РАК ЛЕГКОГО
Эпидемиология
Рак легкого, рассматриваемый в 1945 году как редкая опухоль, в настоящее время находится на первом месте среди причин смерти от онкологических заболеваний во всем мире, включая Соединенные Штаты. Приблизительно 85% раковых опухолей легкого встречаются курильщиков сигарет (см. Главу 8). Наиболее выраженная связь с курением сигарет прослеживается при плоскоклеточном и мелкоклеточном раках. Рак легкого, развивающийся у некурящего, обычно представлен аденокарциномой. Пиковый возраст для рака легкого составляет 60 – 70 лет, а большинство пациентов заболевает в возрасте 50 – 80 лет. Преобладание мужчин постепенно уменьшается из-за распространения курения среди женщин.
Патогенез
Мутации в онкогене K-ras, особенно в кодонах 12 и 13, обнаружены в 25% аденокарцином, в 20% крупноклеточных карцином и в 5% плоскоклеточных раков, но не мелкоклеточных опухолях. Эти мутации коррелируют с курением сигарет и плохим прогнозом у пациентов с аденокарциномой. Сверхэкспрессия онкогена Myc встречается в 10 – 40% мелкоклеточных карцином и редко в других типах раков. При раке легкого имеется два важных опухолевых гена-подавителя – ген p53 и ген ретинобластомы (Rb). Мутации в гене p53 найдены более чем в 80% мелкоклеточных карцином и в 50% немелкоклеточных раков. Мутации гена Rb встречаются более чем в 80% мелкоклеточных карцином и в 25% немелкоклеточных раковых новообразований. Делеции в коротком плече хромосомы 3 (3p) часто встречаются при всех типах рака легкого. Проонкоген bcl-2, который кодирует белок, запрещающий апоптоз, экспрессируется в 25% плоскоклеточных раков и в 10% аденокарцином.
Патология
В прошлом термин бронхогенная карцинома часто использовался для обозначения первичного рака легкого. В наше время этот термин обозначает исключительно бронхогенные опухоли, т.к. около четверти первичных раков легкого развиваются из паренхимы. Самая важная задача гистологической классификации рака легкого заключается в разделении мелкоклеточной карциномы от других типов рака (немелкоклеточная карцинома), потому что мелкоклеточная карцинома отвечает на химиотерапию, тогда как другие гистологические типы к химиотерапии резистентны.
Гистологическая классификация рака легкого основана на выявлении наиболее дифференцированного компонента, за исключением случаев присутствия фокуса мелкоклеточной карциномы. Однако степень дифференцировки определяется по наименее дифференцированному компоненту. Например, если опухоль состоит главным образом из плохо дифференцированных крупных клеток, но имеет очаги плоскоклеточного строения или аденокарциномы, то говорят о низко дифференцированном плоскоклеточном раке или об аденокарциноме, соответственно. Любой рак с компонентом мелкоклеточной карциномы расценен как подтип той опухоли (см. ниже).
Клиническая картина
На протяжении последних двадцати лет повсеместно 5-летнее выживание больных раком легкого оставалось 15%. Общее пятилетнее выживание при бронхиолоальвеолярной карциноме составляет 42%, для аденокарциномы 17%, для плоскоклеточного рака 15%, для крупноклеточной карциномы 11% и для мелкоклеточной карциномы 5%. Опухолевая стадия остается самостоятельным самым важным прогностическим фактором.