Реактивная депрессия невротическою уровня

В соответствии с МКБ-10 эти состояния относятся к рубрике "аффективные расстройства настроения, депрессивный эпизод средней тяжести (F32.1)" либо к рубрике "невротические, связанные со стрессом расстройства, смешанные тревожные и депрессивные расстройства (F41.2)". Для диагностики данных расстройств необходимы два- три признака "легкого депрессивного эпизода" плюс три-четыре других симптома депрессии, которые характеризуют это расстройство в МКБ-10. В зависимости от доминирующего психопатологического синдрома выделяют следующие варианты психогенных депрессий: астенический, дисфорический, ипохондрический, тревожный, истерический, тоскливый и параноидный. Следует отметить, что астенические, дисфорические, ипохондрические психогенные депрессии формируются преимущественно на невротическом уровне, тревожные и истерические легко переходят с невротического на психотический уровень, тоскливая и параноидная депрессия являются психотическим состоянием.

Астенический вариант психогенной депрессии имеет тенденцию к затяжному течению, характеризуется как психической, так и физической астенией. Эмоциональная лабильность, раздражительность, возбудимость у этих подэкспертных выражены незначительно. Они угнетены, печальны, связывают свое состояние с психогенно-трав- мирующей ситуацией, считая это естественным. Под влиянием благоприятного внешнего повода состояние может легко улучшаться.

Для психогенной ипохондрической депрессии на фоне сниженного настроения характерно доминирование реактивно возникающих тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований. В первую очередь отмечается снижение настроения в связи с создавшейся психогенно-травмирующей ситуацией. Поводом для появления ипохондрических идей часто служат вегетативные нарушения (тахикардия, потливость, изменение артериального давления, снижение аппетита, запоры). Фиксация на этих ощущениях, "прислушивание" к ним приводят к мысли о наличии тяжелого заболевания, отчего настроение снижается еще больше. "Бегство" в болезнь отвлекает испытуемых от сложной судебноследственной ситуации, они активно ищут сочувствия; заявляют, что с таким слабым здоровьем не вынесут наказания. Ипохондрические высказывания отличаются стойкостью, конкретностью. Тема психотравмирующей ситуации, как правило, не звучит в высказываниях, однако можно отметить усиление ипохондрических жалоб под влиянием изменения ситуации в неблагоприятную сторону, после изучения результатов экспертиз, ознакомления с обвинительным заключением и т.д. Такие состояния развиваются преимущественно на почве остаточных явлений органического поражения головного мозга.

В клиническом оформлении дисфорических психогенных депрессий ведущими являются эмоциональные расстройства; настроение характеризуется сочетанием подавленности и тоскливости со злобным аффектом в виде угрюмости, гневливости, в то же время часто присутствуют тревожные компоненты с напряжением и страхом. Повышенная ранимость сочетается со взрывчатостью, иногда брутальностью и агрессивным поведением. Эти испытуемые обращают на себя внимание негативно злобным отношением к окружающим во время пребывания в следственном изоляторе, вступая в конфликты. В суде они нередко отказываются от контакта с участниками процесса. Типичны активная защита и внешнеобвиняющие тенденции. Психогенные депрессии невротического уровня, наблюдаемые в судебно-психиатрической практике, протекают преимущественно на непсихотическом уровне и поддаются терапии; однако срок проведения экспертизы в этих случаях целесообразно продлевать.

Психогенная тревожная депрессия чаще развивается улиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга. Для таких пациентов характерны чувство тревоги на фоне угнетенного настроения, внутреннее волнение, напряжение, предчувствие несчастья. В подавляющем большинстве случаев тревога непосредственно связана с психотравмирующей ситуацией. Они высказывают реальные опасения за свою судьбу, судьбу близких, исход сложившейся ситуации. Значительно реже отмечается "свободно плавающая тревога", когда испытуемые не в силах понять и объяснить, что именно их тревожит. Тревога в одних случаях сочетается с повышенной раздражительностью, а в других – с чувством тоски. Наиболее значимые переживания для них – страх перед предстоящим наказанием и опасения за свою жизнь. Они активно ищут помощи, и хотя некоторые из них демонстративно заявляют, что заслуживают наказания, за их высказываниями удается выявить внешнеобвиняющие тенденции с чувством жалости к себе. Следует подчеркнуть, что именно для тревожного варианта депрессии характерна наибольшая динамичность: тревога то нарастает, то ослабевает, и эти колебания в значительной степени зависят от внешних обстоятельств (вызов на допрос, очная ставка, получение неприятных известий от родственников, ожидание судебно-психиатрической комиссии).

Иногда психопатологические нарушения имеют тенденцию к углублению. К повышенной подозрительности этих больных присоединяются сензитивные идеи отношения, расстройства восприятия, т.е. невротический уровень депрессивного состояния сменяется психотическим. В связи с тяжестью состояния указанные больные должны направляться на лечение в психиатрические больницы.

Клиническая картина истерической депрессии, наблюдаемой в судебно-психиатрической практике, в последние годы претерпела существенные изменения. Большее практическое значение приобрели аффективные расстройства. На смену ярким, выразительным симптомам пришли более сдержанные, редуцированные формы реагирования, возросло количество затяжных субдепрессивных состояний.

