Лекция 9. СИМПТОМЫ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
В результате изучения главы студент должен:
знать
• особенности обследования больных с заболеваниями органов пищеварения;
• симптомокомплекс язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения указанного заболевания органов пищеварения;
• принципы лечения холециститов, устранение инфекции, восстановление оттока желчи, нормализация пищеварения;
• характеристику методов диагностики заболеваний и контроля эффективности и безопасности применения лекарственных средств у больных с заболеваниями органов пищеварения; особенности борьбы с инфекциями кишечника, коррекции дисбактериоза;
уметь
• выбирать фармакотерапию в зависимости от остроты процесса, уровня секреции пищеварительных желез;
• оценивать значение борьбы с инфекцией и дисбактериозом, восстановления пищеварения в тонком кишечнике, устранения интоксикации в комплексном лечении инфекционной диареи;
• обосновывать выбор лекарственных препаратов для лечения заболеваний печени, желчевыводящих путей;
владеть навыками
• обоснования основных направлений терапии язвенной болезни, заболеваний печени, инфекционной диареи.
Обследование больного с заболеваниями органов пищеварения
Опрос при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в ряде случаев оказывает решающее влияние на формирование врачебного заключения (например, язвенная болезнь, энтероколит).
Заболевания органов пищеварения отражают такие жалобы, как боли, распирание и тяжесть в животе. Характерно нарушение аппетита, слюнотечение, изменения вкуса во рту. Отмечается нарушение глотания. Признаки желудочной диспепсии – изжога, тошнота, рвота. Метеоризм, урчание в животе – признак кишечной диспепсии. Боли в правом подреберье – признак заболеваний печени и желчевыделительных путей. Боли внизу живота слева перед дефикацией – признак изменений толстого кишечника. Важны условия и провоцирующие обстоятельства для отмеченных симптомов. Время их возникновения, связь с приемом пищи и ее характером, интенсивность, продолжительность и другие особенности могут служить отправными точками для диагностики язвенной болезни, холецистита и др. Важнейший показатель оптимальной работы органов пищеварения – ежедневный утренний оформленный стул. Нарушения акта дефикации всегда сопровождают заболевания желудочно-кишечного тракта. Стул и акт дефекации могут по-разному изменяться при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы. Важны внешний вид, консистенция и форма кала, его количество, цвет, запах. Отмечают примеси слизи, гноя, крови, наличие в каловых массах глистов, остатков непереваренной пищи и т.д. Необходимо осведомиться о наличии геморроидальных узлов, кровотечений из них, зуда в заднем проходе.
Осмотр начинают с исследования ротовой полости, которое проводится обязательно с использованием шпателя. Также необходимым условием является достаточное освещение полости рта, для чего пациента нужно расположить лицом к источнику света (проще всего – к окну). Врач занимает позицию так, чтобы не закрывать собой свет. Осматривают последовательно губы, щеки (слизистая), десны, мягкое небо, твердое небо. Отдельно описывают язык, зубы, зев.
При осмотре слизистых оболочек важно обратить внимание на следующие признаки:
• окраску (бледная окраска/гиперемированная/цианотичная);
• влажность (сухие/влажные);
• наличие патологических элементов (налеты/афты/изъязвления/ элементы сыпи/кровоточивость десен).
При осмотре языка нужно обратить внимание на следующие признаки:
• окраску (бледной окраски/гиперемированный/цианотичный);
• влажность (сухой/влажный язык);
• наличие патологических элементов (налеты/изъязвления);
• состояние сосочков (сглаженность – "лакированный" язык/гипертрофия/"малиновый язык");
• изменение слизистой в виде образования глубоких складок – "складчатый язык" или чередования участков западения и возвышения – "географический язык".
