Повреждения переднего полукольца таза
· перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон;
· перелом лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон (перелом типа «бабочки»);
· разрыв симфиза.
Пострадавшие жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей; положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. При переднезаднем и боковом сдавлении таза усиливаются боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей иногда удается пропальпировать промежуток между ними.
При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лобкового сочленения с возрастом меняется. Так, в 18 лет его ширина равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.
Повреждения заднего полукольца.
· вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца;
· разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
· вертикальный перелом подвздошной кости
Изолированные повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются реже по сравнению с травмами переднего. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению пострадавшего: таз несколько повернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечается болезненность в области повреждения. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20° в противоположную сторону.
Повреждения с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня)
При этом повреждении полностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опорность таза полностью нарушена. Половина таза, не связанная с позвоночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и живота смещается вверх. Различают:
· двусторонний перелом типа Мальгеня, при котором и переднее, и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон;
· односторонний, или вертикальный, перелом типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны;
· косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня — переднее полукольцо ломается с одной, а заднее — с другой стороны;
· вывих безымянной кости;
· разрыв симфиза с переломом заднего полукольца;
· сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза.
Переломы с нарушением целостности тазового кольца — наиболее тяжелое повреждение костей таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Механизм травмы всегда непрямой. Самый частый механизм травмы, приводящий к этим повреждениям, — сдавление таза, реже — падение с высоты.
Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной из половин его вверх на 2—3 см. Смещение половины таза вверх определяется сравнением расстояний от мечевидного отростка до передне-верхних остей с обеих сторон (рис. 14.2). При боковом сдавлении или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей, кроме резкого усиления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.
Переломы вертлужной впадины.Эти повреждения подразделяются следующим образом:
— переломы края вертлужной впадины, которые могут сопровождаться вывихом (чаще задневерхним) бедра;
— переломы дна вертлужной впадины без смещения;
— переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра (смещением головки бедра внутрь в сторону полости таза).
Наиболее тяжелыми являются переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома — боковое сдавление таза в области больших вертелов, осевая нагрузка на бедро или нагрузка (удар) на большой вертел на стороне повреждения. Механизм переломов края вертлужной впадины — нагрузка по оси бедра. Таким образом, переломы вертлужной впадины встречаются только при непрямом механизме травмы.
В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, выраженное в разной степени. Если перелом сочетается с вывихом бедра, то функция тазобедренного сустава нарушается значительно. При этом верхушка большого вертела стоит выше линии Розера—Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра определяется западение большого вертела Для перелома вертлужной впадины характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.
Травматический синдром крестцово-подвздошного сустава(«функциональная блокада»).
Некоординированные движения или болевой мышечный спазм при ушибах пояснично-крестцовой области могут вызвать фиксацию сустава в крайнем физиологическом положении движения. Морфологическим субстратом данной блокады является ущемление капсульно-связочных мягкотканных образований крестцово-подвздошных суставов между суставными поверхностями, что сопровождается четко определенной клинической картиной. «Функциональные блокады» часто сочетаются с другими повреждениями тазового кольца, наиболее часто встречаются при монолокальных и билокальных повреждениях переднего кольца таза. При отсутствии лечения эти блокады являются причиной длительных болевых синдромов, в ряде случаев — с псевдокорешковой симптоматикой. В клинической практике такие повреждения встречаются значительно чаще, чем диагностируются.
Клинические проявления данного синдрома представлены болевыми феноменами и мышечно-тоническими реакциями в области тазового пояса. Среди признаков, позволяющих заподозрить функциональную блокаду в области крестцово-подвздошного сустава, можно выделить: боли при движениях или статических нагрузках в крестцово-подвздошной, паховой, ягодичной областях, в области седалищного бугра и большого вертела; иррадиация боли в зону иннервации S1 корешка; асимметричное расположение гребней подвздошных костей; симптом «бокового хода» (больные отмечают, что при ходьбе боком мелким шагом боли беспокоят значительно меньше).
На обзорных рентгенограммах наблюдается смещение подвздошных костей и крестца в пределах физиологической подвижности крестцово-подвздошных сочленений (если на рентгенограммах в переднезадней проекции наблюдается смещение костных ориентиров более 6 мм, следует заподозрить полный разрыв связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава).
Таким образом, повреждения таза достаточно многообразны. Общим для них является то, что для возникновения подобной травмы, как правило, необходимо приложение значительной силы. Область таза богато иннервируется и кровоснабжается, поэтому при травмах высока вероятность острой кровопотери и развития шока (таз является «шокогенной зоной»). Кроме того, анатомическая близость мочевого пузыря, уретры, прямой кишки создает предпосылки для их повреждений при переломах таза.
Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным разрушением губчатой кости. Особенностью шока является то, что, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением рефлексогенной зоны, всегда имеется значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.
Перекладывание или неосторожная транспортировка больного с повреждением таза могут привести к вторичному смещению отломков, усилению кровотечения и усугублению шока.
Обширная забрюшинная гематома при переломах костей таза, поднимающаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины (псевдоабдоминальный синдром).В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живота, не перемещающееся при изменении положения тела (симптом Джойса). Иногда клиническая картина острого живота бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаротомии.