Лекция 13. СИМПТОМЫ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В результате изучения главы студент должен:
знать
• характеристику, механизм действия, основные фармакологические и побочные эффекты и противопоказания к применению средств для лечения суставного синдрома;
уметь
• выбирать лекарственные формы, пути введения средств, применяемых при суставном синдроме;
• распознавать нежелательные эффекты и проводить их своевременную коррекцию;
• выбирать комбинации лекарственных средств для усиления основных эффектов или устранения нежелательного действия отдельных препаратов;
владеть навыками
• консультирования и информирования по вопросам применения лекарственных средств при суставном синдроме;
• расчета разовых доз препаратов для фармакотерапии ревматических заболеваний.
Артриты – воспалительные заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата; включены в группу диффузных заболеваний соединительной ткани.
Воспаление начинается с синовиальной оболочки с разрушением хряща и изъязвлением суставных поверхностей.
Этиология. Выделяют следующие типы артритов:
• посттравматические;
• инфекционные специфические (бруцеллезный, вирусный при гриппе, краснухе, инфекционном гепатите, гонорейный, грибковый, дизентерийный, септический, сифилитический, туберкулезный);
• инфекционно-аллергические (реактивные артриты);
• метаболические (подагра);
• ревматический;
• ревматоидный;
• псориатический;
• болезнь Бехтерева;
• болезнь Рейтера.
Патогенез. Этиологический фактор вызывает воспаление синовиальной оболочки, экссудацию жидкости, что сопровождается появлением суставного выпота и отека околосуставной сумки. В дальнейшем при отсутствии лечения развиваются пролиферация, склероз, сморщивание суставных поверхностей, что может быть причиной анкилоза сустава.
Клиника. При осмотре определяются деформация, изменение окраски кожи, атрофия мышц, гипертермия, флюктуация, крепитация, нарушение подвижности сустава.
Лечение. Нужно обеспечить суставу покой. Этиотропная Tepaпия включает противомикробные препараты, десенсибилизирующие средства. В острый период местно – тепловые процедуры, местно раздражающие, отвлекающие средства, НПВС. Внутрь – короткий курс НПВС. Показаны физиопроцедуры, массаж, ЛФК.
При неэффективности используют медленно действующие базисные средства.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действия НПВС связаны с их способностью ингибировать ЦОГ-2, наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) – с подавлением активности ЦОГ-1. Селективность НПВС представлена в табл. 13.1.
Таблица 13.1
Селективность НПВС
|
Селективность |
Препараты |
|
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 |
Диклофенак (Вольтарен®), пироксикам, напроксен, ацеклофенак и др. |
|
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 |
Нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, валдекоксиб, эторикоксиб |
|
Селективные ингибиторы ЦОГ-1 |
Аспирин |
НПВС, селективно (нимесулид, мслоксикам) или специфически (целекоксиб) ингибирующие ПОГ-2, обладают такой же эффективностью, как и "стандартные" НПВС, но меньшей токсичностью. Целекоксиб имеет четкие доказательства более низкого риска развития ЖКТ-осложнений и кардиоваскулярных катастроф, в сравнении с иными НПВП, в том числе и у пациентов, имеющих повышенный риск лекарственных осложнений. Поэтому этот препарат является средством выбора для проведения кратковременной и длительной терапии боли у пациентов, имеющих факторы риска ЖКТ и кардиоваскулярных осложнений. НПВС вызывают также стабилизацию лизосомальных мембран, тормозят образование комплекса Аг-АТ (при длительном применении), угнетают активность гиалуронидазы, протеаз, стимулируют систему гипофиз – надпочечники.
Препараты применяют при воспалительных заболеваниях суставов, а также для снятия боли при травмах (ушибах, вывихах, растяжениях), перенапряжении мышц. Применяют следующие препараты.
Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин).
Производные фенилуксусной кислоты – диклофенак (Вольтарен® Эмульгель®, Диклобене, Наклофен), ибупрофен (например Бруфен, Дол- гит®), кетонрофеп (Кетопал®, Фастум® гель).
Производиые фенилпропионовой кислоты – флурбипрофен (Флугалин).
Производные индолуксусной кислоты – индометацин (Индобене, Индометацина-Акри мазь, Метиндол®).
Оксикамы – пироксикам (Финалгель®, Хотемин®, Эразон).
Производные пиразолона – фенилбутазон (Бутадион).
Производные антраниловой кислоты – этофенамат (Ревмон гель).
В начале лечения (особенно у больных с факторами риска развития побочных эффектов) необходимо назначать менее токсичные препараты с коротким например производные пропионовой кислоты (ибупрофен), диклофенак, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Важнейший критерий выбора НПВП – безопасность. В первую очередь, она должна оцениваться по риску развития НПВП-гастропатии, кардиоваскулярных осложнений и частоте диспепсии. Выбор ΗΠΒΓΙ в зависимости от степени риска побочных эффектов представлен на рис. 13.1.
Побочные эффекты НПВС следующие.
Со стороны системы пищеварения (отмечают наиболее часто) – диспепсия, ульцерогенное действие на слизистую оболочку желудка, нарушение функций печени (обычно умеренное повышение активности печеночных ферментов). Диспепсия не является прямо жизнеугрожающим осложнением; тем не менее неприятные симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ – наиболее частое проявление негативного действия ΗПBП на человеческий организм. Среди неселективных НПВП (н-НПВП) наименьший риск развития осложнений со стороны ЖКТ показан для диклофенака, ибупрофена и ацеклофенака. Нимесулид и мелоксикам, которые в нашей стране относятся к числу селективных НПВП (с-НПВП), в отношении риска развития патологии ЖКТ считаются более безопасными в сравнении с н-НПВП. Применение эффективных гастропротекторов (ингибиторов протонной помпы, ИПП) позволяет существенно снизить риск развития кровотечения ЖКТ, развития и рецидивов язв верхних отделов ЖКТ, а также выраженность диспепсии. При этом комбинация с-НПВП + ИПП является более безопасной, нежели комбинация н-НПВП + ИПП.
Со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС): аритмия, повышение АД, сердцебиение, боль в области грудной клетки. Все НПВП в разной степени повышают риск возникновения инфаркта миокарда и других ССЗ, поэтому выбор конкретного препарата имеет большое значение. В соответствии с имеющимися данными наилучшим профилем кардиоваскулярной безопасности обладает напроксен. Ибупрофен и диклофенак относят к промежуточной категории НПВП с точки зрения возможности появления осложнений со стороны ССС. Кетопрофен в меньшей степени повышает риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта, в сравнении с диклофенаком. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 увеличивают частоту осложнений со стороны ССС у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Наиболее селективный в отношении ЦОГ-2 валдекоксиб (Бекстра®) в большей степени повышает риск развития инфаркта миокарда. Менее селективный целекоксиб в меньшей степени повышает риск развития инфаркта миокарда.
Рис. 13.1. Выбор НПВП в зависимости от степени риска побочных эффектов
Нарушение функций почек (нарушение клубочковой фильтрации, воспалительные, некротические изменения, повышение АД). ПГЕ2 играют важнейшую роль в регуляции почечного кровотока, поддержания эффективного давления в почечных клубочках, а также в процессе реабсорбции натрия и воды. Необходимо отметить, что в отличие от большинства тканей организма человека "патологическая" изоформа ЦОГ-2 определяется в почках и в нормальных условиях. Как показывают недавние исследования, она играет существенную роль в регуляции системного артериального давления и водно-солевого равновесия и фактически является для почек "структурным" ферментом. Поэтому применение и неселективных, и селективных НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов) может отрицательно влиять на функцию почек. При уровне клиренса креатинина около 60 мл/мин НПВП следует использовать с осторожностью (препаратом выбора, по всей видимости, является целекоксиб), а при уровне 30 мл/мин и менее НПВП могут быть назначены только по жизненным показаниям.
При назначении НПВП могут возникать неврологические расстройства (головные боли). Более эффективны и безопасны кетопрофен, напроксен, диклофенак, ибупрофен. Это же относится к появлению кожных симптомов (зуд, сыпь).
НПВП могут вызывать гематологические изменения (например, агранулоцитоз, анемия) – агранулоцитоз наиболее часто вызывает фенилбутазон, нарушения свертываемости крови – аспирин.
Гиперчувствительность к НПВП проявляется бронхоспазмом (аспирино- вая астма), крапивницей, синдромом Стивенса – Джонсона, синдромом Лайелла, аллергической пурпурой, системной анафилактической реакцией (в том числе анафилактический шок), кожной сыпью, буллезным дерматитом.
Возможны другие побочные действия, например стоматит.
Препараты для местного лечения выпускают в виде гелей, кремов, мазей.
Гели, в отличие от мазей, глубже проникают в ткани в месте нанесения.
В составе местных лекарственных форм применяют диклофенак (Воль- тарен®, Ортофен), кетопрофен (Быструмгель®, Фастум® гель, Кетонал® гель), индометацин, нимесулид (Найз® гель), нестероидный противовоспалительный препарат ибупрофен и местнораздражающий препарат лево- ментол (Дин Рилиф).
Местнораздражающие отвлекающие средства. Основное назначение препаратов этой группы – снятие боли. С этой целью применяют две группы препаратов: местнораздражающие и нестероидные противовоспалительные препараты.
Местнораздражающие средства: диметилсульфоксид (Димексид), капсикам, никобоксил + нонивамид (Финалгон®), метилсалицилат + [рацементол] (Бен-гей®), никофлекс, перца стручкового плодов экстракт (Эспол®) вызывают местные (гиперемию, раздражение чувствительных рецепторов), рефлекторные и гуморальные (поступление в кровь гистамина, других медиаторов) эффекты. Сочетание камфора + салициловая кислота + скипидар живичный + яд гадюки содержат Випросал В®, Салвисар, Нижвисал® В, Алвипсал®.
Облегчение болей при применении местнораздражающих средств связано с развитием отвлекающего действия, улучшением кровоснабжения и расслаблением скелетных мышц.
Препараты необходимо наносить па кожу в области проекции боли 2–4 раза в сутки.
Побочные эффекты: чувство жжения, гиперемия на месте применения, возможны аллергические реакции.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препаратов, повреждения кожи.
Лечение некоторых видов артритов имеет свои особенности.
Подагра – заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и (или) околосуставных тканях, почках и других органах.
Клиника. Подагрический артрит может быть острым и хроническим. Условно выделяют асимметричный олигомоноартрит, симметричный полиартрит, поражение осевого скелета. Острый подагрический артрит возникает внезапно. Чаще происходит поражение одного сустава на нижних конечностях. Характерен выраженный болевой синдром, который могут провоцировать травма, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, переедание или голодание, употребление алкогольных напитков, инфекции, применение лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств).
Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) считают финальной стадией подагры. В ушной раковине, коже над пораженными суставами, над ахилловым и подколенным сухожилиями образуются тофусы (скопления кристаллов уратов, окруженные воспалительными клетками и фиброзными массами).
Поражению суставов часто сопутствует поражение почек. Подагра нередко сопутствует заболеваниям, связанным с нарушением обмена веществ. Это ожирение, диабет, желчно- и почечнокаменная болезнь (встречается у 40% больных подагрой). Так называемая подагрическая нефропатия без лечения может привести к хронической почечной недостаточности. Нарушение функции почек, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления – гипертонии. В связи с нарушением обмена веществ поражаются кровеносные сосуды, обычно сосуды почек, сердца; в сосудах возникают склеротические изменения.
Протекает подагра приступообразно. Обычно вслед за нарушением диеты (застолье) или провоцирующим эпизодом возникает приступ подагры, затем спустя 1–2 недели происходит постепенное уменьшение боли и воспаления, и наступает спокойный период (ремиссия). Чем тяжелее течение, тем короче ремиссия.
Типичные причины обострения подагры: прием алкоголя (он увеличивает образование и нарушает выведение мочевой кислоты); употребление пищи, богатой пуриновыми основаниями; физическая нагрузка; травма; хирургическое вмешательство (обычно приступ развивается на 3–5-й день послеоперационного периода); кровотечения; различные острые заболевания, включая инфекционные; прием некоторых лекарственных средств; лучевая терапия.
Во время острого приступа необходимо держать больной сустав в приподнятом состоянии, подложить под него подушечки. Этому совету последовать легко, так как боль очень сильная. Необходимо пить много воды, 5–6 стаканов в день. Большое количество жидкости поможет ускорить вывод мочевой кислоты из организма. Лучше приготовить чай из трав, настой шиповника или брусничный морс, сахар не добавлять. Следует избегать приема аспирина и препаратов, его включающих. Болеутоляющие средства действуют по-разному. Аспирин фактически может усугубить подагру, замедлив выделение мочевой кислоты. Если пораженный сустав позволяет к себе прикоснуться, попробуйте приложить к нему пакет со льдом на 10 мин. Лед окажет обезболивающее действие.
Следует избегать пищи, повышающей концентрацию мочевой кислоты в крови. Это высокобелковые животные продукты с высоким ОГЛАВЛЕНИЕм пурина. В первые дни ограничивают или даже вовсе исключают мясо, рыбу, а через день устраивают разгрузочные дни (овощные, фруктовые, соковые, молочные). Нельзя принимать алкоголь. Самое главное – избыток мочевой кислоты и ее производных повреждает суставы, почки, сосуды и другие органы. Поэтому необходимо срочно вывести из организма избыток мочевой кислоты и избежать ее повторного накопления.
Медикаментозное лечение:
1) нестероидные противовоспалительные средства;
2) стероидные противовоспалительные средства;
3) противовоспалительные средства медленного действия, иммунодепрессанты;
4) ощелачивание мочи (нитратные смеси, Блемарен® и т.д.);
5) торможение реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах, усиление ее выведения (цистон, листья и сок березы, листья толокнянки трава астрагала шерстистоцветкового);
6) торможение синтеза уратов и мочевой кислоты (аллопуринол, кукурузные рыльца).
Реактивные артриты. Группа воспалительных заболеваний суставов, развивающихся во время или после (обычно от 2 нед. до 2 мес.) урогенитальной или кишечной инфекции. Наиболее частыми возбудителями являются хламидии, уреаплазмы, иерсении, микоплазмы, вирусы. К общим признакам относят молодой возраст (20–40 лет), развитие артрита во время инфекции или в течение 2–6 нед. после стихания ее острых проявлений. Характерны асимметричное поражение суставов (припухлость, гипертермия кожи над суставами, болезненность суставов), энтезопатии. Наиболее частые системные проявления – поражения глаз (от легкого конъюнктивита до тяжело протекающего увеита), поражение почек.
Ревматоидный артрит – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Схема патогенеза ревматоидного артрита представлена на рис. 13.2. Формы заболевания: полиартрит, олигоартрит, моноартрит, ревматоидный артрит с системными проявлениями.
Рис. 13.2. Схема патогенеза ревматоидного артрита
Симптомы ревматоидного артрита представлены на рис. 13.3. Появляются боли и скованность в симметричных суставах, повышение температуры кожи и отек суставов, повышение температуры тела, слабость, увеличение лимфатических узлов. Возможны внесуставные проявления (поражения легких, сердца, почек, нервной системы, глаз, мышц).
Низкие дозы глюкокортикоидов (менее 10 мг в сутки) при ревматоидном артрите применяют до начала действия базисных противоревматические препаратов, особенно при неэффективности НПВС.
Длительное лечение глюкокортикоидами нежелательно в связи с вероятностью развития побочных эффектов.
Используют также внутрисуставное введение глюкокортикоидов пролонгированного действия.
Препараты ГКС являются одной из ведущих фармакологических групп ЛС, применяемых для лечения различных заболеваний костно-суставного аппарата. Однако их использование зачастую сопровождается развитием широкого спектра ПР. Применение кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон и т.д.) почти всегда способствует явному улучшению состояния пациента. Сразу уменьшается боль в суставах, исчезают утренняя скованность, слабость и ознобы. Они обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим, противоаллергическим и иммунодепрессивным действием, противошоковыми и антитоксическими свойствами.
Рис. 13.3. Симптомы ревматоидного артрита
ГКС подавляют функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Ограничивают миграцию лейкоцитов в область воспаления. Нарушают способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствуют стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Уменьшают проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина. Подавляют активность фибробластов и образование коллагена. Побочные эффекты: со стороны эндокринной системы: синдром Иценко – Кушинга, увеличение массы тела, гипергликемия вплоть до развития стероидного диабета, истощение (вплоть до атрофии) функции коры надпочечников; со стороны пищеварительной системы: повышение кислотности желудочного сока, ульцерогенное действие па ЖКТ; со стороны обмена веществ: повышение выведения калия, задержка натрия в организме с образованием отеков, отрицательный азотистый баланс; со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония; со стороны свертывающей системы крови: повышение свертываемости крови; со стороны опорно-двигательного аппарата: остеопороз, асептический некроз костей; со стороны органа зрения: стероидная катаракта, провоцирование латентной глаукомы; со стороны ЦНС: психические расстройства. Эффекты, обусловленные иммунодепрессивным действием: снижение сопротивляемости к инфекциям, замедленное заживление ран. При наружном применении: возможно появление стероидных угрей, пурпуры, телеангиэктазий, а также жжение, зуд, раздражение, сухость кожи. При длительном применении и (или) нанесении на большие поверхности кожи возможно проявление системных побочных эффектов.
Среди часто встречаемых НИР доминируют нарушения кальциевого баланса и развитие остеопороза. НПР при терапии ГКС представлены в табл. 13.2.
Предрасполагающие факторы развития остеопороза.
1. Генетические/антропометрические факторы: пожилой возраст; принадлежность к европеоидной и монголоидной расе; недостаточная масса тела; переломы в семейном анамнезе; полиморфизм гена рецептора витамина D (ВВ-генотип); полиморфизм генов рецепторов эстрогенов.
2. Гормональные факторы: женский пол; ранняя менопауза; позднее начало менструаций; аменорея; бесплодие.
3. Образ жизни/особенности питания: курение; недостаточная или избыточная физическая нагрузка; злоупотребление кофеином; склонность к алкоголизму.
4. Сопутствующие заболевания: эндокринные; ревматические; гематологические/онкологические; др.
5. ЛС/хирургические операции: овариэктомия; гормоны щитовидной железы; тетрациклины; химиотерапия; энтеросорбенты.
Таблица 13.2
НПР при терапии ГКС
|
Часто встречаемые |
Реже встречаемые |
Редко встречаемые |
|
Отрицательный кальциевый баланс, ведущий к остеопорозу (> 10%) Усиление аппетита Увеличение массы тела Ухудшение заживления ран Повышение чувствительности к инфекциям Подавление функции системы "гипоталамус – гипофиз – надпочечники" Задержка роста у детей |
Миопатия Аваскулярный некроз Артериальная гипертензия Истончение и ломкость кожи, стрии, пурпура Отеки, связанные с задержкой натрия и жидкости Гиперлипидемия Психические расстройства Сахарный диабет Задняя субкапсулярная катаракта |
Глаукома Повышение внутричерепного давления Скрытая перфорация кишечника Пептическая язва (как правило, желудка) Гипокалиемический алколоз Гиперосмолярная некетоновая кома Панкреатит Гирсутизм Панникулит Вторичная аменорея Эректильная дисфункция Эпидуральный липоматоз Аллергия к синтетическим стероидам |
Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, сульфазалазин, пеницилламин (Купренил), аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун®). Новая группа представлена следующими препаратами: инфликсимаб (Ремикейд®) – химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-а человека; этанерцепт (Энбрел®) – рекомбинантные растворимые рецепторы к ФИО; лефлуномид (Арава®) и др.
Классические БПВП обладают следующими свойствами:
• способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико- лабораторной активности РА;
• стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата;
• способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах;
• способность индуцировать клиническую ремиссию.
Метотрексат угнетает деление Т-лимфоцитов, их трансформацию в хелперы, супрессоры и цитотоксические клетки, что приводит к блокированию кооперации Т- и В-лимфоцитов, торможению синтеза иммуноглобулинов. Из побочных эффектов можно выделить миелосупрессию, поражение печени.
Лефлуномид (Арава®) – базисный антиревматический препарат. Обладает антипролиферативным, иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Применяется как базисное средство для лечения взрослых больных с активной формой ревматоидного артрита с целью уменьшения симптомов заболевания и задержки развития структурных повреждений суставов.
Пеницилламин (Купренил) образует комплексное соединение с ионами меди, подавляет активность Т-хелперов, тормозит образование ревматоидного фактора, иммунных комплексов, синтез коллагена и изменяет его состав, что приводит к снижению вовлечения системы комплемента в патологический процесс. Пеницилламин – токсичный препарат. Побочные эффекты: анорексия, рвота, лейкопения и др.
Гидроксихлорохин относится к наиболее безопасным препаратам и показан больным с низкой активностью ревматоидного артрита без факторов риска неблагоприятного прогноза. Препарат оказывает мягкий иммунодепрсссивный эффект.
Метотрексат – один из наиболее эффективных и токсичных базисных препаратов. Для больных с умеренной или высокой активностью, имеющих факторы неблагоприятного прогноза ревматоидного артрита, это препарат выбора. ПР со стороны белой крови, желудочно-кишечного тракта, кожи и ее производных.
Азатиоприн эффективен при тяжелых формах ревматоидного артрита, интенсивнее, чем метотрексат, подавляет бласттрансформацию лимфоцитов, синтез АТ, тормозит реакции замедленной гиперчувствительности.
Циклоспорин также зарекомендовал себя как эффективный препарат для лечения больных ревматоидным артритом, особенно на ранних стадиях болезни.
Инфликсимаб (Ремикейд®) – моноклональные антитела . Селективный иммунодепрессант, быстро связывается и образует устойчивое соединение с провоспалительным цитокином ФПО-а (фактор некроза опухолей), при этом возникает снижение функциональной активности ФПО-а. Среди побочных эффектов ингибиторов ФИО выделяют опасность развития инфекций.
Артроз – дегенеративный процесс суставного хряща. Это заболевание, основой которого является поражение всех компонентов сустава. В первую очередь – хряща, а также околохрящевой кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Артроз является самым распространенным среди всех заболеваний суставов, по статистике от него страдает 10–16% населения земного шара. В основном это женщины в возрасте 45–55 лет.
Этиология. Принято выделять первичный и вторичный артроз. Первичным (идиопатическим) артроз называют в тех случаях, когда не удается выявить непосредственную причину его возникновения. К первичному относят, в частности, остеоартроз суставов кистей, при котором имеются основания предполагать существование генетически детерминированной аномалии структуры хрящевой ткани. Вторичный артроз является следствием различных заболеваний, травм и аномалий развития опорно-двигательного аппарата. При этом поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей (коленные и тазобедренные), а также первые плюснефаланговые суставы. Одними из наиболее частых причин вторичного артроза являются травмы суставов, различные аномалии развития суставов и образующих их костей: врожденная дисплазия тазобедренных суставов, варуспое (О-образпое) или вальгусное (Х-образное) отклонение оси голени по отношению к оси бедра вызывают вторичный артроз. Дефекты развития или положения надколенника (дисплазия, высокое стояние и др.), стоп (короткая или длинная первая плюсневая кость, полая или плоская стопа) проводят к развитию вторичного артроза.
Вторичный артроз может быть следствием хронических заболеваний суставов различной этиологии (ревматоидный артрит, пирофосфатная артропатия и др.), деформаций суставных концов костей (аваскулярные некрозы костей, болезнь Педжега и др.) или системных метаболических заболеваний, при которых преимущественно страдает хрящевая ткань (охроноз).
Размышляем самостоятельно
Количество пирофосфата кальция в синовиальной жидкости увеличивается вследствие его острой кристаллизации под влиянием, например, избытка железа, которое может служить ядром кристаллизация или, ингибируя пирофосфатазу, увеличивать местную концентрацию пирофосфатов и приводить к их острой кристаллизации. Возможно ли развитие пссвдоподагрического приступа после лечения анемии препаратами железа? Возможно ли развитие псевдоподагрического приступа при гемохроматозе?
Известен также эндемический артроз (болезнь Кашина – Бека и др.), наблюдающийся в определенных местностях и обусловленный краевыми особенностями минерального состава пищевых продуктов и воды. Такие факторы, как избыточная масса тела, длительная повышенная физическая нагрузка па суставы (занятия некоторыми видами спорта, определенные профессии), нарушения кровообращения в области суставов (варикозное расширение вен), сами по себе не вызывают артроз, но способствуют его развитию у лиц с генетической предрасположенностью или заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Эти факторы называют факторами риска развития артроза.
Размышляем самостоятельно
И костях, пораженных при болезни Педжега, нарушается процесс ремоделирования, что приводит к нарушению структуры, или архитектуры, костей, кость не восстанавливается должным образом, образуя "слабые" кости, которые деформируются, перерастягиваются, искривляются и склонны к переломам. Каким образом повышенная физическая нагрузка на суставы (занятия на тренажерах) может повлиять на развитие заболевания?
Патогенез. Механизмы развития артроза вне зависимости от этиологии однотипны. Большинство специалистов считают, что первоначальные изменения возникают в суставном хряще. Самыми первыми патологическими изменениями считаются гипергидратация и нарушения архитектоники сети коллагеновых волокон, что ведет к утрате амортизационных свойств хряща, размягчению и постепенной фрагментации его ткани. Нарушается метаболическая функция хондроцитов (синтез протеогликанов, коллагена), повышается активность ферментов этих клеток, что приводит к усилению деструктивных процессов в матриксе (межклеточном веществе) хряща. Со временем неравномерно уменьшается толщина хряща, возникают глубокие вертикальные трещины и дефекты. Фрагменты хрящевой ткани, а также микрокристаллы кальция, образующиеся в дистрофически измененном хряще, попадая в полость сустава, фагоцитируются клетками синовиальной жидкости и оболочки, что ведет к реактивному синовиту.
Параллельно с дегенеративными процесссами отмечаются и явления регенерации тканей сустава. Дефекты хряща замещаются грануляционной тканью с последующей метаплазией ее в фиброзно-хрящевую и костную ткань, образуются остеофиты. В подлежащей кости отмечаются признаки пролиферации, приводящей к ее уплотнению. В поздних стадиях патологического процесса хрящевая ткань в значительной мере утрачивается. Суставы значительно деформируются, что заметно уже при их внешнем осмотре. Изменениям подвергаются и другие ткани сустава: капсула, сухожилия мышц и сами мышцы.
Патологические изменения и клинические симптомы при артрозах развиваются медленно (в течение многих лет), что существенно отличает артрозы от артритов.
Клиника. Боли в суставах и признаки воспаления при обострении, ограничение подвижности, изменение формы сустава. Общих диагностических критериев для всех локализаций артрозов не существует. Диагностика артроза не всегда проста. Типично поражение коленных, тазобедренных, межфаланговых суставов кистей, пястно-фаланговых суставов I пальца, I плюснефалангового сустава. Другие суставы, особенно плечевые, локтевые, лучезапястные, голеностопные, при артрозах поражаются редко и обычно только вследствие предшествующих воспалительных или системных метаболических заболеваний, а также прямой травмы.
Большое значение в диагностике артрозов имеет рентгенологическое исследование суставов. Достоверный диагноз артроза не может быть установлен при отсутствии типичных рентгенологических изменений. Рентгенологические изменения, наблюдаемые при артрозах, хотя и характерны, но не патогномоничны и могут быть выявлены при других болезнях суставов.
Артроз деформирующий первичный – преждевременное старение и дегенерация хряща, связанные с нарушением метаболизма. Артроз деформирующий вторичный – исход различных заболеваний (артрит, травма, дисплазия бедра, плоскостопие).
Эндемический артрит (болезнь Кашина – Бека) распространен η Восточной Сибири, Забайкалье. Причинами являются грибы хлебных злаков и недостаток кальция в пище. Заболевание развивается с 6–14 лет. Характерны низкий рост, короткопалость, деформация суставов.
Остеохондроз – комплекс дистрофических нарушений в суставных хрящах. Может развиваться практически в любом суставе, но чаще всего поражаются межпозвоночные диски. Первопричиной остеохондроза позвоночника является прямохождение. В зависимости от локализации выделяют: шейный, грудной, поясничный остеохондроз.
Остеохондроз позвоночника – это дистрофия (нарушение питания) тканей межпозвонкового диска с ослаблением его амортизирующих свойств.
Остеохондроз межпозвонковый развивается с 40–60 лет вследствие механической перегрузки позвоночника. Отмечаются дегенерация и распад межпозвонкового диска, вторичный радикулит.
Этиология. Большое значение в развитии заболевания имеют: наследственная предрасположенность, возрастные изменения в межпозвоночных дисках, острая или хроническая травма межпозвоночных дисков, нарушения сегментарного кровообращения. Строение позвонков и отделы позвоночника представлены на рис. 13.4. Основная причина остеохондроза – неправильное распределение нагрузки на позвоночник, которое и приводит к изменению хрящевой ткани в местах избыточного давления. Спровоцировать болезнь может все, что угодно: "выбитые" в результате травмы позвонки, ослабленные мышцы спины, сутулость и боковое S-образное искривление позвоночника, перетаскивание тяжестей и просто длительное удержание неудобной позы. В результате диск становится суховатым, желтеет, в нем появляются трещины и разрывы, разрушается и разволокняется фиброзное кольцо, возможно выбухание студенистого ядра через образовавшуюся трещину фиброзного кольца – образование грыжи диска. В итоге диск теряет упругость и форму. Как правило, формирование грыжи проходит несколько стадий. Это вызывает поражение окружающих тканей. Из-за возникшей повышенной нагрузки па межпозвоночные дугоотростчатые суставы в них формируется остеоартроз – спондилоартроз.
Патогенез. В процессе взросления у человека физиологически редуцируется сосудистое русло в межпозвоночных дисках, поэтому питание их происходит диффузно. Этим осложняется восстановление межпозвоночных дисков после травм и нагрузок. Неполноценность рациона питания усугубляет остеохомдротические процессы. Хрящ теряет эластичность и прочность, изменяются его форма и консистенция.
Пораженная остеохондрозом хрящевая ткань дисков постепенно перерождается и превращается в подобие костной. Затвердевший диск уменьшается в размерах, теряет свойства амортизатора между позвонками и начинает давить на нервные окончания, что и приводит к появлению болезненных ощущений.
Рис. 13.4. Строение позвонков (а) и отделы позвоночника (6)
Остеохондроз имеет следующие стадии.
I стадия – происходит внутридисковое перемещение ядра больше, чем в норме, что приводит к растяжению или сжиманию фиброзного кольца.
II стадия – возникают трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного позвоночного сегмента.
III стадия – наблюдается полный разрыв диска с выпадением грыжи, воспалительным процессом с возможным сдавлением нервов и сосудов. Грыжа межпозвоночных дисков показана на рис. 13.5.
Рис. 13.5. Грыжа межпозвоночных дисков
IV стадия – имеется дистрофическое поражение прочих составляющих межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и других компенсаторных изменений.
Стадии остеохондроза представлены на рис. 13.6. Отрицательно сказываются на позвоночных дисках нерациональная и несимметричная работа мышц позвоночника, а именно:
• при неправильных привычных позах;
• недостаточной разминке;
• ношении сумок на плече;
• использовании мягких подушек и матрацев.
Рис. 13.6. Стадии остеохондроза
Стимулятором патологических процессов может выступать плоскостопие. Если стопа не обеспечивает должную амортизацию взаимодействий с опорой, последнее приходится делать позвоночному столбу.
Ожирение – также способствует остеохондрозу позвоночника. Излишняя жировая ткань, откладываясь в разных местах, усложняет поддержку равновесия и перегружает межпозвоночные суставы.
Ущемление в трещинах фиброзного кольца студенистого ядра приводит к острым болям с контрактурой мышц (люмбаго).
Клиника. Поясничный прострел (люмбаго). Само слово "прострел" хорошо раскрывает характер боли – острая, сильная, внезапно возникшая. Люмбаго очень часто служит первым клиническим признаком поясничного остеохондроза. Боль возникает всегда внезапно, чаще во время неловкого движения (наклон вперед одновременно с поворотом в сторону), подъема тяжести или длительного физического усилия, часто в сочетании с переохлаждением. Иногда резкая боль в пояснице может возникнуть и без видимой внешней причины. Боль обычно напоминает удар током. Больного как бы сковывает, он нередко покрывается холодным потом, застывает на месте. Малейшие движения, разговор усиливают боль. Если человек находился в вертикальном или согнутом положении, то нередко он не может сам сесть.
Для остеохондроза характерны дискомфорт, ноющие боли в спине, скованность, быстрая утомляемость мышц спины, онемение и чувство ломоты в конечностях, боли в конечностях, ощущение "усталости" ног при ходьбе (поясничный остеохондроз), сильные головные боли (шейный остеохондроз), боли во внутренних органах, усиливающиеся при движении, охлаждении, нагрузке (грудной остеохондроз).
Грудной остеохондроз имеет вертебральные синдромы: дорсаго и дорсалгия (от лат. dorsum – спина, греч. algia – боль).
Грудной прострел (дорсаго). Острая, сильная боль в пораженном отделе позвоночника возникает внезапно, как "удар ножом между лопатками". Обычно боль возникает у лиц, занимающихся письменной работой и подолгу сидящих, наклонившись над столом. Она может возникнуть при вставании из-за стола после длительной сидячей работы. Больно даже дышать. Мышцы резко напряжены, и значительно ограничен объем движений в шейно-грудном или в пояснично-грудном отделе. Обострение длится до двух недель.
