Об административном правонарушении, совершенном физическим лицом

___________________________ _______________________________

(дата составления протокола) (место составления протокола)

 

.
(фамилия, инициалы, лица, составившего протокол) член ___________________________________________________ избирательной комиссии с правом ре­шающего голоса составил(а) настоящий протокол о том, что ________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата (число, месяц, год) и место рождения, место работы, службы или учебы, с указанием адреса и телефона, занимаемая должность (род занятий), почтовый индекс и адрес места жительства, телефон лица, совершившего правонарушение)
являясь
(кандидатом, зарегистрированным кандидатом, уполномоченным представителем
кандидата, политической партии, иным лицом)
совершил(а)
(время, место, краткое изложение сути административного правонарушения)
 
 
ответственность за которое предусмотрена частью ________статьи ________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Протокол составлен на основании материалов, подготовленных ____________  
(фамилия, инициалы члена избирательной комиссии с правом решающего голоса) по факту обнаружения совершенного
(Ф.И.О. лица, совершившего административное правонарушение)  
административного правонарушения. Мне _______________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, совершившего административное правонарушение, иных участников производства по делу) разъяснены права, предусмотренные статьями 25.1-25.10 Кодекса Российской Федерации об администра­тивных правонарушениях. Русским языком владею.
(подписи лица, совершившего административное правонарушение, иных участников производства по делу)  
Объяснение лица, совершившего административное правонарушение:
 
 
(подпись лица, совершившего административное правонарушение)
Протокол составлен в присутствии свидетеля (ей), потерпевшего (их) (нужное подчеркнуть)
(Ф.И.О., адреса места жительства свидетеля (ей), потерпевшего (их))
К протоколу прилагаются следующие документы (нужное подчеркнуть):
1. Объяснение лица, совершившего административное правонарушение.
2. Замечания по содержанию протокола лица, совершившего административное 3. пра-
правонарушение и мотивах отказа от подписания протокола.
3. Показания свидетеля (ей) и потерпевшего (их).
4. Иные документы, имеющие значение для рассмотрения данного административно-
го правонарушения (указать, какие).
(подпись члена избирательной комиссии (инициалы, фамилия) с правом решающего голоса)
 
(подпись лица, совершившего (инициалы, фамилия)
административное правонарушение)
Копию протокола об административном правонарушении получил:
 
(подписи лица, совершившего (инициалы, фамилия)
административное правонарушение,
потерпевшего)
 
« » 201___ г.