риск развития фибрилляции желудочков при остром ИМ, но не снижает смертности при профилактическом применении. Показания: желудочковые аритмии, особенно при ОИМ. Препарат малотоксичен, при использовании в высоких дозах наблюдаются головокружение, сонливость, вялость. Другое нарушение со стороны ЦНС – спутанность сознания. В случае отравления развиваются парестезии, психомоторное возбуждение, судороги. Возможны тошнота, рвота, бледность, холодный пот, редко – угнетение дыхательного центра, брадикардия (до асистолии), снижение АД (до коллапса). Иногда отмечаются блокады, асистолия, мерцание желудочков. Признаками передозировки являются также седация, нарушение зрения, головокружение, тремор, спутанность сознания, кома. Описаны аллергические реакции па лидокаин. Для борьбы с интоксикацией применяют искусственное дыхание, барбитураты, объемозамещающие растворы. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к нему, миастении, гипотензии, АВ-блокадах любой степени, выраженных нарушениях сократительной функции миокарда, порфирии. При заболеваниях печени и почек требуется осторожность. Необходимо применять более низкие дозы при ХСН, после операций на сердце, у пожилых больных. Препарат вводят внутривенно болюсно 1 – 1,5 мг/кг (0,5–0,75 мг/кг или меньше у ослабленных больных или при выраженной недостаточности кровообращения). Инфузии проводят со скоростью 4 мг/мин в течение 30 мин, затем 2 мг/мин в течение 2 ч, затем 1 мг/мин, при введении более 24 ч уменьшают скорость инфузии. Обязательны ЭКГ-мониторирование и консультация специалиста. После внутривенной инъекции лидокаин действует всего 15–20 мин, поэтому, если немедленно начать внутривенную инфузию не удается, при необходимости следует повторить внутривенное введение 0,5–0,75 мг/кг 1–2 раза с интервалами не менее 10 мин до общей дозы 3 мг/кг с последующим началом внутривенной инфузии, если необходимо. Для предотвращения судорог, угнетения ЦНС и ССС у пациентов с сердечной и печеночной недостаточностью дозу препарата необходимо уменьшить. Концентрация в крови увеличивается при сочетании с β-адреноблокаторами или циметидином; одновременное назначение прокаина дает дополнительный кардиодепрессивный эффект.
Фенитоин (Дифенин) по химической структуре сходен с барбитуратами, а по механизму действия близок к лидокаину. Обладает выраженной способностью подавлять эктопическое возбуждение в предсердиях и желудочках, особенно при отравлениях сердечными гликозидами, так как сохраняет активность при гипокалисмии. При этом он укорачивает потенциал действия и увеличивает скорость проведения импульсов от предсердий к желудочкам, нс влияя па сократимость. В высоких дозах может снижать АД. Применяется в основном при передозировке наперстянки и в тех случаях, когда неэффективны другие препараты. При кратковременном применении побочные эффекты наблюдаются редко и в легкой форме. При внутривенном введении описаны снижение давления, угнетение дыхания, тошнота, судороги. Длительное применение может сопровождаться крапивницей, депрессией, нервозностью, артралгией, атаксией, анорексией. Отмечают также лекарственный гепатит, гиперплазию десен, эозинофилию, анемию (необходим контроль крови!), нарушение обмена кальция и фосфора, снижение уровня витамина D и связанные с этим остеопатии. Препарат тератогенен, вызывает аллергические реакции, узелковый пери- артериит, поражение почек (не реже 1 раза в 15–20 дней необходимо исследовать кровь и мочу). Фенитоин противопоказан при беременности, сердечной недостаточности, болезнях крови, печени, почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Подгруппа пропафенона. ΑΑП класса 1C характеризуются "медленной" кинетикой взаимодействия с натриевыми каналами и практически не влияют на ППД и ЭРГ1 (пропафенон, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин)).
Пропафенон (Ритмонорм р-р д/ин. (ами.), 70 мг, 20 мл) – антиаритмический препарат класса 1C, обладающий слабой β-адреноблокирующей активностью и ваголитическими свойствами. Применяют для профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца, а также при некоторых наджелудочковых аритмиях. Оказывает многогранное действие, в том числе и β-адреноблокирующее (необходима осторожность при использовании у больных с обструктивными заболеваниями легких, противопоказан при их тяжелом течении). Особенностями препаратов подкласса 1C являются замедление проводимости во всех отделах проводящей системы при отсутствии влияния на потенциал действия миокардиоцитов. Препараты могут в небольшой степени ингибировать "медленные" кальциевые каналы. В средних лечебных дозах не угнетают сократимость, вызывают расширение периферических сосудов, в связи с чем возможно рефлекторное увеличение ЧСС. При приеме высоких доз возможны анорексия, диспепсия, запоры, головные боли, ортостатическая гипотензия. К редким осложнениям относятся сыпи, нарушения функций печени, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, олигоспермия. Применяют внутривенно капельно (только в стационаре под контролем ЭКГ и АД): 0,5–1 мг/мин в течение 1–3 ч в общей дозе от 0,5 до 1–2 мг/кг; при необходимости через 1,5–2 ч можно повторить инфузию. Показания: желудочковые аритмии; пароксизмальные наджелудочковые тахиаримии, включая мерцание и трепетание предсердий; пароксизмальные тахикардии, когда другая терапия неэффективна или противопоказана. Противопоказания: неконтролируемая ХСН, кардиогенный шок (исключая аритмический шок); тяжелая брадикардия, электролитные нарушения, тяжелая ХОБЛ, выраженная артериальная гипотензия; миастения; блокада ножек пучка Гиса, нарушение внутрипредсердного проведения, СССУ, АВ-блокада 2–3-й степени (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца). Побочные эффекты: антимускариновые эффекты, включающие запор, затуманенность зрения и сухость во рту; головокружение, тошнота, рвота, усталость, горечь во рту, понос, головная боль, аллергические кожные реакции; ортостатическая гипотензия (особенно у пожилых); брадикардия, СА-, АВ- или внутрижелудочковая блокада; аритмогенный эффект. Редко развиваются реакции гиперчувствительности, холестаз, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, волчаночноподобный синдром, судороги, миоклонии, бронхообструктивный синдром.
С осторожностью используют при сердечной недостаточности; нарушениях функций печени и (или) почек; пожилом возрасте; больным с искусственным водителем ритма (возможно увеличение порога стимуляции); при беременности или кормлении грудью.
Имеет малую терапевтическую широту, поэтому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при одновременном использовании других антиаритмических препаратов): удлинение интервалов Р – Т, расширение комплекса QRS, увеличение амплитуды зубцов Т, брадикардия, СА- и АВ-блокады, асистолия, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, снижение сократимости миокарда, стойкая артериальная гипотензия; головокружение, затуманенность зрения, головная боль, желудочно-кишечные расстройства. Лечение симптоматическое.
Снижает концентрацию рифампицина в крови, увеличивает токсичность циметидина, хинидина, β-адреноблокаторов (особенно метаболизирующихся в печени), местных анестетиков, циклоспорина и дигоксина (дозу последнего рекомендуется уменьшить на 25%).
Лаппаконитина гидробромид (Аллапинина® табл., 25 мг) – антиаритмический препарат класса 1C. Лаппаконитин – алкалоид аконита белоустого. Замедляет скорость проведения импульсов по предсердиям и волокнам Пуркинье, но не влияет на АВ-узел и сократимость миокарда. Оказывает местноанестезирующее и мягкое седативное действие. Применяют при мерцании и трепетании предсердий, различных формах наджелудочковой тахикардии и желудочковых нарушений ритма сердца. Сопутствующая β-адрсностимулирующая активность делает удобным применение этого препарата при сочетании нарушений ритма сердца с синусовой брадикардией. Вместе с тем у перенесших ОИМ, при нарушенной сократительной способности миокарда, высока вероятность аритмогенного эффекта. Препарат назначают внутрь 25 мг за 30 мин до еды через каждые 8 ч (при отсутствии эффекта – через каждые 6 ч). Возможно увеличение дозы до 50 мг каждые 6–8 ч; максимальная разовая доза 150 мг, максимальная суточная доза 300 мг. Показания: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПВ), пароксизмальная желудочковая тахикардия. Противопоказания: АВ-блокады, СССУ (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), нарушения внутрижелудочковой проводимости, сердечная недостаточность 2–3-й степени, тяжелая печеночная и (или) почечная недостаточность. Может вызывать головокружение, диплопию, проходящие при уменьшении дозы. Другие побочные эффекты: головная боль, гиперемия кожных покровов, аллергические реакции; возможны нарушения внутрижелудочковой проводимости, появление синусовой тахикардии. У перенесших ИМ, при сердечной недостаточности высока вероятность аритмогенного действия. У больных с электрокардиостимулятором может повыситься порог стимуляции. Назначать препарат в период беременности можно только по жизненным показаниям.
Производное фенотиазина – этацизин (Этацизина р-р д/ин. 2,5% (амп.) 2 мл, табл., покр. обол., 0,05 г) используют для лечения наджелудочковых тахикардий (при синдроме ВПВ) и желудочковых нарушений ритма сердца. Может вызвать существенные нарушения внутрисердечной проводимости на всех уровнях. Применение у перенесших ОИМ и при нарушенной сократительной способности миокарда сопряжено с высоким риском проаритмического эффекта. Этацизин (МНН – диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин) – антиаритмический препарат класса 1C, обладающий способностью блокировать кальциевые каналы. Этацизин угнетает синоатриальное проведение, обладает коронарорасширяющим, местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Вызывает шаткость походки, нарушения аккомодации. Противопоказан препарат при нарушениях проводимости, сердечной недостаточности, гипотонии. Назначают внутрь: начальная доза 50 мг 2 раза в сутки, затем дозу увеличивают до 150– 300 мг в сутки за три приема. Внутривенно медленно (только в стационаре под мониторным контролем ЭКГ и АД): 0,3-0,6 мг/кг в 10–20 мл 0,9% р-ра NaCl, возможно повторное введение через 6 ч. Показания: желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая и наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПВ). Противопоказания: СА- и АВ-блокады 2–3-й степени (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), тяжелая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, нарушения функций печени и (или) почек. Побочные эффекты: угнетение АВ- и внутрижелудочковой проводимости, снижение сократимости миокарда; возможно уменьшение коронарного кровотока, аритмогенное действие; головокружение, нарушение аккомодации, тошнота. С осторожностью применяют при СССУ, нарушениях внутрисердечной проводимости (у больных с электрокардиостимулятором может повыситься порог стимуляции), сердечной недостаточности, ДГПЖ, беременности и кормлении грудью. У перенесших ОИМ и при сердечной недостаточности высока вероятность аритмогенного действия. Нельзя назначать одновременно с ингибиторами МАО.
Класс II. β-Адреноблокаторы: пропранолол (Анаприлин). Действуют в качестве антиаритмических средств главным образом за счет уменьшения симпатических влияний на автоматизм и внутрисердечную проводимость, могут применяться в сочетании с дигоксином для контроля ЧСС у больных с тиреотоксикозом. β-Адреноблокаторы также эффективны при лечении наджелудочковых тахикардий и, как правило, назначаются после перенесенного ИМ, что позволяет улучшить прогноз, прежде всего за счет снижения риска внезапной смерти.
Рис. 4.25. Механизм действия антиаритмических препаратов класса III [1]
Класс III. Средства, блокирующие калиевые каналы (средства, увеличивающие продолжительность реполяризации и соответственно потенциала действия, – амиодарон, соталол). Механизм действия антиаритмических препаратов класса III показан на рис. 4.25.
Амиодарон и соталол применяют как при желудочковых, так и наджелудочковых нарушениях ритма.