Дорсалгия. Обострение начинается постепенно, незаметно и продолжается до двух-трех недель. Характерны нерезко выраженные боли в пораженном отделе позвоночника и различные явления дискомфорта. Болевые ощущения усиливаются при глубоком дыхании и наклонах вперед или в стороны. Определяются напряжение мышц и ограничение объема движений в шейно-грудном (верхняя дорсалгия) или пояснично-грудном отделе (нижняя дорсалгия).
Для развития вертебрального синдрома необходимо наличие раздражения рецепторов (окончаний) синувертебрального нерва, который еще называют нервом Люшка, который проникает в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия и иннервирует надкостницу, связки, наружные волокна фиброзного кольца, сосудистые сплетения. Раздражение рецепторов синувертебрального нерва происходит в результате следующих факторов: сдавления (грыжа диска, выпячивание диска); нарушения фиксации; сосудистых нарушениях (отек, ухудшение кровообращения); воспаления (реактивное воспаление, реакции иммунитета). Раздражение рецепторов синувертебрального нерва приводит к появлению импульсации в соответствующих структурах, которая воспринимается человеком как боль. Боль – это сигнал опасности, информирующий о наступлении "поломки" в цепи "голова – позвоночник – конечности" и необходимости формирования нового двигательного стереотипа, основная цель которого – функционирование без явлений дискомфорта, т.е. адаптация к очагу поражения в межпозвоночном диске. Происходят "выключение" пораженного участка и рациональное перераспределение нагрузок в сохранных звеньях цепи "голова – позвоночник – конечности". Это происходит не сразу, а постепенно, вначале за счет мышечных реакций, а затем за счет органической фиксации. Органическое закрепление нового двигательного стереотипа происходит за счет репаративных реакций. Репарация, или регенерация, по-латыни означает возрождение, восстановление. У больных остеохондрозом позвоночника регенерационные процессы возникают в хрящевой, нервной и мышечной тканях. Развитие полной регенерации (полное восстановление структуры диска) способствует практическому выздоровлению пациентов. Поэтому иногда у больных остеохондрозом позвоночника спустя год и больше после приступа болезни па рентгенограммах никаких изменений не находят. Неполная репарация приводит к фиброзно-рубцовым изменениям, что может привести к фиксации или потере подвижности (анкилозу). Если фиброзно-рубцовые процессы прочные и не избыточные, т.е. не вызывают сдавление сосудисто-нервных образований, то это также способствует выздоровлению или, по крайней мере, значительному улучшению самочувствия.
Шейный остеохондроз имеет вертебральные синдромы: цервикаго (от лат. cervix – шея), цервикалгия.
Цервикаго (шейный прострел) развивается при раздражении рецепторов синувертебрального нерва сдавлением. Внезапно, обычно в момент совершения неловкого движения головой, возникает острая боль в шее, усиливающаяся даже при едва заметном движении и отдающая в затылок, голову, грудную клетку. Голова и плечевой пояс принимают вынужденное положение. Мышцы шейно-грудного отдела напрягаются, приобретают "каменистую" плотность, резко ограничиваются движения в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника и в области плечевого сустава. Продолжительность обострения болезни около 10 дней.
Цервикалгия. Начало обычно постепенное, исподволь. Беспокоят боли, парестезии, явления дискомфорта в области шеи. Боли обычно тупые, ноющие, лишающие человека возможности нормально спать, двигаться, вызывающие раздражение и усталость. Мышцы шейно-грудного отдела напрягаются, подвижность этого отдела позвоночника и плечевого сустава ограничивается. Продолжительность обострения около двух недель.
Поясничный остеохондроз имеет вертебральные синдромы: люмбаго, люмбалгия и люмбоишиалгия (от лат. lumbalis – поясничный, греч. ischi – седалищный).
Спондилез – выраженные краевые разрастания диска без значительного увеличения его высоты.
В случае формирования передних и боковых остеофитов – клиника отсутствует.
Задние остеофиты приводят к радикулиту и ограничению подвижности позвоночника.
Снондилоартроз (артроз суставов позвоночника) возникает от неправильного распределения вертикальной нагрузки из-за снижения высоты межпозвонкового диска. Уплощенный диск уменьшает расстояние между дугоотростчатыми суставами. Они перегружаются, разрушаются с развитием артроза. Результат остеоартроза – ущемление менисков суставов позвоночника, что блокирует сустав и вызывает боль.
Спондилез – обызвествление передней продольной связки позвоночника. Спондилез фиксирует участок, подвергающийся перегрузке, вызывая раздражение нервных окончаний связки. Пациенты испытывают тупую, ноющую локальную боль и тяжесть в позвоночнике. Спондилез сопровождается напряжением мышц вокруг двигательного сегмента, и тогда эти два фиксирующих механизма не только усугубляют боль, но и ухудшают амортизационную функцию позвоночника, выпрямляя его физиологические изгибы. На ранних стадиях остеохондроза мышцы напрягаются, обездвиживая и защищая позвоночник, создавая локальный мышечный корсет. В поздних стадиях обездвиженность поддерживается уже необратимыми изменениями в мышцах, окружающих тканях и спондилезом.
Изменение нагрузки на тела позвонков приводит к их уплотнению, образованию костных наростов – остеофитов (это именно костные наросты, а не отложение солей!), а в тяжелых случаях – и к разрушению тел позвонков.
