Презервативи
Презерватив вважається найкращим засобом контрацепції для підлітків.
Основними позитивними якостями презервативів є:
- захист від захворювань, які передаються статевим шляхом, в тому числі СНІД;
- відсутність побічних ефектів;
- можливість застосування без призначення лікаря;
- простота використання;
- відносна дешевина.
Недоліки:
- дискомфорт;
- алергічні реакції на латекс;
- залежність від партнера;
- недостатня надійність.
Перераховані недоліки в значній мірі впливають на популяризацію цього методу контрацепції. Однак для підлітків, які мають нечасті статеві контакти, цей метод контрацепції повинен бути переважним, тому що є надійним засобом профілактики ЗПСШ. Це необхідно підкреслювати під час бесіди з підлітками. У випадках правильного використання презервативи є достатньо ефективними (теоретична ефективність 90-95% , а практична – 90%). Використання презервативів підлітками надає впевненості в собі, оскільки як юнака, так і дівчинку хвилює вірогідність небажаної вагітності чи ризик заразитися захворюваннями, що передаються під час сексуальних контактів.
Оральні контрацептиви (ОК)
В останні роки спостерігається значний прогрес у розробці безпечних та ефективних оральних контрацептивів зі зниженими дозами естрогенів, а також у впровадженні прогестагенів нового покоління. Сьогодні вважається, що ідеальний контрацептив не повинен впливати на обмін жирів та вуглеводів, а також гемостатичну систему, оскільки будь-які зміни відповідних показників розглядаються або як побічні ефекти, або як ускладнення. Незважаючи на значну кількість публікацій відносно призначення оральних контрацептивів жінкам репродуктивного віку, недостатньо досліджень, адресованих молодим та юним жінкам. З цілого ряду причин питання призначення оральної контрацепції пацієнтам цієї групи населення особливо важливе. Клінічні спостереження і багаторічний досвід дослідників з країн Західної Європи та США довели, що ОК є найбільш ефективним методом контрацепції серед здорових дівчат-підлітків. Однак у цій групі жіночого населення є особливі труднощі в їхньому використанні. У порівнянні з більш дорослими жінками підлітки частіше передчасно припиняють застосування таблеток при появі небажаних побічних ефектів, таких як міжменструальні виділення, нудота і т.п.
До такого висновку приходять всі дослідники, які займаються розробками оптимальних методів попередження вагітності серед підлітків.
Лікар-гінеколог дитячого та підліткового віку перед призначенням ОК повинен запропонувати заповнити інформаційну форму підлітка.
При призначенні ОК необхідно враховувати:
- сімейний анамнез;
- індивідуальний анамнез, включаючи характер місячних і частоту статевих зносин;
- початок регулярних місячних;
- екстрагенітальні захворювання, включаючи серцево-судинні, діабет, порушення гемостазу, гепатит і т.п.;
- обговорити ризик вагітності в залежності від вибору контрацептивного методу.
Значні переваги застосування ОК підлітками полягають у зменшенні випадків:
- надмірних менструальних кровотеч;
- надмірних міжменструальних болів (альгодисменорей);
- порушення менструального циклу;
- фолікурярної кісти яєчника;
- анемії; ендометріозу;
- Аcne vulgaris (вугрового висипання).
Важко переоцінити важливість нормалізації менструального циклу в підлітків, оскільки, як відомо, ювенільні маткові кровотечі є найбільш поширеною гінекологічною патологією цієї вікової категорії. Нормалізація менструального циклу зменшує також можливість розвитку вторинних анемій, які часто супроводжують маткові кровотечі. Побічні ефекти – нудота, головний біль, набрякання молочних залоз, збільшення маси тіла. Слід зазначити, що такі побічні ефекти, як нудота і головний біль, зустрічаються не частіше, ніж у 1% пацієнток. Підвищену увагу привертає проблема збільшення маси тіла, що може бути основною причиною відмови від цього методу контрацепції. Підлітки в більшій мірі, ніж інші групи населення, стурбовані своїм зовнішнім виглядом, і збільшення маси тіла може сприйматися ними різко негативно. Згідно з дослідженнями, при використанні ОК третього покоління збільшення маси тіла відзначається тільки в 1,4% молодих пацієнток. Загалом же, побічні ефекти зустрічаються в 4,4% дівчаток-підлітків, що змушує їх відмовитися від застосування ОК.
Оральні контрацептивні таблетки стають усе більш популярними серед підлітків, тому що вони не впливають на сексуальну активність і забезпечують високий контрацептивний ефект. Теоретична ефективність ОК у жінок репродуктивного віку складає 99,5%, а практична - 98%. Показник неефективності (індекс Перля) у підлітків дещо вищий, що пов’язано з помилками (пропусками) в застосуванні ОК в юному віці.
Кожні 6 із 100 користувачів ОК у віці до 22 років вагітніють протягом першого року застосування ОК. Кількість невдач у 4 рази вища у тих, хто використовує презервативи, і в 6-7 разів вища у тих, хто використовує сперміциди. З цієї причини значна частина сексуально активних підлітків вибирають ОК. Однак більшість підлітків віддають перевагу спільному застосуванню ОК і презервативів, оскільки презерватив захищає від захворювань, що передаються статевим шляхом.
Призначити гормональні оральні таблетки не можна до встановлення регулярних менструальних циклів. Це пов’язано з можливим негативним впливом гормональної контрацепції на гіпоталамус, що може вплинути на подальший статевий розвиток.
Точні дані про доцільність призначення гормональних контрацептивів дівчатам-підліткам поки що не отримані. Тому рекомендується по можливості уникати призначення гормональних контрацептивів пацієнткам до 16 років. Але в будь-якому випадку краще віддати перевагу гормональним таблеткам з низьким вмістом гормонів, ніж небажаній вагітності, і тим паче – перериванню її з усіма психологічними, соціальними та фізичними наслідками. У тих випадках, коли дівчина-підліток вибирає ОК як метод попередження небажаної вагітності, необхідно рекомендувати мінімально активні дози гормональних компонентів.
Діафрагма та сперміциди
Ці засоби мають такі переваги: введення їх не пов’язане зі статевим контактом, практично відсутні побічні ефекти, а також до певної міри – це попередження захворювань, які передаються статевим шляхом. Недоліки: необхідність введення перед кожним статевим актом, можливі незручності при введенні й вилученні з піхви, а також необхідність спеціального догляду, що обмежує застосування цього методу в підлітків.
Сперміциди можуть застосовуватися не тільки з діафрагмою, а й самостійно. Сперміциди доцільно рекомендувати в підлітковому віці як легкий і нешкідливий метод, який майже не має побічних ефектів. Однак незручність цього застосування полягає в досягненні контрацептивної ефективності не раніше, ніж за 10-15 хвилин до статевого контакту. Крім цього, практична ефективність сперміцидів близько 80%, що не є найкращим методом контрацепції для підлітків.
Внутрішньоматковий засіб (ВМЗ)
Переваги цього методу попередження небажаної вагітності досить широко відомі. Але для дівчаток-підлітків існує великий ризик запальних захворювань статевих органів. Він збільшується зі збільшенням кількості статевих партнерів, що часто зустрічається в молодому віці. Крім цього, ВМЗ не лише не захищає від захворювань, які передаються статевим шляхом, а навіть, навпаки, різко збільшує ризик цих захворювань. Велика кількість експульсій, больовий синдром та збільшення кількості менструальної крові зумовлюють неприйнятність цього методу контрацепції для підлітків у багатьох випадках. Враховуючи великий ризик запальних захворювань статевих органів, пов’язаний з непланованою сексуальною поведінкою, підліткам не рекомендується застосовувати ВМЗ.
Природні методи
Використання ритмічного методу, оцінки слизу, вимірювання базальної температури особливо складне для підлітків, оскільки для їхнього правильного використання необхідна спеціальна підготовка. Таке навчання, вірогідно, буде важко здійснити. Але більш важливим є те, що використання цього методу ускладнюється при нерегулярному менструальному циклі, що не дозволяє визначити фертильний і нефертильний періоди.
Однак в будь-якому випадку консультанти повинні знайомити підлітків із змінами, які відбуваються в жіночому організмі в зв’язку з менструальними циклами. Пізнання власного тіла під час спостереження за своїми місячними циклами виховує відчуття самопізнання та самоповаги, що відіграє значну роль у просвітницькій роботі з підлітками.
Посткоїтальна контрацепція
Цей метод оральної гормональної контрацепції, на перший погляд, вигідний для підлітків, тому що в них незаплановані статеві зносини бувають досить часто. Однак цей метод не слід рекомендувати як регулярну контрацепцію. Він ефективний тільки протягом 72 годин після статевого контакту. Дівчинка-підліток обов’язково повинна приходити на перевірку наявності вагітності, такий візит може стати приводом для інших рекомендацій з контрацепції.
Для підлітків, які ведуть статеве життя, потрібен доступний метод контрацепції. Важливо, щоб підлітки могли анонімно одержати протизапліднюючі засоби й використати їх без тривалої підготовки та планування.
Підлітки вважаються проблемною групою. Якщо молода жінка звертається зі своїми проблемами, їй достатньо дати одну консультацію. Коли ж звертається підліток, необхідно зробити все, щоб такий пацієнт не випав з поля зору, з ним потрібно проводити просвітницьку роботу, в тому числі забезпечити необхідною інформацією відносно існуючих методів попередження небажаної вагітності.
Досвід багатьох країн світу свідчить про те, що консультування підлітків з питань сексуальної поведінки та контрацепції зменшує ризик порушення їхнього здоров’я та небажаної вагітності.
Післяабортне планування сім'ї
Послуги з планування сім'ї після аборту повинні включати в себе наступні компоненти, які характерні для якісного обслуговування в сфері планування сім'ї:
- консультування про необхідність використання контрацепції з урахуванням репродуктивних цілей пацієнтки.
- інформація і консультування про всі наявні методи контрацепції, їхні характеристики, ефективність і побічні ефекти.
- надання можливості вибору (наприклад, гормональні, негормональні, зворотні, незворотні, коротко— та довгострокові).
- гарантія можливості і поповнення запасу контрацептивів.
- доступність наступного спостереження.
- інформація про необхідність захисту від захворювань, які передаються статевим шляхом.
Післяабортне планування сім'ї повинно також базуватися на оцінці індивідуальної ситуації кожної жінки:
- характеристика її особистості;
- клінічний стан;
- можливість одержання медичного обслуговування в тій місцевості, де вона мешкає.
Надання послуг з планування сім'ї для жінки після аборту потрібно розпочати негайно, оскільки овуляція може наступити уже на 11—й день після аборту і, як правило, відбувається до першої менструальної кровотечі. Всі жінки, які знаходяться на післяабортному лікуванні потребують роз”яснення того, що:
- вони можуть знову завагітніти до початку наступної менструації;
- існують безпечні методи контрацепції, здатні запобігти настанню вагітності;
- де і як вони можуть одержати послуги з планування сім'ї і методи контрацепції.
Які методи контрацепції можна використовувати
Після аборту підходять усі методи контрацепції. Рекомендації по використанню різних контрацептивів після аборту, включаючи показання і перелік станів, що потребують обережності, наведені у відповідних розділах даного посібника, присвячених цим методам.
Контрацепція залежно від періоду життя жінки.
Підлітковий період.
Основні вимоги: надійна контрацепція; захист від захворювань, що передається статевим шляхом; можливість відновлення дітородної функції.
Рекомендовані методи:
- бар’єрні методи (презервативи) +сперміціди;
- КОК (через 2 роки після першої менструації) – монофазні, до складу яких входять прогестагени третього покоління;
- у разі наявності кількох партнерів – “подвійний голландський метод” (КОК + презервативи).
Молодий репродуктивний вік.
Молодий репродуктивний вік (до перших пологів) –період підвищеної сексуальної активності.
Основні вимоги: надійна контрацепція; захист від захворювання, що передається статевим шляхом; зворотність.
Рекомендовані методи:
- КОК (монофазні);
- протягом 3 міс до запланованої вагітності – бар”єрні методи та (або) симптотермальний метод;
- у разі наявності кількох партнерів – “подвійний голландський метод” (КОК + презервативи).
Період лактації.
Основні вимоги: відсутність впливу на лактацію; надійна, але зворотна контрацепція.
Рекомендовані методи:
- метод лактаційної аменореї;
- оральні контрацептиви, до складу яких входять лише прогестагени;
- ВМЗ;
- бар’єрні методи, поєднані зі сперміцидами;
- ін’єкційні контрацептивні препарати.
Подальше планування сім’ї в разі бажання збільшити інтервал між пологами.
Основні вимоги: надійна, довготривала, але зворотна контрацепція; захист від захворювання, які передаються статевим шляхом (у разі наявності непостійного або кількох партнерів).
Рекомендовані методи:
- КОК;
- оральні контрацептиви, до складу яких входять лише прогестагени;
- ВМЗ;
- ін’єкційні контрацептивні препарати.
