БРАДИАРИТМИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И ОСОБЫЕ ФОРМЫ БРАДИАРИТМИЙ
Брадиаритмии при остром инфаркте миокарда представляют частое явление. Причиной их развития служат усиление парасимпатических влияний, особенно в первые 24 часа от начала инфаркта, в том числе за счет снижения активности холинэстеразы, обратимая ишемия миокарда, охватывающая ПСС, некроз проводящих структур, локальное накопление аденозина, электролитные нарушения.
Синусовая брадикардия и другие проявления ДСУ – частое осложнение острого инфаркта миокарда, прежде всего нижней и задней локализации (около 30-40% случаев). Она обычно носит преходящий характер, очень редко требуя имплантации ЭКС.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости встречаются в транзиторной форме в 18% случаев и сохраняются в персистирующей форме у 5% больных. Нарушения Пр-Ж проводимости наблюдаются в 6-7% случаев при использовании тромболитиков, причем в 2-3 раза чаще при нижнем инфаркте по сравнению с передним. Их развитие может сопровождаться тяжелыми гемодинамическими нарушениями, что требует коррекции брадикардии, в частности с использованием временной электростимуляции сердца. Эти нарушения в большинстве случаев разрешаются самостоятельно в течение нескольких дней или недель. Только у 9% больных они устойчиво сохраняются и устанавливаются в постоянной форме. Полагают, что для вынесения заключения о необратимости нарушений проводимости требуется срок в 14 дней, хотя этот вопрос дискутируется. Имплантация ЭКС требуется в случаях симптоматичной Пр-Ж блокады II и III степени. Но поскольку Пр-Ж блокады в установившейся постоянной форме, как правило, связаны с поражением дистальных отделов ПСС показания к имплантации ЭКС не всегда учитывают наличие клинической симптоматики брадикардии: постоянная электрокардиостимуляция сердца показана при интермиттирующий блокаде II и III степени, если подтвержден уровень поражения ниже АВ узла (возможно с использованием ЭФИ), и при альтернирующей блокаде ножек пучка Гиса. Имплантация ЭКС может обсуждаться при стойко сохраняющейся блокаде II-III степени при отсутствии клинической симптоматики.
Развитие Пр-Ж блокад при инфаркте миокарда сопряжено с неблагоприятным прогнозом вне зависимости от имплантации ЭКС. Он обусловлен не самими нарушениями проводимости, а обширностью поражения миокарда, которое определяет развитие желудочковых нарушений ритма и сердечной недостаточности. В связи с этим предполагают белее уместным рассматривать вопрос об имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, а также ресинхронизирующей терапии.
Нейро-кардиальные обмороки, к которым относятся синдром гиперчувствительности каротидного синуса и вазовагальные обмороки, в определенных случаях имеют показания к имплантации ЭКС. При синдроме каротидного синуса этот метод лечения снижает частоту рецидивирования синкопальных состояний с 1,68 эпизода на человека в год до 0,04, снижая относительный риск рецидивов на 98%. Это позволяет рекомендовать данный метод лечения как показанный при синдроме каротидного синуса, но только при доказанности его кардиоингибиторного варианта. Двухкамерная стимуляция имеет преимущества перед стимуляцией в режиме VVI.
Эффективность электрокардиостимуляции при вазовагальных обмороках (тилттест-чувствительных) не столь очевидна, как при синдроме каротидного синуса. В то же время данный метод рекомендуется в качестве целесообразного у пациентов старше 40 лет с кардиоингибиторным вариантом частых обморочных состояний, если другие методы лечения не оказывают эффекта. Методом выбора вновь становится стимуляция в режиме DDD.
Для сохранения собственного ритма и Пр-Ж проводимости, которые в межприступный период в большинстве случаев нормальны при этих двух формах обмороков, рекомендуется программировать ЭКС на низкую базисную частоту или использовать функцию гистерезиса.