При значительном выбухании грыжи диска возможно сдавление спинно-мозгового корешка, кровеносных сосудов или спинного мозга. Боль при этом может быть не только местной, но и передаваться в разные участки тела, рук, ног. Для укрепления нестабильного участка – пораженного сегмента позвоночника возникает рефлекторный спазм мышц, который, однако, еще более усиливает боль при ОХ. Как видим, все взаимосвязано, и остеохондроз – лишь часть поражения позвоночника и окружающих его тканей и у каждого человека может проявляться по-разному. Дорсопатии представляют собой широко распространенный вид заболеваний, от которых страдает более 45% населения в развитых странах. Проблему лечения дорсопатий относят к числу наиболее актуальных, и не только для медицины, но и социальной службы, и экономики, потому что эта болезнь слишком часто приводит к временной утрате трудоспособности и сопровождается высоким риском инвалидизация больного.
Диагностика: рентгенография, контрастные методы обследования, дискография, миелография, пневмомиелография, ангиография, магнитно- резонансная томография.
Лечение. Оперативное вмешательство или консервативное лечение.
Медикаментозное лечение включает НПВС – диклофенак (Вольтарен®), ибупрофен; средства, улучшающие микроциркуляцию, – пентоксифиллин (Трентал®).
Диклофенак – наиболее широко применяемый препарат. Его используют при возникновении болей в суставах и позвоночнике различного генеза. Основные заболевания, при которых применяется диклофенак: остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий сиондилоартрит. Незаменим он при болях в мышцах и невралгиях, например, при радикулите.
Активное вещество – диклофенак натрия – угнетает синтез простогландинов, которые играют основную роль при возникновении воспаления, лихорадки и боли. Этот препарат относится к группе нестероидных противовоспалительных средств. Он подавляет агрегацию тромбоцитов, при длительном применении оказывает десенсибилизирующее (противоаллергическое) действие.
Ибупрофен предназначается для снятия воспалительных болей в суставах при остеоартрозе, артритах, травмах. Это препарат широкого спектра действия. Его порой применяют при воспалениях других органов, головной и зубной боли.
Ибупрофен является производным фенилпропионовой кислоты. Он препятствует образованию простагландинов, веществ, вызывающих воспаление и боль, поэтому основные его действия – противовоспалительное и обезболивающее. Кроме того, он обладает жаропонижающим эффектом.
Одной из фармакологических групп ЛС, активно применяемых для терапии заболеваний костной и хрящевой тканей благодаря своим противовоспалительным и анальгезирующим свойствам, являются НПВС. НИР, вызываемые упомянутыми ЛС, общеизвестны и предсказуемы: желудочно-кишечные (1–10%), нефротоксичность (1–4%), гепатотоксичность (менее 1%), со стороны сердечно-сосудистой системы (1–5%), аллергические реакции (1–3%).
Факторы риска НПР при приеме НПВС:
1) патология желудочно-кишечного тракта в анамнезе (связанная или не связанная с приемом НПВС);
2) пожилой возраст;
3) сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия; сердечная, печеночная и почечная недостаточность;
4) прием высоких доз НПВС;
5) прием нескольких НПВС;
6) сочетанный прием НПВС с другими ЛС: глюкокортикоидами; непрямыми антикоагулянтами; аспирином (включая его низкие дозы); метотрексатом; циклоспорином А; бисфосфонатами; парацетамолом; энтеросорбентами.
С целью снижения вероятности развития ПР проводят различные профилактические мероприятия. Так, например, для минимизации риска диспепсии, вызываемой НПВС, последние следует принимать во время или сразу после еды.
Нимесулид выпускается различными фармацевтическими компаниями и представлен на рынке под разными фирменными названиями: Месу- лид – таблетки 100 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 100 мг в пакетиках; Найз® – таблетки 100 мг; суспензия для приема внутрь 50 мг/5 мл во флаконах 60 мл; Нимегесик – таблетки 100 мг; Нимесулид – таблетки 100 и 200 мг и др. Показания: остеоартриты (в том числе ревматоидный артрит), остеоартроз, тсндениты, бурситы. Этот препарат используется как симптоматическая терапия для облегчения болей в послеоперационный период, при травмах, заболеваниях уха, горла, носа, в стоматологии, гинекологии и др., при лихорадке различного генеза. Нимесулид, относящийся к новому поколению НПВП, селективно ингибирует циклооксигеназу II и, следовательно, оказывает значительно менее выраженное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Однако терапевтическое действие нимесулида обусловлено также его воздействием и на ряд других факторов: подавление фактора активации тромбоцитов, ФОК-α, подавление протеиназ и гистамина и др.
Алгоритмы выбора НПВП при отеопорозе представлены на рис. 13.7.
Толперизон (Мидокалм®) является миорелаксантом центрального действия. Он избирательно подавляет полисинаптические механизмы передачи возбуждения, отвечающие за избыточный тонус мышц, за счет снижения выброса медиаторов возбуждения из интернейронов. Препарат всасывается в тонком кишечнике. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5 ч после приема препарата. Показания: неврологпческие заболевания, повышенный тонус мышц, мышечные спазмы и контрактуры.
Рис. 13.7. Алгоритм выбора НПВП при остеоартозе
Бенфотиамин (жирорастворимая форма тиамина, пиридоксин, цианокобаламина гидрохлорид – мильгамма). Показания: заболевания нервной системы различного происхождения: нейропатия (диабетическая, алкогольная и др.), неврит и полиневрит, периферические парезы, невралгия, болевой синдром (корешковый, миалгия, опоясывающий герпес). Механизм действия: болеутоляющее, улучшающее кровоснабжение, стимулирующее регенерацию нервной ткани действие обусловлено наличием в составе препарата нейротропных витаминов группы В. Мильгамма оказывает благоприятное воздействие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и двигательного аппарата, в высоких дозах обладает анальгезирующим действием, способствует усилению кровотока и нормализует работу нервной системы и процесс кроветворения.