Пізній репродуктивний період.
Пізній репродуктивний період (після народження останньої дитини) .
Основні вимоги: надійна контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- добровільна хірургічна стерилізація;
- КОК (монофазні, до складу яких входять лише прогестани третього покоління або багатофазні препарати);
- оральні контрацептивні препарати, до складу яких входять лише прогестагени;
- ВМЗ;
- ін’єкційні контрацептивні препарати;
- бар’єрні методи, поєднані зі сперміцидами.
Контрацепція в залежності від захворювань жінки.
Підвищений артеріальний тиск (АТ).
Основні вимоги: надійна контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- КОК, якщо АТ нижче 140/90
- Ін”єкційні контрацептиви при АТ нижче 180/110
- всі інші методи
Протипоказані методи:
- КОК і ін’єкційні контрацептиви якщо АТ вище 140/90.
Множинні фактори ризику розвитку сердечно – судинних захворювань (наприклад, паління, високе АТ, діабет).
Основні вимоги: надійна контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- чисто прогестинові таблетки (ЧПТ);
- імплантанти;
- ВМЗ;
- бар'єрні методи;
- МЛА
Протипоказані методи:
- КОК;
- ін’єкційні контрацептиви.
Захворювання серцево – судинної системи.
Основні вимоги: надійна, довготривала контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- ЧПТ;
- імплантати;
- ВМЗ;
- бар'єрні методи;
- МЛА;
Протипоказані методи:
- КОК;
- ін’єкційні контрацептиви при захворюваннях серця, викликаних закупоркою артерій або при інсуліні в анамнезі;
- ЧПТ при тромбозі глибоких вен даний час.
Тромбоз поверхневих чи вен варикозні вени.
Основні вимоги: надійна, довготривала контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- ВМЗ, що виділяють мідь;
- бар'єрні методи;
- МЛА.
Протипоказані методи:
- КОК;
- ЧПТ;
- ін’єкційні контрацептиви;
- імплантати.
Діабет
Основні вимоги: надійна, довготривала контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- ВМЗ;
- бар'єрні методи;
- МЛА.
Протипоказані методи:
- КОК;
- ін’єкційні контрацептиви, якщо тривалість діабету 20 років або більше а також при враженнях судин;
Звичайні головні болі (не мігрень).
Рекомендовані усі методи.
Головні болі типу мігрень (сильний головний біль, який повторюється, частіше однобічний, пульсуючий, який може супроводжуватися нудотою і часто підсилюється від світла, звуків і рухів )
Основні вимоги: надійна контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- КОК, якщо жінка молодше 35 років і якщо до чи під час приступів болю немає порушень зору (аура), утрудненої мови чи рухів;
- чисто прогестинові методи;
- ВМЗ;
- Бар'єрні методи;
- МЛА;
- Методи , засновані на ознаках фертильності.
Протипоказані методи:
- КОК, якщо вік 35 років або старше, а також в будь якому віці при порушеннях зір (аура), мови або рухів до або під час приступів болі.
Нез’ясовані вагінальні кровотечі (до обстеження).
Основні вимоги: надійна контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- КОК;
- ЧПТ;
- Бар'єрні методи.
Протипоказані методи:
- ВМЗ;
- ін’єкційні контрацептиви.
Рак молочної залози в даний час чи в минулому.
Основні вимоги: надійна контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- ВМЗ;
- Бар'єрні методи;
Протипоказані методи:
- КОК;
- ЧПТ;
- МЛА, якщо в цей час клієнтка проходить курс медикаментозного лікування.
Інфекції, які передаються статевим шляхом (ІПСШ).
Основні вимоги: надійна контрацепція; захист від ІПСШ.
Рекомендовані усі методи, але методом вибору є бар'єрні методи, що попереджують захворювання ІПСШ.
Протипоказані методи:
- ВМЗ, за виключенням вагініта, не забрудненого гнійним цервіцитом.
Вірусний гепатит у даний час чи вірусоносійство
Основні вимоги: надійна контрацепція; мінімальний ризик метаболічних порушень.
Рекомендовані методи:
- ВМЗ;
- Бар'єрні методи.
Протипоказані методи:
- КОК;
- ЧПТ при гепатиті в даний час.
Ожиріння.
Рекомендовані методи:
- Усі методи, однак установка діафрагми чи цервікального ковпачка може бути утруднена.
Протипоказані методи: