Саркоидоз – гранулематозное заболевание неизвестной этиологии
При саркоидозе наиболее часто поражаются легкие, а также лимфоузлы, кожа и глаза (рис. 12-60).
Эпидемиология
Саркоидозом болеют лица обоего пола и всех рас. В Северной Америке саркоидоз более распространен среди афроамериканцев, чем среди белых (соотношение 15:1). В тропической Африке и в Китае саркоидоз встречается редко. С болезнью часто сталкиваются в скандинавских странах, где распространенность составляет 64 : 100 000, по сравнению с 10 : 100 000 во Франции и 3 : 100 000 в Польше. До удивления высока заболеваемость саркоидозом среди ирландок, живущих в Лондоне – 200 : 100 000.
Патогенез
Хотя патогенез саркоидоза до конца не ясен, имеется предположение, что заболевание представляет собой избыточный Т-лимфоцитарный ответ на экзогенные или аутологичные антигены. Т-лимфоциты накапливаются в пораженных органах, где они секретируют лимфокины, которые привлекают макрофагов, участвующих в формировании казеифицирующих гранулём. В органах, содержащих саркоидные гранулёмы, соотношение Т-клеток CD4+ к CD8+ составляет 10:1, тогда как в нормальных тканях 2:1. Причина для такого патологического накопления Т-лимфоцитов-хелперов не ясна. Возможно, пролиферация Т-лимфоцитов-хелперов объясняется дефектом Т-лимфоцитов-супрессоров. Неспецифическая поликлональная активация В-клеток Т-хелперами приводит к гиперглобулинемии, что является характерной особенностью активного саркоидоза.
Рис. 12-60. Органы-мишени при саркоидозе. Саркоидоз вовлекает многие органы, но наиболее часто лимфоузлы и легкие.
Рис. 12-61. Саркоидоз. A. В интерстиции вдоль сосудистобронхиального пучка расположено множество казеифицирующих гранулём. B. Казеифицирующие гранулёмы состоят из плотного скопления эпителиоидных макрофагов и многоядерных гигантских клеток. В гигантских клетках отчетливо видно несколько астероидных тел.
Патология
В грудной клетке обычно встречается саркоидоз легких и прикорневых лимфоузлов, хотя бывает и изолированное поражение. Рентгенологически выявляется типичный диффузный сетчато-узловой инфильтрат, изредка присутствуют большие узелки. Гистологически обнаруживаются множественные саркоидные гранулёмы, рассеянные в интерстиции легкого (рис. 12-61). Распределение гранулем имеет характерную особенность - вдоль плевры, междольковых перегородок и вокруг сосудисто-бронхиальных пучков (см. рис. 12-61A). Частое поражение бронхов обуславливает высокую диагностическую ценность бронхоскопических биопсий (<90%). Гранулёмы в бронхах иногда бывают столь велики, что приводят к обструкции (эндобронхиальный саркоид).
Клеточная (гранулематозная) фаза жизни саркоидной гранулемы постепенно переходит в фазу фиброза. Фиброз начинается по периферии гранулёмы и может иметь слоистую структуру, напоминающую кольца лука, вокруг гигантских клеток. Некроз для саркоидных гранулем не характерен, иногда встречаются небольшие очаги некроза (обнаруживаемые в одной трети открытых биопсий легкого). Интерстициальное хроническое воспаление не выражено. Васкулит присутствует в двух третях случаев. В гранулёмах могут быть замечены астероидные тельца (звездообразные кристаллы) (см.рис.12-61B). Также присутствоватьмогуттельца Шауманна (небольшие слоистые петрификаты). Астероидные тельца и тельца Шауманна не являются специфичными для саркоидоза и могут быть обнаруживаться и в других гранулемах.
В большинстве случаев саркоидоза легких интерстициальный фиброз не выражен. Однако, в редких случаях, легочный фиброз прогрессирует и приводит к сотовому легкому, дыхательной недостаточности и легочному сердцу.
Клинические признаки
Саркоидоз чаще всего встречается у молодых лиц обоего пола. Острый саркоидоз имеет резкое начало, обычно сопровождаемое спонтанной ремиссией в течение 2 лет и превосходным ответом на стероидные гормоны. Хронический саркоидоз имеет постепенное начало и обычно неуклонно прогрессирует. Саркоидоз имеет несколько вариантов рентгенологических проявлений. Наиболее характерным является двусторонняя прикорневая аденопатия с интерстициальными легочными инфильтратами или без последних. Болезнь может иметь кожные проявления (узловая эритема и lupus pernio), что чаще встречается у женщин. У чернокожих пациентов чаще отмечается увеит, поражение кожи и вовлечение слезных желез. Кашель и одышка - главные респираторные жалобы. Однако симптомы могут быть не выраженными и тогда заболевание распознается случайно при рентгенографии грудной клетки.
Не существует никаких специфических лабораторных тестов для подтверждения диагноза саркоидоза. Трансбронхиальная биопсия легкого при фибробронхоскопии часто выявляет саркоидные гранулёмы. Иногда обнаруживаются множественные казеифицирующие гранулёмы в биоптатах медиастинальных лимфоузлов. В промывных водах бронхоальвеолярного лаважа часто выявляется увеличение Т-лимфоцитов за счет CD4-позитивных клеток. При сцинтиграфии области гранулематоза накапливают галлий-67 (за счет фагоцитоза активизированными макрофагами). У двух третей пациентов с активным саркоидозом повышен уровень ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови и увеличено выделение суточного кальция в моче. Комплексная оценка лабораторных, клинических и рентгенологических данных позволяют установить диагноз саркоидоза с высокой долей вероятности.
Другие органы-мишени (см. рис. 12-60) рассматриваются в отдельных главах.
Прогноз при саркоидозе легких благоприятный. У большинства пациентов существенных осложнений не развивается. Разрешение заболевания отмечается в 60% случаев легочного саркоидоза. У больных старшего возраста и у больных с внегрудными проявлениями (особенно в костях и в коже) болезнь протекает дольше. В 20% случаев саркоидоз не стихает или постоянно рецидивирует. Саркоидоз служит причиной смерти только в 10% случаев. Активный саркоидоз хорошо лечится кортикостероидами.
Идиопатический легочный фиброз клинически проявляется как обычный интерстициальный пневмонит (UIP)
UIP – типичный пример интерстициальной пневмонии. Ежегодно регистрируется от 6 до 14,6 случаев заболеваний на 100 000 человек. Мужчины болеют немного чаще. Средний возраст начала заболевания составляет 50 - 60 лет. Часто используются синонимы – идиопатический легочный фиброз (IPF) и криптогенный фиброзирующий альвеолит (CFA).
Патогенез
Этиология UIP неизвестна, предполагается роль вирусных, генетических и иммунологических факторов. Предположение о вирусной природе основано на гриппоподобном течении заболевания у некоторых пациентов. Случаи семейной UIP и частые случаи UIP при наследственных заболеваниях, таких как нейрофиброматоз и синдром Hermansky-Pudlak, наводит на мысль о генетическом факторе. Также предполагается иммунологический компонент, т.к. приблизительно в 20% случаев UIP встречается при ревматологических заболеваниях (включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и системную склеродермию). UIP также встречается и при других аутоиммунных расстройствах (например, тиреоидит Хасимото, первичный билиарный цирроз печени, хронический гепатит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и миастения gravis). Кроме того, при UIP часто выявляются циркулирующие аутоантитела (например, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор). Иммунные комплексы были выявлены в кровотоке, альвеолярных перегородках и в промывных водах бронхоальвеолярного лаважа. Правда сам антиген не был идентифицирован.
Предполагается, что при пожирании иммунных комплексов альвеолярные макрофаги становятся активными и выбрасывают цитокины, которые привлекают нейтрофилы. В свою очередь нейтрофилы повреждают альвеолярные стенки, приводя каскад явлений, которые приводят к интерстициальному фиброзу.
Патология
UIP имеет гистологические признаки, встречаемые при множестве других заболеваний, включая ревматологические болезни, хронический аллергический пневмонит, токсическое поражение легких и асбестоз. При UIP легкие уменьшены и уплотнены за счет фиброза. Изменения преобладают в нижних долях, субплевральных областях и по ходу междольковых перегородок. Ретракция рубцовой ткани, особенно в междольковых перегородках, придает поверхности легкого вид, напоминающий цирротичную печень. Фиброз часто сочетается с кистозными изменениями, что создает вид медовых сот – сотовое легкое (рис. 12-62A).
Гистологический признак UIP – неравно распределенное хроническое воспаление и интерстициальный фиброз, чередующийся с областями нормального строения (см. рис. 12-62B). Поля фиброза имеют различную степень зрелости: встречаются поля, представленные молодыми фибробластами и поля, представленные плотным коллагеном (см. рис. 12-62C). Лучше всего фиброз заметен в субплевральных отделах и по ходу междольковых перегородок (см. рис.12-62B).
Альвеолит с последующим фиброзом «ампутирует» дистальные отделы ацинусов и вызывает расширение прилежащих бронхиол. Расширенные воздушные пространства выстилаются эпителием из соседних бронхов (рис. 12-63). Легочная архитектура полностью утрачивается. Микроскопически обнаруживается фиброз с формированием кистозных пространств (см. рис. 12-62A). Кистозные пространства выстланы мерцательным или кубическим эпителием и заполнены слизью, макрофагами или нейтрофилами. Интерстициальное хроническое воспаление выражено слабо или умеренно. Иногда встречаются лимфоидные агрегаты, порой с зародышевыми центрами, особенно при UIP, сопровождающей ревматоидный артрит. Выраженные изменения сосудов (фиброз интимы и утолщение меди) приводит к легочной гипертензии.
Клинические признаки
UIP начинается исподволь, с постепенно усиливающейся одышки при нагрузке и сухого кашля, обычно на протяжении 1 – 3 лет. На спирографии выявляется рестриктивное поражение легких. На рентгенограммах грудной клетки присутствуют распространенные двусторонние инфильтраты, преимущественно в нижних долях и усиление сосудистого рисунка. В поздних стадиях болезни часто встречается утолщение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». В половине случаев диагноз удается поставить при КТ с высокой разрешающей способностью, которая находит понижение прозрачности субплевральных отделов, сетчатый рисунок паренхимы и пустоты, преимущественно в задних отделах нижних долей.
Классические аускультативные признаки – крепитация и мелкопузырчатые хрипы («застёжка на липучке») в нижних отделах легких. В конечном счете, развиваются одышка в покое, цианоз и легочное сердце. Прогноз плохой. Средняя продолжительность жизни 4 – 6 лет. Лечение осуществляют кортикостероидами и, иногда, циклофосфамидом, но единственную надежду на спасение предлагает только трансплантация легких.