ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА
Повреждения мочеточника бывают закрытыми и открытыми, полными и частичными.
По механизму травмы можно разделить на следующие группы:
1) повреждения вследствие воздействия внешней силы (огнестрельные и колото-резаные ранения);
2) хирургические (ятрогенные) повреждения (чаще при операциях на тазовых органах);
3) повреждения при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (катетеризации мочеточника, низведении камня экстрактором);
4) разрывы мочеточника при тяжелых некротических изменениях его стенки.
Изолированные ранения мочеточника крайне редки. Обычно они сочетаются с ранениями позвоночника, крупных сосудов, полых органов, поэтому признаки повреждения мочеточника, особенно в первые дни после травмы, могут быть не замечены.
Рис. 12.3. Ретроградная пиелограмма при повреждении нижней трети мочеточника
Основные симптомы травмы мочеточника: гематурия, забрюшинный мочевой затек и выделение мочи из раны (при открытых повреждениях).
Гематурия может быть кратковременной, мочевой затек и выделение мочи из раны могут появиться лишь через несколько дней после травмы. При хромоцистоскопии можно обнаружить выделение сгустка или жидкой крови из устья мочеточника, отсутствие выделения индигокармина на стороне поврежденного мочеточника. Экскреторная урография или ретроградная уретерография обнаруживают затекание рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное пространство, а катетер при ретроградной уретеропиелографии встречает препятствие, не доходя до лоханки. Ретроградная уретеропиелография позволяет также уточнить уровень повреждения мочеточника (рис. 12.3).
Лечение повреждений мочеточника практически всегда оперативное. Лишь при небольших частичных разрывах или перфорациях мочеточника катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера. Первичный шов мочеточника применяют редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. Обычно повреждение мочеточника диагностируется поздно, уже при значительной мочевой инфильтрации и воспалении в окружающей клетчатке, поэтому при первом оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи посредством нефропиелостомии и дренированием мочевых путей. Спустя три-четыре недели после травмы выполняют восстановительную операцию - реанастомоз мочеточника. При повреждении мочеточника в тазовом (юкставезикальном) отделе показаны уретероцистоанастомоз или операция Боари - замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.
При значительных дефектах травмированного мочеточника выполняют его замещение сегментом тонкой кишки или аутотрансплантацию почки, т. е. перемещение почки в подвздошную ямку с пересечением сосудов, анастомозированием их с подвздошными сосудами и наложением уретероцистоанастомоза. Для профилактики хирургических повреждений мочеточника перед операцией на органах таза в особо сложных ситуациях выполняют катетеризацию мочеточника, а при эндовезикальных манипуляциях без особой необходимости не пользуются мочеточниковым катетером с металлическим мандреном, с осторожностью обращаются с уретеролитоэкстрактором при низведении камня из мочеточника.
К осложнениям повреждений мочеточников относят его стриктуры вследствие процессов рубцевания на месте повреждения. Лечение стриктур мочеточников оперативное. При сохраненной функции почки выполняют органосохраняющие операции: анастомоз конец в конец при небольшой стриктуре в средней трети мочеточника, при стриктурах тазового отдела - уретероцистоанастомоз или операцию Боари. При протяженных стриктурах мочеточника замещают дефект сегментом тонкой кишки или выполняют аутотрансплантацию почки.