Почвой для возникновения истерической депрессии в большинстве случаев служат психопатические особенности личности истерического круга и сходные по картине психопатоподобные расстройства улице остаточными явлениями органического поражения головного мозга.

Депрессивный аффект неглубок и непостоянен, сниженное настроение с тоскливым оттенком нередко сменяется тревожным. Характерной особенностью истерической депрессии, развившейся в условиях привлечения к уголовной ответственности, является повышенная ситуационная лабильность основного настроения и психомоторного фона. Это проявляется в усилении аффективной симптоматики во время беседы на психогенно-травмирующую тему, когда испытуемые начинают рыдать, дрожать всем телом. Отмечается склонность к однообразным истерическим реакциям с демонстративными суицидальными попытками, отказом от общения и от пищи. В высказываниях отсутствуют идеи самообвинения; более того, больные склонны во всем обвинять окружающих, оправдывая себя. Это согласуется с известным мнением, что психологическая сущность истерических психогений состоит в подсознательном желании болезни, наличии ясно различимой целевой тенденции, реализуемой при помощи механизма психологической защиты – вытеснения.

Нередко в структуре этого варианта депрессии отмечается усложнение основного синдрома за счет псевдодементных включений, истерического фантазирования, которое указывает на вытеснение, уход от психотравмирующих переживаний. Своим банальным правонарушениям больные придают особое значение, много пишут, составляют диаграммы, формулы, схемы.

В подавляющем большинстве случаев психогенная депрессия истерической структуры протекает на невротическом уровне, однако это не исключает возможности существования психотических форм. В зависимости от варианта истерического оформления можно говорить об истерическом депрессивном субступоре или об истерической депрессии с галлюцинаторными включениями. В клинической картине этих вариантов ведущее место принадлежит депрессивным расстройствам; собственно истерическая симптоматика лишь придает специфичность и характерную окраску аффективным нарушениям.

Истерические (диссоциативные) варианты реактивных состояний

В современных психиатрических классификациях термин "истерия" не употребляется из-за многообразия его значений. Вместо него применяется термин диссоциативное расстройство, который объединил расстройства, считавшиеся раньше истерическими, причем как собственно диссоциативного, так и конверсионного типов. Это связано с тем, что больные с диссоциативным и конверсионным расстройствами часто обнаруживают ряд общих характеристик, а кроме того, у них нередки проявления обоих типов симптомов, возникающих одновременно или в разное время. Предполагается, что диссоциативные и конверсионные симптомы (МКБ-10) имеют одни и те же или очень близкие психологические механизмы развития, поэтому понятия "истерическое расстройство" и "диссоциативное расстройство" используются как синонимы.

Применительно к истерическим расстройствам существенное значение имеет их патоморфоз, происходивший на протяжении последней половины прошлого века. Он заключается в редукции и практическом исчезновении классических форм истерического психоза с пароксизмальными, двигательными и другими типичными нарушениями. Эти формы заменились более мягкими проявлениями, зачастую носящими характер соматоформных расстройств. Изменение клинической картины истерии связано с социокультуральными факторами и характеризует переход ряда "примитивных" истерических расстройств на более высокий уровень поражения с формированием антропотропных нарушений, прежде всего депрессивных.

Редко встречающееся в настоящее время истерическое психотическое расстройство – диссоциативный (психогенный) ступор чаще носит характер субступора (F44.2). Больные заторможены, но полного оцепенения не отмечается. Сохраняется способность к передвижению, выполнению элементарных навыков опрятности. Главным проявлением этого расстройства остается мутизм или (чаще) резкое ограничение речевого общения. Выражение лица у больных обычно скорбное или безразличное, поэтому диссоциативный субступор зачастую напоминает депрессивный.

Другие истерические (диссоциативные) двигательные нарушения в современной судебно-психиатрической клинике практически не встречаются.

Истерические расстройства с изменением сознания включают синдром Ганзера, расстройство множественности личности, психогенную спутанность и психогенное сумеречное состояние. В отечественной судебно-психиатрической практике синдром Ганзера (F44.80) практически не встречается. Описанные Η. Н. Фелинской и ее учениками псевдодеменция, пуэрилизм в настоящее время наблюдаются очень редко. Более частыми являются отдельные включения псевдодементной симптоматики с "мимоговорением", карикатурным поведением в структуру иных вариантов реактивных состояний, в частности истерической депрессии, что нередко требует исключения симуляции. Обычно псевдодементные или пуэрильные элементы преходящие, не составляют целостной картины психоза и обнаруживаются преимущественно на ранних этапах развития психогенного расстройства. Развернутая картина таких синдромов возникает, как правило, улиц с патологически измененной почвой: на фоне резидуальной органической патологии, остаточной шизофрении, легкой и умеренной умственной отсталости.

В рамках психотических вариантов реактивных состояний кроме истерических форм с изменением сознания (синдром Ганзера, сумеречное истерическое состояние с признаками спутанности или сужения сознания с симптомами пуэрилизма, псевдодеменции) наблюдаются эндоформные реактивные состояния психотического уровня – депрессивные, депрессивно-бредовые и параноидные варианты реактивного психоза. Промежуточное место между истерическими и эндоформными реактивными психозами занимает синдром бредоподобных фантазий.