КУЛЬТУРА ОБЩЕНИЯ ВРАЧА И СТУДЕНТА

Дорогие юные коллеги! Вы не ошиблись – коллеги, ибо Вы уже надели нашу медицинскую форму, возлагающую на вас наши большие права и уникальные обязанности. Искренне поздравляю вас с приобщением к прекрасной и многотрудной профессии. Вам предстоит учиться, жить и работать ради жизни и здоровья людей. Да, нет более гуманной профессии, как наша с вами профессия. Вы, и только Вы, будете иметь самое непосредственное отношение к священному и уникальному, хрупкому и таинственному, дивному и ярчайшему дару, именуемому жизнью, здоровьем человека. Вы, и только Вы, будете определять успех борьбы с недугом, со смертью, успех сражения за жизнь, за счастье, величие и благо человека!

Мой клинический опыт убеждает, что ваш успех врачевания будет зависеть не только от вашего профессионального мастерства, но и от вашего таланта общения с больными, с их родственниками, с коллегами, от этического и эстетического воспитания, внутренней и внешней культуры. У больного могут вызвать чувства брезгливости, глубокого неуважения врач, медсестра, студент в грязных, мятых халате, рубашке, шапочке, брюках, с грязными руками, неухоженными ногтями, небритой физиономией, вульгарной косметикой, с запахом водочного перегара или кариозных зубов, приторных духов или одеколона, с низкой культурой жеста, мимики, речи и т.д. Причем признаки внешней и внутренней культуры переплетаются, т.к. в реальных отношениях они выступают в диалектическом единстве.

Это блестяще показал в своих лекциях основоположник отечественной терапии М.Я.Мудров (1786-1831). Я предлагаю последовать советам выдающегося клинициста и начать ваше «врачебное учение» с азов вашей культуры.

На рубеже XXI века проблема культуры общения стала необычайно сложной и деликатной, если учесть НТР и в то же время углубление политического, экономического, идеологического, духовного кризиса в России. Вместе с тем, проблема культуры общения не нова. Еще испанский писатель, философ Грасиан Балтасар (1601-1658) утверждал: «Для вкуса, как и для ума, необходима культура. Кто тонко чувствует, тот острей жаждет лучшего. Глубина понимания узнается по высоте устремления» (1982, с.5-17). И сегодня о наших глубинах культуры также судят по высоте устремлений, дел. Конечно, проблема обучения межличностной культуре общения, в том числе врача и студента вуза, имеет много нерешенных вопросов. Кроме общетеоретических затруднений, немало сложных, тонких моментов заключается и в осуществлении практических рекомендаций. Это положение существенно не изменяется на протяжении многих столетий. Сравните суждения замечательного французского писателя, ученого-математика Б. Паскаля (1623-1662) и нашего современника - академика А.Ф. Билибина. Блез Паскаль в "Мыслях" писал: "Людей учат чему угодно, только не порядочности, меж тем всего более они стараются блеснуть порядочностью, а не ученостью, то есть как раз тем, чему их никогда не обучали"(1974, т. 42, с. 121). А.Ф.Билибин утверждает: "В учебе студентов делается упор на знания, на овладение методиками, но области человеческих отношений вообще и с пациентами, в частности, совсем не уделяется внимание. На жизненном пути врача умение иметь дело с людьми - самая главная наука. А ее в вузах разве много? Да и в медицинской литературе в этой области какой-то вакуум. Решающим и определяющим фактором клинической работы является не методика исследования (пусть и богато оснащенная техникой), а культура собственной личности врача. Только повышение этой культуры может привести к повышению качества врачебной продукции» (1970, с. 39-40).

Актуально звучит реплика В.В.Ермакова и И.И.Косарева о том, что общая культура не только врачей, студентов, но и отдельных педагогов оставляет желать лучшего. Это проявляется как в общении, так и в отношении их к делу(1978). Наши социологические исследования подтверждают данный вывод (Орлов А.Н., 1983). Вот почему так остро стоит проблема обучения культуре общения не только студентов, но и их педагогов. "Как важно для формирования настоящего человеческого благородства, - утверждает В. Сухомлинский, - чтобы воспитатель был чутким дирижером оркестра, имя которому - человеческая мысль! Как необходимо, чтобы человеческое общение в годы отрочества и ранней юности было колыбелью мысли и убеждений каждой личности" (1981,с.54). Умение учиться всю жизнь культуре общения, не стоять на одном уровне, не обольщаться, будто ты достиг вершин таланта общения, - признак мудрости.

Несколько реплик о семантике слов «культура» и «общение». С.И.Ожегов в "Словаре русского языка "(1968, с. 427), указывает на следующую смысловую нагрузку слова "общение'': "Взаимные сношения, деловая или дружеская связь". В.И.Даль в "Толковом словаре живого великорусского языка" (1979, т.2, с. 634) пишет: "Общенье… сообщенье, сообщество, взаимное обращенье с кем".

Культура, по С.И.Ожегову, - "совокупность достижений чело­вечества в производственном и умственном отношении, высокий уровень чего-либо, высокое развитие, умение" (с.304). Культура, по В.И.Далю, - "образование, умственное и нравственное". В "Словаре русского языка" (1982, с. 148) сказано: "Культура 1. Совокупность достижений человеческого общества в производственной, об­щественной и духовной жизни... 4. Просвещенность, образован­ность, начитанность".

Толкование словосочетания "культура общения" я заимствовал у писателя Л.Алешиной. "В культуре общения, - полагает Л.Алешина, - следует различать две стороны - внешнюю и внутреннюю. Внешняя выражается пристойными манерами, умением держать себя в различных обстоятельствах скромно, тактично, ненавязчиво и вместе с тем, соблюдая собственное достоинство. Располагающее поведение, будучи помноженным на доброту и радушие, на элементарную культуру внешнего вида, дает тот трудно измеряемый, но чрезвычайно приятный эффект, который известен как внешнее обаяние человека.

Внутренняя же культура общения касается того, на какой почве оно происходит и к чему, в конечном счете, сводится" (1981, с.6).

Под термином "общение" я полагаю межличностные отношения, разноплановые взаимные связи людей, доверительность, искренность обмена опытом, информацией, знаниями, помыслами, радостью, огорчением. Данный процесс правомочно называют духовным созиданием, при этом "индивиды как физически, так и духовно творят друг друга".

Под термином "культура (внутренняя и внешняя) " я понимаю уровень личных физических и духовных, этических и эстетических качеств. Это образованность и интеллигентность, душевность и воспитанность, культура чувств, мировоззрения, знаний, образа жизни.

Культура общения врача, педагога и студента вуза зависит от многих факторов: профессионального мастерства, нравственных потенциалов, форм и способов общения. Общепринято рассматривать следующие виды общения. Анонимное общение - взаимодействие между незнакомыми людьми, то есть любые временные связи. Они встречаются, вступают во взаимоотношение друг с другом и расходятся. Они анонимны, безымянны по отношению друг к другу. Формально-ролевое общение предполагает различной продолжительности связи между людьми, которым присущи определенные роли (например, преподаватель и студент, врач и больной и др.), служебные отношения. Неформальное общение представляет собой всевозможные личностные контакты за пределами официальных отношений сослуживцев, членов каких-либо организаций.

А.Ивин выделяет интеллектуальный и эмоциональный способы общения. Интеллектуальная коммуникация имеет "дело со значениями и знаками, прежде всего - словами». Кроме речи есть жест, мимика, смех, взгляд - одним словом, человеческое движение, адресованное другим. Есть музыка, живопись, скульптура и т.д. Они могут быть совершенно не связаны со знаками и их значениями, и вместе с тем, их можно понимать или не понимать.

Это значит, что нужно говорить не только об интеллектуальном понимании, но и о понимании другого рода. Поскольку оно имеет дело с чувствами "его можно назвать "эмоциональным" (1983,с. 14). Деление коммуникации на интеллектуальную и эмоциональную формы условно, так как эмоциональный фактор интимно связан с интеллектом, да и сами функции межличностного общения свидетельствуют об этом. Л.С.Выготский показал в своих исследованиях, что "эмоции суть - умные эмоции" (1968, с. 268).

Функции общения многообразны: информационно-коммуникативная (функция приема-передачи информации); регуляционно-коммуникативная функция – суть ее заключается в регулировании поведения "субъект-субъект", формировании цели, мотивов, программы поведения, взаимных стимуляций и контроля; аффективно-коммуникативная функция предполагает воздействие через эмоциональную систему, эмоциональное напряжение. Часто эти функции общения пересекаются, интегрируются, дополняя друг друга.

Опыт учит (experientia docet), что в реализации всех перечисленных функций общения врача, преподавателя и студента вуза первосте­пенная роль отводится элементарным правилам этикета, внешней культуре, в частности, культуре приветствия.

«ЗДРАВСТВУЙТЕ!» (ключ к общению)

Если мы с вами будем внимательны к нашей манере общения людей, нас окружающих, то заметим, что каждый день и каждый разговор начинаем с приветствия. Форм приветствия очень много и каждая имеет свой кодекс.

Согласитесь, что приветствие (речевое или жестовое) — ключ к повседневному общению. Нередко мы даже подсознательно, легко, естественно, непринужденно, традиционно приветствуем друг друга: «Здравствуй, здравствуйте, будьте здоровы». Удивительно простые и емкие слова, которыми мы желаем друг другу главного нашего богатства - здоровья, а следовательно, счастья, полнокровной, радостной жизни.

По манере здороваться с больными, можно судить о нашей общей и профессиональной культуре. Поэтому, мне кажется не излишним разговор по далеко не всегда идеально решае­мой проблеме общения с больными. Мы, стражи здоровья, должны и делом, и словом оправдывать свое высокое предна­значение.

Наше «здравствуйте» воспринимается больным независи­мо от его настроения, характера, культуры искренним поже­ланием ему быть здоровым, готовностью помочь. Мне, как правило, приходится иметь дело с коллегами, которые до­верительно, доброжелательно приветствуют своих пациентов. Однако есть и нелепые исключения, когда врач, медсестра, студент не здороваются с больными, якобы из-за суеты жи­тейской. И это воспринимается как демонстрация безразли­чия.

Среди молодых коллег, включая и студентов, все еще бы­туют вульгарные формы приветствия. К сожалению, «приветик», «салютик» иногда адресуются и больным. Пример: юный врач заходит в плохо освещенную палату тяжелых он­кологических больных и бодрым, хорошо поставленным голо­сом приветствует: «Ну, салютик!.. У вас уютно, как в склепе».

Как вы думаете, будет ли уютно на душе больных после такого «остроумия» нашего коллеги? Я убежден, подобная словесная мерзость не прибавляет больным бодрости и веры в выздоровление.

Под тем же этико-эстетическим углом зрения вы можете использовать в зависимости от ситуации общения другие формы приветствия: рукопожатие, поклон, обнажение головы, кивок, вставание, поцелуй.

Так давайте же сеять зерна добра и уважения к человеческому достоинству больного и коллеги и не позволять себе любые отклонения от простых и традиционных ритуалов приветствия.

С БОЛЬНЫМ, КОЛЛЕГОЮ НА «ВЫ»

С больным на «вы».Я глубоко убежден, что обраще­ние к больному врача или студента на «ты» есть фамильяр­ное, панибратствующее заигрывание, а в итоге — демонстра­тивное унижение человеческих достоинств больного. Вы заме­тили, что «тыкающие» врачи и студенты «тыкают» лишь лю­дей более ранимых, деликатных, беззащитных, рассчитываю­щих на милосердие. Любопытно, что не «тыкают» того, кто сможет нахамить агрессивно, беспардонно отпарировать уни­зительным «ты», излиться откровенной злобой, неприязнью.

Моральный кодекс врача и студента диктует не только обязательное «вы» в обращении с больными, но и рекоменду­ет забыть, изъять из употребления слова — обращения «боль­ной» или «пациент», предлагает запомнить его имя, отчество и широко ими пользоваться в общении. Это суждение дол­жно стать аксиомой общения с больными. Напоминание боль­ному о том, что он болен, не может вызвать положительных эмоций, ибо лишний раз акцентирует его внимание на драме, беде, а то и трагедии. Да и с психологической позиции обра­щение человека к человеку по имени и отчеству во всех жи­тейских ситуациях звучит более доброжелательно, уважитель­но, доверительно.

Обращение «товарищ» к больному мне представляется неуместным, так как оно анонимно и не выражает достаточ­ного уважения. К обращению «господин», «госпожа» мы, на мой взгляд, не адаптированы.

Нельзя признать удачной распространенную форму обра­щения врачей и студентов «мамаша», «папаша», так как она содержит в себе элемент фамильярности. К числу неэтичных обращений я отношу псевдоласкательные: «голубушка», «бабулечка», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся» и прочие.

С коллегой на «вы». Право обращения к коллеге на «ты» врач и студент приобретают как исключение из правил. Оче­видно, для перехода на «ты» нужны особые, близкие, сердеч­ные взаимоотношения хороших знакомых, товарищей, друзей, значительные преимущества возраста и неофициальная об­становка.

В больнице ни один из медицинских работников любого ранга, возраста и звания не имеет права обращаться на «ты» к коллегам. Слух больных неприятно «режет» всякая фамиль­ярность, банальность, неуважительность в речи врача и сту­дента, что при выполнении любых профессиональных функ­ций медикам следует обращаться к своим коллегам только по имени, отчеству и на «вы».

Таким образом, форма обращения врача и студента с больными и коллегами зависит от нравственных позиций меди­ка, его культуры. Наиболее приемлемой следует признать почтительную, уважительную форму «вы». Помните мудрые мысли великих: «Истинная вежливость заключается в благо­желательном отношении к людям» (Ж. Ж. Руссо); «Вежли­вость ничего не стоит, но приносит много» (М. Монтегю).

ЛИЦО ВРАЧА И СТУДЕНТА В БИОМЕДЭТИЧЕСКОМ ЗЕРКАЛЕ

Нельзя не согласиться с В. Леви, утверждающим, что слово «личность» имеет корень «лицо». Начав с лица, мы сразу очутились на пересечении индивидуальности и механизмов обще­ния. Лицо было и всегда остается самой открытой и загадоч­ной психологической книгой — зеркалом ума, чести, чувств, воли человека, духовных качеств (1980).

Печать ума и доброты на лицах наших. Врач и писатель Угетти писал около века назад, что главное отличие врача-шарлатана, врача-неуча, в постоянной презрительной улыбке, которая только во время сна сходит с его уст. В особенно благодушном настроении, в наиболее счастливые минуты, эта улыбка выражает оттенок сострадания, впрочем, она проходит целую хроматическую гамму изменений — глупого высо­комерия, гордости, смешного самодовольства, и эта вечная улыбка вызывает смех даже у серьезных и скромных врачей (1901).

Совершенно определенную информацию дают лица возвы­шенные и умные. К. С. Станиславский призывает вглядеться в лица великих творцов, артистов, которым должны владеть и врачи: «Их лица всегда вдохновенны, спокойны, радостно энергичны... Вы непременно увидите в них энергию радостно­го напряжения, а не энергию унылой воли, тупо сосредоточен­ной на себе» (1981, с.71).

Так, например, лицо моего учителя, профессора А.М.Дыхно было тонким инструментом общения и замечательным зеркалом души, ума, чувства и воли его. Оно было всегда выразительно и информативно. Когда он улыбался больным и коллегам, я вспоминал мудрые слова из Корана, священной книги мусульман. В ней сказано: «Улыбнуться, глядя в лицо ближнего, - милосердие».

Глаза Александра Михайловича обладали магическим свойством. Они были источником милосердия, «а значит и целебного тепла». Они в рабочей и в не рабочей обстановке артистично менялись в связи с ситуацией. Глаза его были чаще теплыми и сияющими, веселыми и озорными, восхищенными и умными, сострадательными и радостно энергичными, одухотворенными и пытливыми… Я никогда не видел, чтобы свет глаз А.М.Дыхно был холодным, потухшим, равнодушным, злым, липким, высокомерным, брезгливым, тупым, сонным…

Конечно, лицо может быть одухотворенным, но для этого человеку нужно быть умным, духовно красивым. Однажды мне довелось услышать от коллеги, что при «нечеловеческих» нагрузках врача, медсестры, санитарки главное — делать свое дело честно, добросовестно, а управлять своим лицом, выражением глаз - дело кокеток и артистов. Так ли это? Конечно, нет. Более того, это представление не просто нейтральное, а весьма вредное.

О возможной демонстративной «токсичности» взгляда врача с болью, горечью, гневом пишет А. Райкин в статье «Я верю в человека»: «Когда к больному приходит врач и хо­лодным взглядом на тебя смотрит, безразлично абсолютно, не проникается тобой и твоей болезнью — разве можно обма­нануться в этом?» И далее он размышляет: «Когда я вхожу в какой-то кабинет и вижу улыбающегося человека, добрые глаза, я могу доверительно поговорить с ним на любые темы. И наоборот, молчу, когда вижу сурово смотрящего на меня, не доверяющего мне. Я это вижу с первою взгляда» (1982). Можно ли возразить замечательному артисту и психологу? Увы!

О том, что пьянство — страшнейший и вреднейший порок, известно всем с давних времен. Особенно несовместим он со званием врача и студента-медика. Об этом невольно задумы­ваешься, читая гневные, негодующие слова больной в адрес любителя «зеленого змия»: «Что может быть омерзительнее опухшего лица врача, лица хроника-алкоголика, его глаз — стеклянных, равнодушных, тупых?» Другая больная, будучи крайне тяжелой, отказалась от помощи врача только пото­му, что у него были «темные, синеватые круги около глаз, тоскливый, затравленный взгляд пьяницы в состоянии тяже­лого похмелья».

Клинический опыт показывает, что у больных вызывают глубокую неприязнь медики с «заспанными» глазами, как и те, которые при беседе с больным, не смотрят ему в лицо, либо смотрят исподлобья или не поднимая глаз. Эта манера общения врача даст повод к умозаключениям самого неожи­данного характера, так как активно противоречит установке Гиппократа — во всем показывать внимание к больному.

Лицо, глаза могут быть каналом разглашения врачебной тайны. Как по глазам больные читают свой «приговор», пока­зывают их реплики, мною услышанные и прочитанные в раз­личных ситуациях: «в глазах врача погасла надежда»; «у студента было торжественно-панихидное выражение глаз»; «студент смотрел по-детски растерянно, когда ему задавали тяжелые, а то и безнадежные больные традиционный вопрос «буду ли я жить»?

Врачам, медсестрам, студентам при общении с больными всегда следует помнить, что лицо, глаза—немая, но высшая речь, и эта речь должна оказывать только эффект «дивного обаяния». Небольшой фрагмент рассказа Л. Алешиной «Про­фессиональные приметы» подтверждает эту мысль: «С трудом, открыв глаза, я увидела склоненное надо мной женское ли­цо. — Ну, вот теперь все будет хорошо... Еще не было ясного сознания, что опасность миновала, операция окончена... Не было сил говорить. Беспомощная и слабая, я в эту минуту больше всего боялась, что вдруг исчезнет это лицо, эта улыб­ка. Казалось, именно в ней, в улыбке врача, мое спасение, си­лы, будущее здоровье...» (1975, с.22).

В нашу обязанность вменяется еще одна милосердная мис­сия — окружить больного родными и близкими, на лицах ко­торых написана забота, доброта, любовь, нежность, опти­мизм. Замечательный русский поэт К. Ф. Рылеев удивитель­но точно подметил, что в борьбе с «болезнью роковой» «взор» любимой оказывает исцеляющий эффект:

Твой милый взор, твой взор волшебный

Хотел страдальца оживить.

Хотела ты покой целебный

В взволнованную душу влить.

Твое отрадное участье,

Твое вниманье, милый друг,

Мне снова возвращает счастье

И исцеляет мой недуг…

Позвольте резюмировать размышления о лечебном эффек­те лица, глаз врача и студента наставлениями Гиппократа:

1. «Что касается до внешнего вида врача, пусть он будет с лицом, исполненным размышления, но не суровым, потому что это показывает гордость и мизантропию».

2. «Все это должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях, приказывая с весе­лым и ясным взором»(1936).

Эти заветы великого врача и мыслителя древней Эллады сохранили свою злободневность до наших дней.

БИОМЕДЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЕСТА И ПОЗЫ ВРАЧА

Я думаю, что жесты, позы каждого нашего коллеги должны быть интеллектуальными, этичными, красивыми, эстетически выразительными. Это тем более важно, что изящные мане­ры, грация, мягкость и утонченность сами по себе свидетель­ствуют о стремлении быть приятным людям, и, следователь­но, об уважении к ним.

Примечательно то, что неэстетические жесты и позы в свя­зи с низкой физической и моральной культурой еще в древ­ние времена относились к унизительным, порицаемым поро­кам и жестоко критиковались, в отличие от врожденных по­роков. На всех этапах развития человека разумного (homo sapiens) существенно отражается на культуре жеста и позы не только уровень воспитания, но и волевой фактор, посколь­ку заключительным этапом всякого волевого процесса являет­ся мышечное движение.

Платон в «Законах» говорил, как при одних и тех же «тя­желых обстоятельствах» телодвижения мужественной души и души трусливой будут несхожи: «У мужественных людей они прекрасны, у трусливых—безобразны». И с этим нельзя не согласиться. Но вполне очевидно и то, что у двух мужественных людей различного воспитания и образа жизни телодвижения тоже будут различны. Тот, кто хорошо воспи­тан, обладает тонким художественным вкусом, достаточно развит физически, произведет благоприятное впечатление, будет красив в движении и привлекателен в неподвижности. Напротив, не получивший хорошего воспитания человек, эстетическое чувство которого «спит», а физическое развитие ограничено лишь работой на производстве и заботами по хо­зяйству, проиграет рядом с первым: его движения будут уг­ловаты, неловки, а жесты грубы и неотточены.

Логично, что жест врача и студента должен быть тщатель­но продуманным, отрепетированным, согретым внутренним те­плом, ясным, недвусмысленным. Такие жесты, движения мо­гут достойно конкурировать по своему действию с самыми лучшими седативными препаратами. Во всех оттенках поведе­ния врача, медсестры, студента в каждой позе должны выра­жаться корректность, естественная непринужденность и соот­ветствие обстановке. В манере держаться должна чувствоваться внутренняя дисциплина. Приятно выглядит человек, чья походка и движения плавны и в то же время уверенно энергичны. А. Райкин утверждает: «Хорошего медика я узнаю издалека потому, как к тебе идет».

В памяти моей сохранились жесты, походка, все нюансы жестикуляции, телодвижения профессора А.М.Дыхно. Жесты его были свободные, энергичные, выразительные, красноречивые, одухотворенные. Он напоминал скульптуру «Моисея» Микельанджело, когда даже в покое его чувствовалась энергия и напряженная работа мысли. Его жесты гармонично уточняли и раскрывали его духовность и мудрость Хирурга, Ученого, Педагога, его моральную и физическую красоту. Я помню, как он шел по клинике: всегда быстро, по лестнице – через ступеньку, простыми, крупными шагами. По этим крупным и энергичным движениям мы и больные сознавали, что идет главнокомандующий хирургической клиники. Конечно, в культуру жеста, любого нюанса телодвижения Александра Михайловича вносили коррективу его нравственная культура, высокий уровень образования и состояние морального, физического и эмоционального напряжения. Но всегда ни об одном жесте неупотребимы были эпитеты: скупые, ленивые, грубые, неловкие, неуклюжие, угодливые, манерные, робкие, развязные, вульгарные…

Негативные жесты и позы врача и студента. Л. Г. Шантуров с соавт. замечают, что неаккуратные повороты и движения их при осмотре уха, носа, глотки, гортани и грубые манипуляции в них соответствующими инструментами причиняют больному не только неудобства и физическую боль, по и психологиче­ские страдания, действуют на него, как на личность оскорби­тельно. Не вызовут уважения врач и студент, которые при обследовании больного непринужденно усаживаются на постель больного, вертят в руках фонендоскоп или ручку, покачивают ногами, причесываются. Необходимо всегда помнить, что ра­бочее место свято, оно находится у постели больного, а не на ней (1977).

Некрасивые жесты, позы врача и студента несут в себе еще и негативную информацию, относящуюся к врачебной тайне. Так, В. А. Ташлыков утверждает, что мимика, жесты обостренно воспринимаются мнительными, тревожными, не­доверчивыми больными. «Эти пациенты, в частности, во вре­мя осмотра их врачом внимательно и настороженно стараются «прочесть» что-либо по мимике и движениям врача» (1984, с.60).

Не следует также забывать, что больной, оставшись наеди­не со своим недомоганием, вспоминает каждое неудачное слово, каждый негативный жест и настроение его отравлено на­долго.

Вульгарные позы и жесты во врачебной и студенческой среде, к сожалению, не редкость. Приглядитесь к студентам на обходе. Один пребывает в картинной позе, беспорядочно жестикулирует руками; другой — периодически похлопыва­ет больного по плечу, теребит его за пижамные пуговицы; третий держится за свой нос; четвертый — почесывает рукой у себя в затылке; пятый—стоит театрально в стороне и взгля­дом блуждает по лицам больных, по стенам палаты. Иной, навалившись всей своей массой на спинку кровати, демонст­рирует усталость, пренебрежение к окружающим или отвле­кает пустыми разговорами, хаотично жестикулируя, ухмыля­ясь...

Итак, жесты, позы, осанка врача и студента должны быть выразительны, точны, логичны, этичны, эстетичны, движения головы, рук, ног, всего корпуса—понятны и естественны.

РУКИ ВРАЧА С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ, ЭТИЧЕСКИХ И ЭСТЕТИЧЕСКИХ ПОЗИЦИЙ

Врачам и студентам нельзя упускать из виду значение врачующих рук, несущих больному огромную профессиональную, этическую и эс­тетическую информацию. Эту прописную истину мы нередко забываем.

Действительно, хорошо известно, что одни и те же по объ­ему и цели пальпация, перкуссия, перевязки, всевозможные пункции, инъекции врача и студента бывают очень болезнен­ными, малоболезненными и безболезненными.

А нужно ли врачу и студенту заботиться о тепле своих рук при обследовании больного, особенно ребенка? Конечно! Ну­жно обследовать больных только теплыми руками, что позволит, кстати, и получить более достоверную информацию от пальпации и перкуссии.

Нередко чистоту наших рук принимают за эталон, образец. «Руки твои должны быть чисты и обмовенны всячески, то есть наружно и нравственно», — утверждал еще великий М.Я. Мудров(1949, с.44).

Я могу бесконечно много говорить о руках моего учителя, профессора А.М.Дыхно, оценивая их профессиональные, этические и эстетические черты. За ними я наблюдал в операционной, в конференц-зале, в лекционном и банкетном залах. Кожа его рук была суховатой, тонкой, чистой до глянца, ногти казались бледно-розовыми, всегда коротко обстриженными. В его руках даже в покое не было расслабленности. Они были чуткие, энергичные, пластичные, выразительные, красивой и безупречной формы. По величине они были руками труженика, рабочего, но особого благородного изящества, руками человека-мыслителя.

Руки Александра Михайловича были теплыми, чистыми, нежными, деликатными, уверенными, сильными (в них были «страсть, огонь, отвага»), добрыми, умными, умелыми («осязание» их было «тонким и зрячим», по М.Я.Мудрову). Ему можно адресовать этюды портрета рук хирурга, описанные французским хирургом Г.Мондором: «Изумительны по своей законченности и тонкости пальпаторные приемы… При виде десяти пальцев, стремящихся обнаружить такую важную и серьезную истину посредством терпеливого исследования и тактильного таланта, перед нами ярко выступает все величие нашей профессии» (1937).

Еще более ярко, проявлялось «величие» рук А.М.Дыхно в операционной. Они были «самым лучшим инструментом хирурга» (П.А.Герцен) и позволяли «делать операцию не только хорошо, но и изящно» (как Н.В.Склифософский), «скоро, ловко и гладко» (как Грефе), «скоро, научно и оригинально» (как Лангенбек), «ловко и проворно» (как Листер), «изящно, нежно, деликатно, легко и быстро» (как С.Д.Терновский), «мягко, плавно, красиво, целесообразно, спокойно» (как С.И.Спасокукотский) и, что не менее важно, работа его мысли «опережала работу его рук» (А.Л.Фисанович).

Калечащие руки врача и студента. Сочетание слов «врач» и «калечащие руки» — несовместимо, но мы не можем закрывать глаза даже на редкие факты из клинической практики, когда руки врача, да и студента не отвечают высоким, всевозрастающим требованиям пациентов к людям в белых халатах. Грубые, дряблые, потные руки с грязью под ногтями иному могут показаться мелочью, пустяком. Однако вопрос о красоте наших ногтей не праздный.

Говоря о красоте ногтей, невольно приходится обратить­ся к понятию «маникюр». С.И.Ожегов указывает, что это слово означает уход за пальцами рук, чистоту и полировку ногтей. Маникюр бывает гигиенический (без покрытия ног­тей лаком) и косметический (с покрытием ногтей лаком). Ги­гиенический маникюр — одно из обязательных правил гиги­ены. Несколько иное отношение к косметическому маникюру рук медика, рук пальпирующих, перкутирующих. Представь­те руки врача или студента, унизанные украшениями, с длин­ными накрашенными ногтями. Эти руки должны исследовать живот больного. О какой морали тут может идти речь?

Помню конфликт нашей больной К. и студентки С. Боль­ная отказалась от осмотра из-за того, что после пальпации на ее теле остаются глубокие царапины. Ногти у студентки были больших размеров, с неровными острыми краями, по­крытые толстым слоем лака грязного оттенка. Думаю, женщинам-медикам, не оперирующим, не производящим перевя­зок, можно разумно пользоваться косметическим маникюром, но не забывать о чувстве меры.

Итак, к числу целительных свойств рук врача и студента относятся профессиональные, этические, эстетические качест­ва: ласковые, умные, слушающие, чистые (стерильные), теп­лые. Эти руки должны быть внутренне собранными, сильны­ми, уверенными, деликатными, обладать анестезирующим свойством. Заметьте, все эти характеристики понятны каждо­му, кого касаются врачующие руки.

ЭТИКА, ЭСТЕТИКА ОБОНЯТЕЛЬНОГО ОБРАЗА И КОСМЕТИКИ ВРАЧА

Общеизвестно, что слово «косметика» греческого происхож­дения. Оно означает искусство украшать, означает и вещест­ва, применяемые для ухода за кожей тела, лица. Вместе с тем Ф. Гуске, крупнейший «маэстро» косметики, под косметикой понимает искусство сохранять тело здоровым и краси­вым, искусство соблюдать необходимые правила личной гигиены(1997).

Меня восхищает гений Гиппократа. В его трудах можно най­ти ценные советы и наставления в области косметики для врачей всех времен и народов: «Врачу прилично держать се­бя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающи­ми мазями, ибо все это необыкновенно приятно для больных». Примечательно и то, что Гиппократ в качестве средств, спо­собствующих сохранению кожи, рекомендовал правильное питание, свежий воздух, массаж, а главное — разумный об­раз жизни. Не менее примечательна реплика нашего патри­арха медицины о скромности косметики: врач «должен быть естественно привлекательным, без украшений и не злоупот­реблять парфюмерией»(1936, с.114).

Конечно, в косметике и сегодня существенное значение имеет чувство меры, меры мудрой красоты, ибо не может быть красоты в том, в чем нет мудрости», — утверждал Э. Л. Буле (1992, с.17).

То, что нет ничего зазорного в том, что врач и студент стремится быть красивым, включая элементы косметики, по­казал опрос родителей больных детей и студентов. 86% ро­дителей и 88% студентов отметили важность косметики при условии, что она должна быть умеренной.

О вульгарной косметике. Косметика не терпела и не тер­пит легкомысленного отношения к себе. В противном случае, она конфликтует с основной ее целью: украшать человека. Французы, одни из законодателей косметики, говорят: луч­шая косметика та, которой не видно.

Бездумное увлечение косметическими средствами, осо­бенно в возрасте «молочно-восковой зрелости», чревато не только моральными утратами, но и такими печальными по­следствиями: преждевременной потерей эластичности кожи, потерей блеска, приобретением серого оттенка, дерматита...

Согласитесь, что не располагают к откровенной беседе и не внушают доверия ни врач, ни медицинская сестра, ни студент, если кожа их лица не гигиенична: неряшливо жир­ная, пористая, покрыта черными или воспалительными буг­рами, а тем более гнойничковыми угрями, если волосы не свежи, слиплись, если руки «не стерильны», ногти обезображены…Не сомневаюсь, что больные, наблюдая низкую культуру (внешнюю, гигиеническую) косметики врача и сту­дента, сделают вывод и об их низкой внутренней культуре, о профессиональной распущенности, об утрате доброты, чутко­сти, милосердия...

Все искусственное юности претит. Настораживающе прозвучала реплика одного из почтенных интеллигентных пациентов на­шей клиники в адрес студентки, курирующей его: «Она при­митивна, вульгарна. Ресницы гигантские, многоэтажные, на­клеенные, густо пропитанные тушью; брови выщипаны и на­рисованы карандашом в виде причудливых, уродливых ли­ний: кожа вокруг глаз подсинена до ядовито-смертельного оттенка: пудра нанесена толстым слоем, губная помада не­естественной расцветки (синеватая)».

Студентке, ознакомленной с ее живописной характеристи­кой, было рекомендовано приходить в клинику без космети­ческих излишеств. Перемены были удивительны. Перед нами предстала юная, очаровательная девушка, естественная кра­сота которой не могла оставить равнодушными ни пациен­тов, ни студентов, ни многоопытных врачей.

О косметике мужчин. Я полагаю, многие аргументы в пользу рациональной косметики женщины касаются и муж­чин. Несомненно, косметика мужчин — один из факторов оз­доровления, нивелирования украшения его облика, физиче­ской и духовной красоты. И в этом отношении любые разум­ные методы и средства гигиенической, лечебной, декоратив­ной, ароматической косметики имеют законное право на поч­тительное уважение. Они «приятны необыкновенно для боль­ного» (Гиппократ), они возвышают нравственные достоинст­ва: такая красота в наше время существует не только для глаз, но и для сердца (Белинский В. Г.).

Обонятельный образ врача, студента, больницы. Мы часто забываем, что запахи могут оказывать не только нейтраль­ный, приятный, целебный, но и неприятный и даже отравля­ющий эффект. О значении последних говорит, в частности, суждение одного из пациентов, что на него запах черемши от студента К., поглотившего черемшу, оказывает «терроризи­рующий» эффект. Как видно, речь идет уже не о мелких эсте­тических, обонятельных потерях, а об обонятельной агрессии. Тем более, «терроризирующие» токсические запахи бытового и сугубо медицинского происхождения могут нанести вред, удар не только по сердечно-сосудистой системе, но и по цент­ральной нервной системе, по дыхательной, пищеварительной и т. д.

Занимаясь анализом малых субъективных признаков ра­ка желудка, я неоднократно убеждался в том, что боль­ные задолго до появления опорных симптомов рака начина­ли замечать безразличие, а то и отрицательную реакцию на запахи пищи. Л. II. Толстой этот симптом рака проследил на примере своего героя повести «Смерть Ивана Ильича». У Ивана Ильича, заболевшего раком желудка, помимо много­численных признаков тяжелой болезни был и запаховый син­дром. «Боль в боку все томила, все как будто усиливалась, становилась постоянной, вкус во рту становился все странней, ему казалось, что пахнет чем-то отвратительным у него изо рта и аппетит и силы все слабели... Ему готовили особые кушания по предписанию врачей: но кушания эти все были для него безвкуснее и безвкуснее, отвратительнее и отвратительнее. Для испражнений его были тоже сделаны особые при­способления, и всякий раз это было мученье. Мученье от не­чистоты, неприличия и запаха» (1974, с.48).

Мой клинический и житейский опыт убеждает, что запа­хи могут оказывать существенное влияние на эмоциональное состояние здорового и тем более больного человека, причем приятный запах способствует улучшению его самочувствия, психо-эмоциональных процессов.

На памяти моей сохранились яркие житейские эпизоды. Я помню больных, настроение которых повышалось, когда им приносили родственники любимую зубную пасту, мыло, шампунь, духи, цветы или одеколон, фрукты, ягоды, насы­щенные приятными для них ароматами. Опыт же подсказыва­ет, что чрезмерно сильные, в неадекватных дозах приятные запахи могут дурно влиять не только на настроение, трудо­способность, систему дыхания и гемодинамику, но вызвать тяжелую аллергию, быть причиной приступа бронхиальной астмы, головной боли, боли в области сердца и т. д. Глубоко я убежден, что влияние неприятных, тошнотворных, смер­дящих запахов больничного происхождения можно с полным правом именовать вредоносными, стрессогенными.

Запахи, утверждает Л.И.Бронштейн, по-видимому, играют определенную роль в сексуальной жизни (1950). К.Ва­силев считает даже необходимым создание специальной при­кладной науки рационального применения духов. Профессионалы «брачного искусства» пишут о тормозящем влиянии на половую функцию резких запахов, таких, как за­пах бензина, лука, чеснока, и др. С помощью атрактантов мо­жно восстанавливать и утраченный контакт между супруга­ми, сохранять мир и покой в семье, возвращать «бунтующих» подростков под отчий кров (1979).

Наш обонятельный образ. Как ни прозаично, ни приземлен­но, но каждому человеку присущ свой собственный запах те­ла. Истина эта древняя как мир. И запахи могут быть тех ха­рактеристик, о которых сказано выше. Вообще-то говоря, не только медики, но и наши пациенты могут поведать о том, что запахи больницы, врача и студента несут в себе информацию не только о сущности запаха, но и о характере работы, их этических и эстетических потенциалах.

Еще Гиппократ по этому поводу высказывался неодно­кратно. В труде «О враче» он пишет, что врачу следует «на­тираться благоухающими мазями, имеющими запах не подо­зрительный», но врач «должен избегать изысканного за­паха духов. И этим я нисколько не устраняю той приятности, которая нравится людям, ибо она соответствует врачебному достоинству» (1936, с. 96 и 124).

Врачебные запахи, как указывал и Авиценна (1981), должны относиться к терапевтическим, так как к нелекарственным способам относятся смех, музыка и запах. К сожалению, наш запаховый букет явление не только реальное и многосложное, многофакторное, но и трудно корректируемое в нужном це­лебном направлении.

Источники сугубо медицинских, лекарственных запахов неисчислимы, как неисчислим арсенал медицинских препара­тов диагностического, профилактического, лечебного назна­чения, как вариабельно индивидуальны, и далеко не всегда по­ложительны или нейтральны реакции на них. Одним из основ­ных источников больничных запахов, конечно же, являются бренные тела и медицинских работников.

Конечно, врач, медсестра, студент, даже будучи здоровы­ми, пахнут не только больницей. Пахучие, ароматические ве­щества, как известно, в изобилии содержатся в продуктах пи­тания растительного и животного происхождения. Некото­рые из них могут послужить поводом к обонятельным конф­ликтам.

В одной из жалоб я прочитал в адрес доктора С. такие слова: «Я не могу лечиться у этого врача. Когда он подходит к постели, то я ощущаю тошнотворный запах лука, чеснока и

еще какой-то запах гнили, как из заброшенного погреба. Та­кого человека невозможно уважать и тем более доверять ему свою жизнь».

Запахи табака и алкоголя аморальны. О каком величии духа врача или студента можно говорить, если злорадно под­мечается низость бренной плоти и духа медика, злостного лю­бителя алкоголя и табака?

Ясно, что врач предавшись пьянству, как источнику «зловонных запахов», порождает у больных и его родственников неуважение, недоверие, а то и отвращение.

Вероятно, полезен будет и рассказ моего старого знако­мого Д. Заметьте, автор рассказ «начал за здравие, а кончил за упокой». «Меня лечил врач-профессионал в лучшем пони­мании этого слова. Он был статный, холеный, элегантный, с аккуратной прической, выбрит до блеска, с солнечной улыбкой, от него слегка попахивало каким-то дорогим одеколоном, и... какой-то гнилью и водочным перегаром изо рта, когда он щерил желтые, прокуренные зубы».

Обонятельный образ больного. То, что больные имеют свой специфический запах недуга, хорошо было известно врачам Древнего Востока. Они максимально использовали органолептический метод диагностики. Тщательной оценке они под­вергали открытые части тела, а также ротовую полость, язык, видимые части носовых ходов, глаза, уши. Врачи и сегодня внимательно «принюхиваются к больному», определяя запа­хи выдыхаемого воздуха, кожи, мочи, рвотных масс, мокроты, отделяемой при кашле, реже фекалий и др.

Наш современник насчитывает около 40 заболеваний, ко­торые может обнаружить «невооруженный» нос врача по ха­рактерным для этих заболеваний запахам. К ним относятся брюшной тиф, дифтерия, тонзиллит, диабет, подагра, болезни зубов, желудка, печени, бруцеллез и др. Свой запах издают больные с поражением почек. А вот люди, скажем, с заболе­ваниями легких имеют свой особый, неповторимый запах и нельзя спутать гастроэнтерологическое отделение с нефрологическим, урологическим.

О коррекции токсических запахов. Мудро милосердным, исцеляющим актом помощи больным, исторгающим запахи гниения, распада плоти человеческой, я считаю исцеление болезни и как минимум обычную санитарно-гигиеническую, ассенизаторскую работу с источником запаха.

Как помните, Ивана Ильича, героя повести «Смерть Ива­на Ильича» Л. Н. Толстого, угнетали «мученья», связанные с актом дефекации, «от нечистоты, неприличия и запаха, от со­знания того, что в этом должен участвовать другой человек. Но в этом самом неприятном деле и явилось утешение Ивану Ильичу. Приходил всегда выносить за ним буфетный мужик Герасим. Герасим был всегда чистый, свежий... Всегда веселый и ясный». Пример врачевателя Герасима, от природы мудрого и гуманного, достоин подражания для медиков и родственников больных. Конечно, устранению подлежат запахи, связанные не только с актом дефекации. Вы заметили, что работая в очаге неприятных, отвратительных запа­хов, Герасим, герой Л. И. Толстого, не демонстрировал брез­гливость, отвращение к больному (1974).

Бесконечно много можно говорить о проблеме элементар­ного проветривания, о кондиционировании воздуха комнат, палат больницы. Ясно, что чистый воздух, особенно ионизиро­ванный, насыщенный фитонцидами, вытесняет дурное настро­ение, благотворно влияет на все системы жизнеобеспечения.

Мне хорошо запомнились слова нашего пациента профес­сора И., что на него оказали положительное, успокаивающее действие запахи нежных духов с освежающим компонентом врача Н.И.

В.Л.Афанасьев рассказывает о психотерапевтическом влиянии обонятельного образа анестезиолога на больного пе­ред тяжелой операцией. «За день до операции меня навестил анестезиолог Володя, щуплый, черноглазый, улыбчивый парень. Он был такой русский, что от него пахло рекой» (1993, с. 71).

Надеюсь, я вас убедил, что всем нам, имеющим непосредственное отношение к врачеванию больных, следует муд­ро использовать исцеляющие факторы запахов.

БЕЛЫЙ ХАЛАТ – ЭМБЛЕМА НАШЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ И МОРАЛЬНОЙ

12