Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении

Наиболее известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с пароксизмальными состояниями при эпилепсии. Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в структуру эпиприпадка и носить характер автоматизмов. В рамках психомоторного припадка были описаны случаи эякуляции, сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями, автоматизмы, "симулировавшие" картину эксгибиционизма, педофильные действия.

Н. Gastaut, Н. Collomb (1954) не только описывали эксгибиционистский акт как фазу психомоторного припадка, но и наблюдали случаи постиктального сексуального возбуждения при височной эпилепсии, сопровождавшегося непристойным поведением, эксгибиционизмом или сексуальным насилием. Поскольку такие акты в постприступном состоянии не повторялись, причину их появления видели в утрате моральных ограничений, вызванной постприступным помрачением сознания. Характерным для интериктального периода эпилепсии считалось появление перверсных актов в виде гомосексуализма, фетишизма, трансвестизма, а для постиктального – эксгибиционизма.

При анализе случаев эксгибиционизма у больных эпилепсией не подвергалось сомнению сочетание сексуального возбуждения, автоматизированных действий и помрачения сознания. Описывались эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, которые приводили к внезапному сексуальному побуждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибиционизма чаще совершались после сумеречных состояний [Скрипкару, Пирожинский, 1969].

Связь девиантной сексуальной активности с поражением височной доли подтверждается и описанием случаев пароксизмальной гиперсексуальности в момент психомоторного припадка при опухолях височных долей, исчезновения перверсии после односторонней височной лобэктомии. Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической системы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведением. Так, описывались перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации, синдром, включающий гиперсексуальность, повышенную оральность, психическую агнозию при поражении височной доли и лимбических структур (гиппокампа, миндалины) (Kluver, Busy, 1939], случаи эксгибиционизма и других форм патологии сферы инстинктов и влечений при поражении стриопаллидарной и лимбической системы, появление сексуальной агрессии при повреждении лимбических структур височных долей. Отмечалось, что наличие сексуальной ауры с оргазмом чаще встречается при локализации эпилептогенного очага в лимбической системе передних височных отделов, а при обследовании больных с лобной эпилепсией наблюдались приступы эксгибиционизма.

Л. О. Бадалян, П. А. Темин и К. Ю. Мухин (1996) описали не только пароксизмальные состояния, вызывающие сексуальные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксизмов. Так, к последним они относят оргазмолепсию – эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. Авторы делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа играет роль память об ощущениях, возникающих при физиологическом оргазме. В отличие от женщин у мужчин эпилептические приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии сознания – эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпилептические сексуальные автоматизмы могут также быть единственными проявлениями височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются Μ. М. Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) в одном ряду с иными автоматизмами: мимическими, речевыми, оральными, амбулаторными и т.д.

Пароксизмы гиперсексуальности при височной эпилепсии причислялись к таким редким эпилептическим феноменам, как синдром Эббеке, "множественная личность" и "личностная и поведенческая диссоциация", подчеркивался более сложный характер приступа у взрослых, поскольку тот проходит при участии высших психических процессов, когда есть мотивированность эмоций, но с характерным переходным режимом работы мозга в период припадка, и хотя первоначально возникновение гиперсексуального состояния всецело обусловлено активностью эпилептического очага, в дальнейшем, на фоне измененного сознания, включаются механизмы самораздражения.

Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и "страстными позами" на фоне резких головных болей и хватательными движениями с последующим переходом в тонические судороги и длительный сон. Он также указывал, что нередко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния сознания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совершают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофилическим, гомосексуальным, содомическим) с последующей полной или частичной амнезией.

Состояния нарушенного сознания, в период которых имеют место девиантные сексуальные проявления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Г. К. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синдроме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде "ориентированных" расстройств сознания. Девиантные сексуальные действия сочетались с диэнцефальными кризами по-разному: в одних случаях чередовались с ними, в других – выступали их началом, в третьих – входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Диэнцефальным кризам отводится роль предрасполагающего фактора для реализации парафильной активности по типу так называемых фиксированных влечений, причем парафильные акты – эксгибиционистский, садистический, вуайеристский, полиморфный – преобладают над несексуальными расстройствами влечений. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко (1992) описывают эксгибиционистские акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит "мерцающий" характер и сочетается с вегетативной симптоматикой. У некоторых лиц наблюдались состояния, которые сопровождались психопатологическими проявлениями в виде нарушений восприятия с дереализационными элементами, гипер-, гипостезиями, парестезиями различных модальностей, частичной дезориентировкой в пространстве, времени и в собственной личности в виде деперсонализационных состояний с ощущением измененности, отчужденности, насильственности своих действий, мыслей, чувств, с последующей амнезией в виде переходов от четкого понимания содеянного до полного запамятования.

Согласно J. Money (1990) парафилии у некоторых больных не просто сочетаются с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но и между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими припадками бессудорожного типа существует сходство. Отмечалось, что у больных с сексуальными пароксизмами могут наблюдаться парафильные нарушения в виде эксгибиционизма, трансвестизма, фетишизма, садизма и в межприступном периоде, протекая на фоне формально сохранного сознания. Ссылки на взаимосвязь эпилепсии и эксгибиционизма исходят из эпизодического характера последнего, его импульсивности, а также наличия эксцессивного возбуждения во время самого акта, когда может возникать помрачение сознания. Кроме того, К. Имелинский (1986) обращал внимание на то, что само по себе сильное сексуальное возбуждение вызывает сужение поля сознания и снижение чувствительности рецепторов и органов чувств, а в работах, посвященных исследованию речевых, поведенческих и других характеризующих состояние сознания показателей, половой акт предлагается рассматривать в качестве модели для изучения состояния измененного сознания. Таким образом, во-первых, установление пароксизмального состояния не исключает диагноза парафилии, а во-вторых, само по себе парафильное влечение может сочетаться с нарушением сознания непароксизмальной природы.

К. Имелинский (1986) также отмечал, что реализация девиантного сексуального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Bourget, J. V. W. Bradford (1995) высказали предположение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, определенный процент занимают лица с органическими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для обозначения таких нарушений сознания – "парафилические фуги" [Money, 1990], характеризующий внешне целенаправленное поведение при его действительной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой – в одном ряду с диссоциативными расстройствами. Отмечалось, что парафильные акты часто сопровождаются речевыми и моторными автоматизмами, расхождением психосенсорных и психомоторных компонентов поведения, аффективными нарушениями, диссоциацией между субъективными переживаниями и психофизиологическими проявлениями, амфитимическими состояниями, утратой эмпатического восприятия в состоянии измененного сознания.

Объяснение подобного психопатологического оформления расстройств сексуального влечения дают некоторые нейрофизиологические данные. А. В. Киренской-Берус (2003) удалось зафиксировать у больных парафилией изменения ЭЭГ в задневисочных областях коры головного мозга, что позволило предположить вовлечение в патологический процесс миндалины. Данная структура, непосредственно связанная с регуляцией сексуального поведения, участвующая в синтезе раздражений разной модальности и отвечающая за сложные формы зрительно-пространственного анализа, входит в лимбическую систему мозга. Лимбические структуры наиболее уязвимы в отношении механических и химических повреждающих воздействий. Особенности нейроанатомического строения этих структур и предрасположенность к длительной потенциации (увеличение эффективности синаптической передачи) создают условия для формирования очагов возбуждения в виде ревербераторных контуров, т.е. таких нейрональных цепей, в которых определенное состояние активности поддерживается в течение длительного времени (иногда часы и дни) после короткого импульса. Такая нейрональная организация является основой для формирования подкоркового очага патологической активности эпилептического типа. Кроме того, обнаружены преимущественный дефицит правого полушария и дезинтеграция межполушарного взаимодействия в лобно-центральных отделах. Проводившееся параллельно психометрическое тестирование выявило значительное снижение активности, которое было отнесено на счет тонической активации правого полушария, которая обычно сопровождается такими личностными нарушениями, как интровер- сия, аутизм и синдром withdrawal. Вопреки повышению эмоциональности, сопровождающему активацию правого полушария, было обнаружено только статистически значимое увеличение нейротизма, что объясняется узким диапазоном значимых эмоциональных раздражителей при парафилиях. На сужение диапазона значимых стимулов и соответствующих поведенческих реакций указывало и обнаруженное резкое снижение (почти в 5 раз по сравнению с нормой) количества значимых корреляций между психометрическими шкалами и параметрами спектра ЭЭГ у больных с парафилиями.

Таким образом, локализация первичного очага патологической активности при парафилии определяет аномальную сексуальную мотивацию, определенные личностные характеристики и нейрофизиологическую основу для формирования аномального сексуального поведения. В результате обучения "с одного раза" (по типу импринтинга), при котором однократные, но сильные и биологически значимые раздражители могут вызвать устойчивые изменения синаптической проводимости в нервных сетях, данный тип поведения фиксируется. Сформировавшаяся таким образом патологическая система состоит из сенсорного, центрального и исполнительного звеньев и представляет собой самостоятельную единицу, по сути, модель "параллельной личности", которая, однако, способна реализовать только один тип поведения. Неокортикальные входы на миндалину и гиппокамп обеспечивают взаимодействие с внешними мотивирующими стимулами, а связи этих структур с гипоталамусом – интеграцию моторных, вегетативных и эндокринных компонентов поведения. Моторный выход организуется благодаря лимбическим проекциям на стриатум, где, так же как и при других аддикциях, отдается предпочтение активации только одного выхода, соответствующего девиантной сексуальной активности.

Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001) улиц с парафилиями кратковременные расстройства наиболее часто отвечают критериям "органического диссоциативного расстройства" (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответствии с F44.3 ("трансы и состояния овладения"), а также F44.7 ("смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства"), предполагающей кодировку состояний с различными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестиче- ской сфер, нарушениями личностной идентичности.