Квалифицированная медицинская помощь
Выделяют группу пострадавших с повреждениями таза, осложненными продолжающимся кровотечением. Их направляют в операционную для остановки кровотечения.
Остальных пострадавших с шоком направляют в противошоковую. Важным для дальнейшей сортировки является определение наполнения мочевого пузыря. Если мочевой пузырь переполнен и пострадавший не в состоянии помочиться, моча должна быть выведена в перевязочной (если нет признаков шока) или в противошоковой. Там же проводится уточнение диагноза, определяются показания к дальнейшему оперативному или консервативному лечению. Пострадавшие с признаками повреждений прямой кишки или внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря направляются в операционную. Пораженные, находящиеся в необратимой стадии шока, направляются в госпитальную.
Трудности остановки кровотечения у пострадавших с ранениями таза обычно возникают при повреждении ягодичной артерии. Если лигирование артерии на дне раны не удается, но артерия зияет, на нее можно наложить зажим на несколько дней. Кроме того, такое кровотечение может быть остановлено с помощью тугой тампонады раны до тромбирования артерии. Следует, однако, отметить, что указанные способы остановки кровотечения не являются абсолютно надежными. Кроме того, при тугой тампонаде раны ягодичной области создаются предпосылки для развития анаэробной инфекции. Поэтому, если позволяют условия и состояние пострадавшего, следует применить метод перевязки сосуда на протяжении, перевязав подчревную артерию из внебрюшинного доступа по Пирогову.
Пострадавших с различными вариантами повреждений мочевого пузыря, уретры и прямой кишки без продолжающегося кровотечения помещают в операционную после выведения из шока.
В условиях этапного лечения при повреждениях уретры и мочевого пузыря любой локализации накладывают надлобковый свищ (эпицистостому).Для наложения надлобкового свища может быть использована одна из высоко расположенных ран передней стенки живота. Если эпицистостомия не сочетается с другими оперативными вмешательствами на органах малого таза, она выполняется в перевязочной, если нет уверенности в отсутствии повреждений внутренних органов — в операционной (в этих случаях операцию начинают с нижнесрединной лапаротомии и ревизии брюшной полости).
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и прямой кишки обязательно ушивают соответственно двухрядным и трехрядным швом. Нежизнеспособные края внутрибрюшинных ран мочевого пузыря и прямой кишки экономно иссекают. Брюшную полость тщательно осушают и зашивают наглухо с оставлением дренажей. Приступают к ревизии мочевого пузыря, его санации, ушиванию внебрюшинных ран и наложению надлобкового свища. Для этого пузырь вскрывают как можно выше по средней линии. В разрез вводят толстый дренаж и фиксируют кисетным швом, наложенным на стенку пузыря по краям разреза. Пузырь фиксируют несколькими швами к прямым мышцам живота, а дренаж подшивают к коже. В околопузырное пространство вводят марлевые тампоны. При развившихся затеках и сопутствующих переломах костей или повреждениях тазобедренного сустава дренируют паравезикальную клетчатку из дополнительных разрезов.
Небольшие внебрюшинные разрывы, особенно задней стенки и дна пузыря, не зашивают, ограничиваясь дренированием паравезикальной клетчатки.
Дренаж паравезикальной клетчатки осуществляют
· по Буяльскому — Мак-Уортеру через запирательное отверстие,
· по Куприянову — через промежность,
· по Шапиро — между задним проходом и копчиком,
· по методу Старкова — над пупартовой связкой.
При оказании квалифицированной помощи первичный шов при повреждениях уретры не накладывают.
При повреждениях уретры накладывают надлобковый свищ, дренируют затеки. Кроме того, производят попытку катетеризации уретры со стороны мочевого пузыря. Если при этом не удается провести его в дистальный отрезок уретры, то делают разрез промежности над местом повреждения. Здесь обнаруживают катетер, проведенный в проксимальном отделе уретры, и под визуальным контролем продвигают его дистальнее. Катетер закрепляют. В дальнейшем в ряде случаев в месте разрыва уретры над катетером образуется соединительнотканный рубец и восстанавливается ее проходимость.
После наложения цистостомы больным с повреждением мочевого пузыря и уретры необходимо наладить активный дренаж: мочевого пузыря. При отсутствии автоматических аспираторов пользуются дренажом по принципу сифона. Для этого конец дренажной трубки погружают в емкость с раствором антисептика, расположенную ниже уровня мочевого пузыря.
Транспортируют этих пострадавших в положении на животе, обеспечивающем дренаж мочевого пузыря через цистостому.
Хирургическая тактика при проникающих повреждениях прямой кишки определяется характером и локализацией ранения.
Наложение противоестественного заднего прохода показано при:
— обширных внебрюшинных ранениях прямой кишки;
— ненадежности первичного шва прямой кишки при внутри- и внебрюшинных повреждениях;
— сочетании вне- и внутрибрюшных ранений;
— сопутствующем повреждении мочевого пузыря, уретры или костей таза;
— развитии свищей или гнойно-некротических изменений параректальной, паравезикальной клетчатки, а также в костной ткани.
При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки рану ушивают наглухо трехрядным швом. В сомнительных случаях проводят экстраперитонизацию шва или прикрывают шов фрагментом сальника. Проводят ручное расширение сфинктера.
При обширных повреждениях прямой кишки и множественных ранениях ее методом выбора является операция отключения прямой кишки с подведением тампонов и дренажей и наложением противоестественного заднего прохода на вершину сигмовидной кишки.
Как правило, при внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки не удается надежно ушить рану. Поэтому при таких повреждениях часто отказываются от наложения швов на рану кишки. Основой лечения в этих случаях является дренирование параректальной клетчатки.
При сочетанных повреждениях с переломом костей таза обработка костной раны должна проводиться особенно тщательно для избежания развития остеомиелита. Кроме свободно лежащих осколков, удаляют и мелкие подвижные отломки, связанные с надкостницей.
В раннем послеоперационном периоде пострадавшие находятся в госпитальной, им проводят противошоковую терапию, компенсацию кровопотери, динамическое наблюдение, мероприятия по борьбе с парезом кишечника, перевязки, при наличии цистостомы — ее промывание.
Для дальнейшей эвакуации пострадавшие должны быть выведены из шока. Эвакуацию желательно осуществить в течение первых 3—4 сут, не дожидаясь развития проявлений раневой инфекции, которые весьма возможны при подобных повреждениях. Прооперированных эвакуируют санитарным транспортом в специализированный госпиталь для пострадавших с повреждениями живота и таза.
Пострадавшие, не нуждающиеся в экстренной операции, по выведении из шока эвакуируются в первую очередь санитарным транспортом, а пострадавшие с легкими травмами — во вторую очередь.