Если цвет языка бледный, то имеют место признаки анемии или недостатка крови в организме после предшествовавших кровотечений. Желтоватый язык указывает на желтуху (паренхиматозную, обтурационную, гемолитическую и др.). Синеватый язык – свидетельство заболеваний сердца, характерен для тяжелой гипоксии. Сухость языка является симптомом уменьшения объема циркулирующей плазмы и сгущения крови, зачастую вследствие тяжелой интоксикации, обусловленной разными заболеваниями. Налет, покрывающий язык, указывает на наличие токсинов в желудке, тонкой и толстой кишке. Часто этот налет сопровождается неприятным запахом изо рта. Так называемый географический язык характерен для экссудативного диатеза в раннем детском возрасте и для аллергии в старшем возрасте. Необходимо обращать внимание на такую особенность, как большой язык, не помещающийся за зубами. Подобное состояние сопутствует микседеме (гипотиреозу). Кошачий язык (гиперплазия сосочков языка, придающая ему шероховатость) характерен для тех случаев, при которых наряду с дефицитом витаминов имеет место нарушение обменных процессов. "Лакированный" язык при атрофии сосочков свидетельствует об авитаминозе (в основном о недостатке витаминов группы В).
При осмотре зубов определяют:
• их количество;
• наличие кариеса;
• наличие налета.
При осмотре зева оценивают:
• окраску зева (норма/гиперемирован/ярко-алый – "пылающий зев");
• состояние миндалин (гиперемия, налет, изъязвления, гипертрофия (I–IV степень)).
Степени гипертрофии миндалин определяются следующим образом:
• контуры миндалин не выходят за пределы небных дужек;
• контуры миндалин не пересекают условной линии, располагающейся посередине между краем небной дужки и средней линией глотки;
• более значительное увеличение миндалин;
• миндалины смыкаются по средней линии глотки.
Живот с топографической точки зрения ограничен сверху реберными дугами, сбоку поясничными мышцами, а снизу подвздошными костями, пупартовыми связками и горизонтальными ветвями лобковых костей. С физиологической точки зрения понятие "живот" совпадает с понятием "брюшная полость", которая вверху ограничена нижней поверхностью диафрагмы, снизу – мускулатурой промежности, так как малый таз в большей своей части покрыт брюшиной. Почки, мочеточники и мочевой пузырь лежат за брюшиной, так же как и матка, влагалище и нижний конец толстой (прямой) кишки.
При осмотре живота обращают внимание па состояние кожных покровов, развитие подкожных вен, состояние пупка, форму живота, симметричность, величину, наличие и характер сыпи на коже, имеющиеся послеоперационные рубцы и видимые пульсации. У людей физического труда и спортсменов хорошо видны контуры прямых мышц живота. У много рожавших женщин в боковых областях живота и на верхней трети бедер видны полосы – striae gravidarum. При отеке или растяжении брюшного пресса в силу резкого повышения внутрибрюшного давления кожа становится блестящей и напряженной. При затруднении кровообращения в воротной вене можно отметить развитие подкожных вен, иногда наблюдаются извитые и расширенные вены вокруг пупка, что обозначается как "голова медузы". У мифической Медузы Горгоны на голове вместо волос росли змеи. Симптом характерен для портальной гипертензии. При нарушении кровооттока по нижней полой вене расширенные вены брюшной стенки направляются со стороны бедренной вены вверх.
Следует проводить тщательный осмотр пупка. При общем ожирении пупок втянут, при метеоризме – сглажен. Выпячивание пупка имеет место при образовании пупочной грыжи, при асците. Описывают необычное окрашивание пупка в виде ограниченного цианоза кожи вокруг него – синий пупок, что известно как симптом Куллена (Т. С. Куллен – американский врач); наличие ограниченных участков цианоза на боковых поверхностях живота при остром панкреатите расценивают как симптом Грея Тернера (симптом назван в честь английского хирурга Дж. Грея Тернера). Обращают внимание на симметричность живота и на то, имеется ли увеличение объема верхней или нижней его половины. Асимметрия живота отмечается при новообразованиях, при вздутии кишечных петель, при увеличении органов брюшной полости. В положении лежа обращают внимание на вздутие или втяжение живота.
Увеличение живота имеет место при ожирении, метеоризме, скоплении жидкости (асцит), наличии опухолей, а также при беременности.
Выпячивание живота может быть общим и местным. Первое чаще всего зависит от скопления воздуха в кишечнике, что называется метеоризмом, при этом воздух располагается в кишечнике или в полости брюшины, что бывает редко при перфорации кишечника. Живот принимает полуша- рообразную форму. Если вздутие очень велико, то следует иметь в виду наличие кишечной непроходимости. При стенозах вздутие неравномерное, кроме того наблюдается перистальтика кишок, расположенных выше стеноза, которая сопровождается урчащими шумами. Вздутие, ограниченное грыжевым кольцом, является симптомом ущемленной грыжи.
При скоплении в брюшной полости свободной жидкости отмечается "лягушачий живот".
Местное выпячивание живота, нарушающее его симметричность, зависит от патологического увеличения органов или появления в брюшной полости опухолей.
Впалый живот с втяжением брюшной стенки встречается при длительных истощающих процессах, при заболеваниях пищевода и желудка, сопровождающихся рвотой и недостаточным поступлением пищи в кишечник (рак пищевода, стеноз привратника).
Изменение формы живота имеет место при опущении внутренних органов (энтероптозе). Верхняя часть при этом западает, нижняя же его часть выпячивается, и живот получает форму полумешка.
При осмотре живота в горизонтальном положении обращают внимание на участие передней брюшной стенки в дыхании: при местном перитоните движения соответствующей области ограничены. При разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхательных движениях.
Нередко в эпигастральной области отмечается пульсация, которая может быть сердечной или аортальной. Сердечная пульсация обусловлена гипертрофией правых отделов сердца. В других случаях эпигастральная пульсация передается с аорты при ее склерозе и расширении, а особенно при формировании аневризмы аорты – симптом Корригена (Д. Дж. Корриген – ирландский врач). Аортальная пульсация в горизонтальном положении становится более выраженной, особенно при вялом брюшном прессе.
Осмотр живота позволяет определить грыжи белой линии.
Наиболее значимым диагностическим методом в исследовании органов брюшной полости является пальпация живота.
Двумя горизонтальными линиями, одной – соединяющей десятые ребра и другой – соединяющей ости подвздошных костей, область живота делится натри этажа: верхний – эпигастральный, средний – мезо гастральный и нижний – гипогастральный. Двумя вертикальными линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц живота, каждая из этих областей подразделяется еще на три. При этом под эпигастрием подразумевается только та часть, которая ограничена по бокам ложными ребрами и верхней горизонтальной линией. Отделы брюшной полости, ограниченные сверху диафрагмой, а спереди и с боков последними ребрами, т.е. расположенные непосредственно под куполом диафрагмы, носят название подреберий – правого и левого. Средний этаж подразделяется на фланки правый и левый и околопупочную область. Фланки ограничены спереди наружными краями прямых мышц, сзади позвоночником, с боков мускулатурой брюшного пресса и поясничной области, снизу костями таза. Нижний этаж разделяется на надлобковую и правую и левую подвздошную области. Топография органов брюшной полости показана на рис. 9.1.
Рис. 9.1. Топография органов брюшной полости
Исследование больного проводится обязательно в двух положениях – вертикальном и горизонтальном. Ограничиваться исследованием больного только в горизонтальном положении не приходится, так как грыжи, особенно небольших размеров, в горизонтальном положении не определяются. Многие опухоли, расположенные в верхних отделах брюшной полости, пальпируются только в вертикальном положении больного: рак малой кривизны желудка, опухоль левой доли печени, опущение почек. Небольшие количества жидкости в брюшной полости также лучше определяются в положении стоя.
Наличие свободной жидкости в брюшной полости определяется следующим образом. Приложив концы четырех пальцев левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, производят короткий толчок, лучше всего посредством щелчка, или короткие удары (как при игре на рояле) в области левой половины. В случае присутствия жидкости пальцы левой руки явственно ощущают волну, пробегающую слева направо ("симптом волны"). При небольшом количестве жидкости и резком напряжении брюшного пресса возникает сомнение, не передается ли волна по напряженной брюшной стенке. Рекомендуется просить помощника положить ребро ладони на срединную линию живота. Этот маневр препятствует передаче волны по передней брюшной стенке, чего не будет при асците.
Сначала проводится ориентировочная, поверхностная пальпация, затем глубокая пальпация органов брюшной полости.
Поверхностная пальпация позволяет определить степень напряжения брюшного пресса и его болезненность, наличие опухолей, расположенных близко к передней стенке, увеличение органов брюшной полости, а также некоторые болевые точки.
Локализация болевых ощущений при поражениях различных органов брюшной полости:
• надчревная область – желудок (тело и пилорический отдел), верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, печень (левая доля и небольшая часть правой), желчный пузырь, селезенка, аорта, солнечное сплетение;
• правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
• левое подреберье – кардиальный отдел желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
• пупочная область – большая кривизна желудка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, тощая и подвздошная кишка, правая почка (часть), аорта, нижняя полая вена, мочеточники;
• правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, нижний полюс правой почки;
• левая боковая область – нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки;
• надлобковая область – петли тонких кишок, мочевой пузырь (наполовину), часть сигмовидной кишки;
• правая подвздошная область – слепая кишка, червеобразный отросток, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник;
• левая подвздошная область – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
В большинстве случаев напряжение мышц брюшного пресса наблюдается при различных процессах в брюшной полости при вовлечении в процесс брюшины. Этот симптом называется "доскообразный живот". Разлитой перитонит характеризуется напряжением мышц всего брюшного пресса. Локальное напряжение брюшного пресса встречается при местном воспалении или раздражении брюшины, например при аппендиците, холецистите, перихолецистите и перигепатите. О напряжении мышц брюшного пресса судят по тому сопротивлению, которое встречает пальпирующая рука при прикосновении к животу и при намерении проникнуть вглубь брюшной полости. Если имеют место кожная гиперестезия или боли, связанные с вовлечением самих мышц, то при взятии складки кожи или мышц больной также ощущает резкую болезненность.
При значительном увеличении органов брюшной полости, например при поражениях печени и селезенки, при наличии больших опухолей уже поверхностная пальпация позволяет определить указанные состояния.
Объективные данные могут быть получены при пальпации в так называемых болевых точках.
Если провести линию, соединяющую пупок и мечевидный отросток, то на середине этой линии располагается точка, болезненная при раздражении солнечного сплетения, что имеет место при язвенной болезни, панкреатите, холецистите.
Прямая линия, соединяющая пупок с правой подмышечной впадиной – пупочно-подмышечная линия (у мужчин эта линия проходит через правый сосок – пупочно-сосковая линия), пересекает реберную дугу в точке желчного пузыря. Эту точку можно найти и проведя вертикальную линию по краю правой прямой мышцы живота.
На середине расстояния между пупком и местом пересечения пупочно- подмышечной линии с реберной дугой располагается панкреатическая точка. Если провести биссектрису угла, образованного этими же линиями – срединной и пупочно-подмышечной и взять по этой линии отрезок от пупка до реберной дуги, то на середине этого отрезка располагается пилорическая точка.
Аппендикулярные точки. Па середине линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости, располагается точка Мак Бернея (Ch. McBurney – американский хирург). Если соединить две передние верхние ости подвздошной кости, то на границе наружной и средней трети справа располагается точка Ланца (О. Ланц – швейцарский хирург).
Болезненные точки при поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 9.2). Точки Боаса (I. I. Boas – немецкий врач) – по паравертебральной линии слева на уровне с X грудного до I поясничного позвонков слева – болезненность при язвенной болезни желудка и симметричные точки справа – при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Точки Опенховского – остистые отростки X–XII грудных позвонков, болезненны при язвенной болезни желудка.
Исторический экскурс
Опенховский Федор Мечиславович (1853–1914) – отечественный врач-терапевт. Медицинское образование получил в Киевском университете. С 1892 г. был профессором кафедры терапевтической и госпитальной клиники в Харьковском университете.
Точка Гербста – поперечные отростки III поясничного позвонка, болезненность при язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе или двенадцатиперстной кишке.
Исторический экскурс
Гербст Вильгельм Вильгельмович – терапевт; в 1937 г. первый заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Волгоградского государственного медицинского университета.
Рис. 9.2. Точки при язвенной болезни желудка:
1 – точки Боаса; 2 – точки Опенховского; 3 – точка Гербста
Поверхностная пальпация позволяет определить симптом Щеткина – Блюмберга (Д. С. Щеткин (1851–1923) – русский акушер; М. Блюмберг (1873–1955) –немецкий хирург) – усиление боли в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после предварительного легкого надавливания, признак воспаления или раздражения брюшины.
Болевые точки при поражениях желчного пузыря (рис. 9.3):
• пузырная точка – пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой;
• холедохо-панкреатическая зона – треугольник между передней серединной линией и горизонтальной линией, проведенной через середину пупка на 6 см выше и вправо от пупка;
• точка Мюсси (Гено де Мюсси (1813–1885) – французский врач) – на шее между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, точка диафрагмального нерва.
Положительный симптом Кера (Г. Кер (1862–1916) – немецкий хирург): усиление или появление болезненности на высоте глубокого вдоха при ударе ребром ладони в области правого подреберья по сравнению с болевым ощущением на выдохе – признак холецистита.
Симптом Мерфи (Дж. Б. Мерфи (1857–1916) – американский хирург) – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья – признак поражения желчного пузыря.
Симптом Ортнера (Н. Ортнер (1865–1935) – австрийский врач) – боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге, – симптом положительный при заболеваниях печени и желчных протоков.
Панкреатические зоны и точки (см. рис. 9.3). Если провести две взаимно перпендикулярные линии через пупок и поделить биссектрисой верхний правый угол, то образованный внутренний угол называется зоной или треугольником Шоффара (А. Э. Шоффар (1855–1932) – французский врач) или холедохо-панкреатической зоной, где определяется болезненность при поражении головки поджелудочной железы. Симметричная зона слева называется зоной Губергрица – Скульского, которая болезненна при процессах в области тела поджелудочной железы.
Точка Дежардена (А. Дежарден (?–1955) – французский хирург) расположена на 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в данной точке возникает при процессах в области головки поджелудочной железы.
Точка Губергрица – симметричная точка слева на 6 см от пупка по линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной. Точка болезненна при поражении хвостового отдела поджелудочной железы.
Исторический экскурс
Губергриц Макс Моисеевич (1886–1951) – российский и украинский советский ученый-медик в области внутренних болезней. Докторскую диссертацию защитил в 1917 г. при Военно-медицинской академии в Петрограде, получив место доцента на кафедре частной патологии и терапии в Киеве. С 1920 г. – заведующий кафедрой частной патологии и терапии, а с 1928 г. и до конца жизни – созданной им кафедрой пропедевтики внутренних болезней Киевского медицинского института.
Рис. 9.3. Болевые точки и зоны при поражениях желчного пузыря и поджелудочной железы:
1 – точка Мюсси; 2 – точка желчного пузыря; 3 – панкреатическая точка; 4 – пилорическая точка; 5 – точка Мак Бернея; 6 – точка Ланца; 7 – треугольник Шоффара; 8 – точка Дежардена; 9 – зона Губергрица – Скульского; 10 – точка Губергрица; 11 – точка Мейо-Робсона; 12 – точка Кера
Точка Мейо-Робсона (А. У. Мейо-Робсон (1853–1933) – английский хирург) слева на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Свидетельствует о поражении в области хвостового отдела поджелудочной железы.
Точка Кера (Г. Кер (1862–1916) – немецкий хирург) – на 5 см выше пупка по краю левой прямой мышцы живота, значение аналогично.
Описан признак Гротта (Дж. В. Гротт – польский хирург) – при взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом подреберье при хроническом панкреатите.
Технически поверхностная пальпация проводится следующим образом. Врач располагается с правой стороны от больного. Следует положить правую руку плашмя на живот больного. Пальпируют, начиная с левой подвздошной области, па симметричных участках, постепенно поднимаясь снизу вверх.
После проведения поверхностной пальпации приступают к осуществлению глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско.
Исторический экскурс
Образцов Василий Парменович (1849–1920) – русский терапевт, профессор Киевского университета, новатор в области методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Стражеско Николай Дмитриевич (1876–1952) – советский терапевт, организатор науки. Академик АН УССР и АН СССР.
Метод пальпации был известен еще Гиппократу. В течение длительного времени врачи считали, что у здорового человека ни желудок, ни отделы кишечника не доступны пальпации. В 1885 г. французский клиницист К. Гленар разработал учение об опущении внутренних органов и полагал, что при соответствующих условиях и методических усилиях различные участки тонкого и толстого кишечника доступны пальпации. Прощупывая в единичных случаях поперечную ободочную кишку, он указал на принципиальную возможность пальпации толстой кишки и предложил методику прощупывания отдельных ее частей и желудка. Вместе с тем Гленар полагал, что пальпации поддаются только патологически измененные органы брюшной полости. Эта принципиальная ошибка и явилась причиной того, что разрабатывавшееся им направление исследований нс получило развития. Одновременно с Гленаром и независимо от него усовершенствованием пальпаторного метода занимался В. ГГ Образцов, труд которого по пальпации живота был опубликован в 1887 г. Образцов пришел к выводу о том, что применение метода "скольжения" в большинстве случаев позволяет прощупывать отдельные участки желудочно-кишечного тракта независимо от наличия у пациента той или иной патологии. Его непременным методическим требованием было то, чтобы ось пальпирующей руки была перпендикулярна оси цилиндра кишечной трубки и пальпирующие пальцы скользили в том же поперечном направлении.
Н. Д. Стражеско предложил следующий порядок пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, отрезок тонкой кишки, аппендикс, поперечная ободочная кишка (восходящий, поперечный и нисходящий отделы). Затем пальпируют желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку и почки.
Сигмовидная кишка прощупывается как гладкий плотноватый цилиндр, толщиной с большой палец руки. Сигмовидная кишка безболезненна при пальпации, очень вяло и редко перистальтирует. Сигмовидная кишка обладает пассивной подвижностью. Ее можно смещать в ту или иную сторону на протяжении 3–5 см. В норме в сигмовидной кишке жидкость почти отсутствует, ибо она всасывается выше. Кишка содержит оформленные каловые массы. В связи с этим урчания или плеска, обусловленного ОГЛАВЛЕНИЕм газа и жидких масс, обычно не встречается. При диарее, когда кишка заполнена жидким содержимым, можно услышать урчание. При запорах кал может быть в виде твердых орешков. При патологических состояниях сигмовидная кишка может стать бугристой, болезненной, урчащей, неподвижной или четкообразной при переполнении каловыми массами. Особенно резкая болезненность появляется при воспалительном процессе в самой кишке, например при острой дизентерии.
Слепая кишка располагается в правой подвздошной области. Считают, что слепая кишка прощупывается в 79% случаев. Она имеет форму гладкого, шириной в два пальца, безболезненного при пальпации и умеренно подвижного цилиндра. Слепая кишка может быть чрезмерно подвижна или неподвижна, а также становиться более плотной. Если содержимое кишки разжижается и содержит больше, чем в норме, газов, то, пальпируя слепую кишку, можно получить громкое урчание. Данный феномен имеет место и при энтерите.
Червеобразный отросток прощупывается чрезвычайно редко.
Ободочная кишка прощупывается примерно в 70% случаев. Она пальпируется в виде цилиндра толщиной 5–6 см, в спастическом состоянии иногда сокращаясь до 1,5–2 см. При воспалительных процессах кишка становится более плотной, часто спастически сокращенной, бугристой. Далее пальпируют печеночную кривизну толстой кишки.
Пальпация поджелудочной железы: крайне затруднена ввиду глубокого расположения и мягкой консистенции органа. Только у исхудавших больных с расслабленным брюшным прессом и опущением внутренностей можно прощупать нормальную железу. Уплотненная поджелудочная железа при ее циррозе, новообразовании или кисте прощупывается легче.
Исследование печени начинают с перкуссии печени. Как безвоздушный орган печень при перкуссии дает тупой звук, а та часть печени, которая прикрыта легкими, характеризуется укорочением перкуторного звука. Перкуссия печени и определение ее размеров проводятся по методу М. Г. Курлова.
Пальпация печени проводится с целью обнаружения нижнего ее края, установления его очертаний (ровный, неровный). Определяются консистенции печени (плотная, мягкая), форма края (заостренный, круглый) и болезненность при пальпации. Кроме того ощупыванием определяют характер поверхности органа (ровная, неровная, бугристая). Для ощупывания печени применяется поверхностная пальпация.
В норме поверхность печени гладкая, ровная, нижний край закругленный, мягкий, безболезненный, пальпируется на высоте вдоха по правой срединно-ключичной линии у края правой реберной дуги у 88% лиц.
После пальпации измеряют размеры печени.
Более низкое расположение края печени может быть при увеличении органа или опущении его. Значительное увеличение печени, когда ее край может быть ниже пупка, наблюдается при злокачественных опухолях, при лейкемической инфильтрации, а также в результате застойных явлений в большом круге кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Опущение печени может быть следствием общего энтероптоза, а также при эмфиземе легких. Отличить увеличение печени от ее опущения можно при перкуссии верхней границы печени, которая при опущении органа также опускается вниз.
Увеличение печени может быть диффузным или очаговым, например при опухоли или абсцессе. Консистенция печени, как было сказано выше, в норме мягкая, при остром гепатите и венозном застое – более плотная, эластичная, при циррозе печени – плотная, не эластичная, при амилоидозе и опухоли – каменистая.
При венозном застое и амилоидозе край печени бывает круглым, при циррозе печени – острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении (опухоль, эхинококк, крупноочаговый цирроз печени). Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном ее полнокровии и гепатите, резкая болезненность – при гнойных процессах.
Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается, но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями) он становится доступным пальпации. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах. При закупорке общего желчного протока пузырь мягко эластический, тогда как плотно бугристый пузырь встречается при переполнении камнями и воспалении стенки. Увеличенный пузырь подвижен при дыхании. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины – перихолецистите.
Пальпация селезенки проводится в положении больного на спине или на правом боку. Принято считать, что нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается и если она пальпируется, то увеличена. Сравнительно небольшое увеличение селезенки на 2–5–7 см из-под края реберной дуги встречается при инфекционных заболеваниях, при застойной сердечной недостаточности. По степени плотности края увеличенной селезенки можно судить о давности ее увеличения. Чем дольше держится ее увеличение, тем ее паренхима становится тверже и плотнее. При острых процессах селезенка мягче, чем при хронических заболеваниях. Большая и чрезмерно большая селезенка определяется, когда ее нижний полюс спускается в полость малого таза. Длинник селезенки – 6 см, поперечник – 4 см.
Перкуссия живота имеет меньшее значение, чем пальпация. Можно определить желудочный и кишечный метеоризм, свободный воздух в брюшной полости, которые обусловливают появление громкого тимпанического звука во всех отделах брюшной полости и даже полное исчезновение печеночной тупости. Наличие жидкости или большие опухоли могут дать притупление звука или появление тупого звука.
Перкуссию по Менделю (Ф. Мендель – немецкий врач) используют для определения чувствительности брюшной стенки. Молоточком или средним пальцем правой руки ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота, идя радиально по направлению к болевой точке. Если на месте удара появляется болезненность, то речь идет о повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем патологическому процессу (свежая язва желудка, двенадцатиперстной кишки).
У здоровых людей при аускультации живота обычно выслушиваются разнообразные перистальтические шумы, связанные с продвижением химуса по желудочно-кишечному тракту. При механическом препятствии на различных уровнях желудочно-кишечного тракта выслушиваются усиленные кишечные шумы – урчание и переливание, сопровождающиеся болевыми ощущениями.
Можно выслушать перистальтические движения кишечника. Исчезновение перистальтических шумов при непроходимости ("мертвая тишина") является важным диагностическим признаком кишечной непроходимости. Выслушивая брюшную полость при фибринозных перитонитах, можно определить шум трения брюшины различной звучности и характера.
Частый жидкий черный дегтеобразный стул (мелена) появляется при потере более 100 мл крови вследствие желудочно-кишечного кровотечения.
План инструментально-лабораторных исследований определяется результатами первичного обследования с помощью основных методов.
Для исследования пищевода применяют рентгенологический и эндоскопический методы с изучением гистоморфологических особенностей биоптатов, эндорадиозондированием с измерением в пищеводе температуры, pH, давления.
Экскреторную, всасывательную, кислотообразующую, пептическую, моторную и другие функции желудка исследуют с применением пищевых раздражителей и ряда фармакологических проб. Наиболее часто осуществляют рентгеноскопию желудка, фракционное исследование количества и кислотности желудочного содержимого после пробного завтрака, гастроскопию с проведением прицельной биопсии.
Исследование кишечника предусматривает изучение секреторной функции, всасывания углеводов и жиров, ферментативной деятельности. Наиболее распространены и доступны лабораторные (микроскопическое, химическое, бактериологическое, паразитологическое и др.) исследования испражнений и широкий спектр рентгенологических методов. Ценными методами диагностики заболеваний кишечника являются эндоскопические методы, в частности интестиноскопия и колоноскопия. Аспирационная биопсия тонкой и толстой кишки дает возможность получать гистоморфологическую и цитоферментативную картину слизистой оболочки кишечника.
Функцию поджелудочной железы изучают по некоторым свойствам содержимого двенадцатиперстной кишки (карбонатная щелочность, ферментативная активность и пр.) и содержанию в крови и моче ферментов поджелудочной железы (амилазы, эластазы, трипсина, липазы, фосфолипазы А).
В изучении функций печени большое значение имеют биохимические методы. При воспалении печени изменяется ОГЛАВЛЕНИЕ в крови фракции сывороточных белков. Для подтверждения этого получили распространение сулеймовый титр и тимоловая проба. Участие печени в углеводном обмене определяют с помощью нагрузки галактозой, экскреторную функцию – пробой с нагрузкой билирубином, бромсульфалеиновой пробой и др., антитоксическую функцию – пробой Квика. Ценными являются исследования пигментного обмена, изучение содержания в крови железа и меди, особенно при гематохроматозе (резкое увеличение содержания железа), гепатоцеребральной дистрофии (снижение содержания меди), гепатите (увеличение коэффициента Fe/Cu) и т.д. Для диагностики воспалительных процессов в печени исследуют ферментативную активность аминотрансфераз, альдолаз, фосфогексоизомераз, лактатдегидрогеназ, сор- битдегидрогеназ, щелочной фосфатазы. Иммунологические исследования необходимы при хронических заболеваниях печени. Определение австралийского антигена используют при обследовании больного гепатитом. Ценную информацию о желчевыделительной функции дает дуоденальное зондирование. Полученные при этом порции желчи исследуют микроскопически (число лейкоцитов, наличие лямблий), бактериологически (посев) и биохимически (реакция, удельный вес, ОГЛАВЛЕНИЕ билирубина, желчных кислот, холестерина).
В связи с расширяющимся применением ультразвуковой диагностики несколько реже стали использовать рентгенологические методы исследования печени и желчных путей, в частности холангиографию, холеграфию. Сохраняют свое значение рентгенологические исследования печени и селезенки в условиях иневмоперитонеума (определение размеров, формы, контуров), выявление расширенных вен пищевода, портография, спленопортография, а также сцинтиграфия печени.
Большое диагностическое значение имеет компьютерная томография органов брюшной полости.
Ультразвуковые исследования применяют для диагностики камней и воспаления желчного пузыря, опухолевых процессов в печени, определения плотности ее структуры, изменяющейся при гепатите, циррозе, застое крови. Не утратила своего диагностического значения лапароскопия. Во многих случаях биопсия печени, гистологическое и цитоморфологическое исследования оказываются решающими для диагностики.