Амиодарон (Кардиодарон, Амиокордин, Кордарон, Седакорон) – антиаритмический препарат класса III, обладающий а- и β-адреноблокирующей активностью, свойствами препаратов класса I и блокаторов кальциевых каналов.
Амиодарон обычно используют в лечении аритмий, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны. Препарат удлиняет потенциал действия и рефрактерный период в предсердиях и желудочках, увеличиваег кровоток в коронарных сосудах. Его назначают при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях (для купирования приступа и предупреждения его повторного возникновения), МЦА и трепетании предсердий (для восстановления и удержания синусового ритма), фибриляции желудочков (для профилактики возобновления аритмии). Высокоэффективен как средство первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре или под наблюдением специалиста. Преимущество амиодарона заключается в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта. Препарат можно назначать внутрь или вводить внутривенно, в последнем случае его действие наступает относительно быстро. Период полувыведения амиодарона очень продолжительный (что позволяет назначать его 1 раз в сутки; однако для исключения тошноты высокие дозы можно разделить на несколько приемов), устойчивые концентрации в плазме крови создаются и сохраняются в течение нескольких недель или месяцев (поэтому особенно важно помнить о его взаимодействии с другими препаратами).
Предложено несколько схем применения амиодарона. Внутрь: в течение первой недели – 200 мг 3 раза в сутки. В течение второй недели – 200 мг 2 раза в сутки. Далее уменьшение дозы до поддерживающей – 200–400 мг в сутки. Для более быстрого насыщения возможно использование более высоких начальных доз (например, 1,2-1,8 г в сутки до общей дозы 10 г). Внутривенная инфузия (желательно через катетер в центральной вене): 5 мг/кг за 20–120 мин под контролем ЭКГ и АД, при необходимости продолжение инфузии до суточной дозы 1,2-1,8 г.
Показания: пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, фибрилляция желудочков, первичная и вторичная профилактика внезапной смерти после перенесенного ИМ при ХСП (изолированно или в сочетании с β-адреноблокаторами).
Противопоказания: врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q – Т, синусовая брадикардия, СА-блокада, СССУ и АВ-блокады высокой степени (в отсутствие искусственного водителя ритма); нарушение функций щитовидной железы, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к йоду.
Возможны аритмогенный эффект, обратимое образование отложений в роговице, которые редко проявляются нарушением зрения, но водителей ночью может ослеплять свет фар. Из-за возможности развития фототоксичных реакций нужно рекомендовать больным защищать кожу от солнечных лучей и использовать кремы, защищающие как от ультрафиолетовых, так и от видимых световых волн. Появление прогрессирующей одышки или кашля на фоне приема амиодарона должно настораживать в отношении развития пневмонита, альвеолита или фиброза легких. Появление неврологических симптомов указывает на возможность развития периферической нейропатии (обычно проходящей после отмены препарата). Возможны нарушения функции щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз), в связи с чем необходим контроль лабораторных показателей (Т3, Т4, и ТТГ) каждые 6 мес. Повышение уровня Т3 и Т4 при низкой или неопределяемой концентрации ТТГ обычно свидетельствует о развитии тиреотоксикоза. В этом случае, помимо отмены амиодарона, может потребоваться лечение тиамазо- лом. При гипотиреоидизме можно проводить заместительную терапию без отмены амиодарона. При появлении признаков поражения печени амиодарон следует отменить. Возможны также нарушения, связанные с невритом зрительного нерва; брадикардия и нарушения внутрисердечной проводимости; редко регистрируются аспидно-серая окраска кожных покровов; периферическая миопатия (обычно проходит после отмены препарата); повышение активности печеночных ферментов (следует уменьшить дозу или прекратить терапию при острой печеночной патологии), желтуха, гепатит, цирроз печени. Редко возникают тошнота и рвота (обычно при однократном приеме высоких доз), металлический привкус во рту, тремор, ночные кошмары, головокружение, головная боль, бессонница, усталость, облысение, парестезии, доброкачественное повышение ВЧД, эпидидимоорхит; атаксия, сыпь (включая эксфолиативный дерматит), реакции гиперчувствительности (васкулит, поражение почек, тромбоцитопения); гемолитическая и апластическая анемия; при быстром внутривенном введении возможны анафилактические реакции, коллапс и бронхоспазм.
Важно избегать внутривенного введения при тяжелой дыхательной недостаточности, коллапсе, тяжелой артериальной гипотензии. Необходимы коррекция уровня калия и магния при их низком содержании в сыворотке крови, контроль печеночных проб и содержания гормонов щитовидной железы до начала лечения и далее каждые 6 мес., рентгенологическое исследование легких до начала лечения, а также регулярные осмотры окулиста. С осторожностью применять при сердечной недостаточности, нарушении функции почек; у пожилых больных; при выраженной брадикардии и нарушениях внутрисердечной проводимости (в случае использования высоких доз препарата), порфирии. При введении возможно умеренное и преходящее снижение АД. Необходим контроль величины интервала Q – Тиа ЭКГ в процессе лечения.
В случае передозировки возникают синусовая брадикардия и (или) блокады сердца, падение АД, удлинение интервала Q – Т. Необходимо тщательное наблюдение в течение нескольких дней. Лечение передозировки симптоматическое; при выраженной брадикардии может потребоваться элекгрокардиостимуляция.
Другие антиаритмические средства и дигоксин повышают токсичность препарата.
Соталол (Соталекс, СотаГЕКСАЛ, Гилукор, Тахиталол 80, Тахиталол 160) обычно используют при лечении желудочковых и профилактике наджелудочковых аритмий. Препарат не рекомендуют для лечения стенокардии, АГ, тиреотоксикоза и вторичной профилактики ИМ. Необходимо соблюдать осторожность при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре.
Назначают внутрь для профилактики пароксизмальной предсердной тахикардии или МЦА, пароксизмальных тахикардии. Внутрь и внутривенно используют для лечения угрожающих жизни аритмий, включая желудочковые тахиаритмии.
Противопоказания: врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q – Т, почечная недостаточность, гиперчувствительность (в том числе и к сульфаниламидам); прочие противопоказания – как для других неселективных β-адреноблокаторов. Возможны аритмогенный эффект, прочие побочные эффекты, характерные для других неселективных β-адреиоблокаторов. Важно уменьшить дозу при нарушенной функции почек, корригировать гипокалиемию, гипомагниемию и другие электролитные нарушения; тяжелый или длительный понос; прочие ограничения, как для других неселективных β-адреноблокаторов. При передозировке отмечаются падение АД, брадикардия, блокады сердца, шок, иногда асистолия, удлинение интервала Q – Т, повторные эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии, судороги, кома, остановка дыхания, бронхоспазм, гипогликемия, гиперкалиемия. Лечение симптоматическое.
Взаимодействие аналогично другим β-адрсноблокаторам. Другие антиаритмические средства повышают токсичность. Важно избегать совместного применения со спарфлоксацином. Применяют внутрь под контролем ЭКГ. Начальная доза 80 мг в сутки в 1–2 приема, постепенно увеличивают дозу с интервалом 2–3 суток до 160–320 мг в сутки в 2 приема. Более высокие дозы (480–640 мг в сутки) назначают при угрожающих жизни желудочковых аритмиях только под наблюдением специалиста. Внутривенно препарат вводят при пароксизмальных аритмиях под контролем ЭКГ и АД: 20–120 мг в течение 10 мин (при необходимости повторные введения с интервалами 6 ч).
Класс IV. Средства, блокирующие кальциевые каналы L-muna (верапамил, дилтиазем). Механизм действия антиаритмических препаратов класса IV представлен на рис. 4.26. Для лечения аритмий используют недигидропиридиновые БКК – верапамил и дилтиазем.
Рис. 4.26. Механизм действия антиаритмических препаратов класса IV [1]