Новорожденный в опасности
Примерно 90% американских детей появляются на свет здоровыми и в положенный срок, получая 9 или 10 баллов по шкале Апгар. Только около 10% детей рождаются преждевременно; 7% новорожденных весят до 2,5 кг и менее 1 % умирает на первом году жизни. Благодаря достижениям современной медицины и пропаганде здорового образа жизни уровень младенческой смерти в большинстве развитых стран постоянно снижался в течение последних 50 лет: с 47 смертей на 1000 рождений в 1940 году до самого низкого уровня смертности - 8,1 смертей на 1000 рождений в 1995 году (Children's defense fund, 1991; NCHS, 1995).
Однако, несмотря на эти оптимистические цифры, часть детей до сих пор подвергается значительному риску при появлении на свет. Данные статистики, касающиеся 10% американских детей, отвоеванных у смерти усилиями врачей, заслуживают пристального внимания. Для каких новорожденных степень риска особо велика? Как предотвратить возможные опасности?
Смерть на первом году жизни может постигнуть любого младенца. Однако с детьми из семей, живущих за чертой бедности, это случается более чем в два раза чаще, чем с детьми из относительно обеспеченных семей. Недоношенные дети и те, которые имеют недостаточный вес или низкие показатели по шкале Апгар, могут родиться в любой семье. Но их появление наиболее вероятно у женщин моложе 15 или старше 44 лет, одиноких или малообеспеченных матерей (National Center for health statistics, 1993). Есть ли что-то общее во всех этих случаях?
Один из самых надежных показателей недостаточного веса будущего новорожденного - отсутствие дородового медицинского обслуживания первые три месяца беременности. Матери почти четверти выживших новорожденных не получали дородового обслуживания или начали получать его с опозданием. Несовершеннолетние матери, матери-одиночки или представительницы национальных меньшинств обычно обращаются к врачу позже, чем замужние и обеспеченные женщины старше 20 лет (NCHS, 1993). В основе этого явления могут лежать причины, связанные не с демографией, а с характеристиками общества, окружающего мать. Например, в регионах с общим низким уровнем доходов населения количество младенцев с недостаточным весом, родившихся у темнокожих матерей, приехавших из Африки и стран Карибского бассейна, выше, чем количество таких младенцев, родившихся у темнокожих, которые сами родились и выросли в Соединенных Штатах. У темнокожих, проживших всю жизнь в Америке, рождается приблизительно столько детей с недостаточным весом, сколько и у белых американок. Очевидно, что расовые характеристики не играют в этом примере серьезной роли. Различия младенцев женщин, выросших в разных культурах, могут быть обусловлены их детскими болезнями и факторами, влияющими на принятие решение об иммиграции в США (Schreck, 1999). К тому же в некоторых районах бедные семьи не имеют возможности получить необходимую врачебную помощь, хотя дородовое медицинское обслуживание может помочь матери избавиться от таких проблем, как повышенное давление, анемия или недостаточное питани,е еще до того, как это станет фактором риска для здоровья будущего ребенка. Также отсутствуют и образовательные программы, направленные на борьбу с курением, употреблением алкоголя и наркотиков во время беременности. Нет, как правило, и программ обучения основным навыкам ухода за детьми.
Особый риск представляют роды для молодых матерей, рожающих в возрасте 15 лет и младше. Обычно они еще физически и эмоционально незрелы. Им не хватает стойкости,
Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 1 95
терпения, сознательности для ухода даже за здоровым ребенком. Часто из-за отсутствия элементарных знаний и социальной поддержки окружающих уход за ребенком становится непосильным бременем для молодых женщин. Вот отчет одного социального работника: «Я никогда не забуду измученного взгляда 14-летней девушки, четыре месяца назад родившей двойню. Устало опустившаяся на крыльцо родительского дома в сельскохозяйственном районе Южной Калифорнии, она выглядела намного старше своих лет. Ее мать и старший брат ушли на работу, младшие сестры были в школе, а она должна была ухаживать за своими детьми и присматривать за младшим братом. Отец вначале пытался помогать ей, но был вынужден переехать жить за сотни миль от дома, чтобы найти работу, поэтому основная забота о детях лежала на ней. В то время как ее сверстницы думали о высшем образовании, начинали ходить на свидания и мечтали о будущем, ее мечты уступили место суровой реальности. Она сидела дома одна, гоняясь за непослушным малышом, меняя пеленки и пытаясь как-нибудь успокоить двух своих крикливых младенцев».
Несмотря на постоянное усовершенствование медицинских технологий, смертность среди американских младенцев, обладавших при рождении пониженным весом, в 90-е годы XX века даже возросла (Ventura et al., 2000), особенно в тех областях, где господствует бедность и распространены СПИД и употребление наркотиков. Ознакомившись с данными статистики об оказании акушерской помощи при родах в 1990-х годах, Мэриэн Райт Эдель-ман из Фонда защиты детей задается вопросом: «Неужели это лучшее из того, на что способны Соединенные Штаты?» (Children defense fund, 1992, предисловие).
рассматривает рождение ребенка не как отдельное событие, происходящее в данный момент, а как длительный процесс, начинающийся с зачатия, охватывающий весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Вра-чи-перинатологи специализируются в области медицинского обеспечения успешного протекания беременности и родов в случаях повышенного риска. Они обычно практикуют в крупных медицинских учреждениях, обладающих возможностями мониторинга, проведения родов, оказания помощи при осложнениях. Врачи наблюдают за состоянием матери и ее будущего ребенка на протяжении беременности и родов с использованием таких методов дородовой диагностики, как ам-ниоцентез и фетоскопия, что способствует своевременному выявлению проблем, требующих особого медицинского лечения (см. врезку 4.1).
За последние 25 лет медицина добилась огромных успехов в области оказания помощи при родах с различными осложнениями. Младенцы, которые не смогли бы выжить в 1970 году, сейчас в большинстве случаев чувствуют себя прекрасно. Например, сегодня удается сохранить жизнь более 80% недоношенных детей, весивших при появлении на свет от 750 г до 1 кг, в специальных палатах интенсивного ухода, в то время как в 1972 году из пяти таких детей выживал только один.
Среди достижений, используемых современной медициной, можно отметить новые препараты, микрохирургию, средства диагностики и профилактические меры. Например, во многих госпиталях постоянно применяются фетальные мониторы, обладающие наружными либо внутренними датчиками. Наружный датчик, фиксирующий интенсивность сокращений матки и сердцебиения плода, представляет собой два эластичных ремня, опоясывающих живот матери. Продолжительное наблюдение за внешним датчиком, начинающееся с началом схваток, обычно осуществляется при родах с низкой степенью риска, когда могут про-
196 Часть I. Начало
исходить такие потенциальные осложнения, как кровотечение, очень долгие или очень быстрые схватки, подъем у матери кровяного давления (Cooper, 1999a).
Внутренний датчик состоит из пластиковой трубки с помещенными в нее электродами; он вводится в вагину до соприкосновения с головой плода. Помимо сердцебиения с его помощью контролируют дыхание и сдавливание головы плода, а также давление матки (Cooper, 1999b; Goodlin, 1979). Данные внутреннего мониторинга могут предупредить врача-акушера об опасности давления на пуповину, о кислородном голодании плода или о его критическом состоянии. Как правило, к внутреннему мониторингу прибегают только в случаях крайнего риска, когда того требует состояние матери или будущего ребенка. Использование внутренних фетальных мониторов при беременностях, не относящихся к группе риска, в настоящее время приостановлено американской Коллегией акушерства и гинекологии {American College of obstetrics and gynecology). Главным образом, такое решение вызвано тем, что полученные с помощью мониторов данные могут вводить в заблуждение и приводить к неоправданным хирургическим вмешательствам (например, кесарево сечение), которых можно было бы избежать. Эта тема будет рассматриваться нами далее.
И все же новые технологии родовспоможения многим семьям подарили радость рождения здорового ребенка, особенно в тех случаях, когда роды носили преждевременный характер или были связаны с повышенным риском.