VII. Содержательная часть
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.
Этиология
Причины, приводящие к развитию ревматоидного артрита, неизвестны.
В настоящее время обсуждаются следующие возможные этиологические факторы:
· Генетические факторы.
· Инфекционные агенты.
Факторами риска ревматоидного артрита являются:
1. женский пол;
2. возраст 45 лет и старше;
3. наследственная предрасположенность;
4. наличие вышеназванных HLA-антигенов;
5. сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы).
ПатогенезВ основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. \
Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей.
Ревматоидный фактор может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1:64), при системной красной волчанке, хроническом аутоиммунном гепатите, синдроме Шегрена, гемобластозах, опухолях.
Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Развитие иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушениям в системе микроциркуляции.
В патогенезе ревматоидного артрита огромную роль играют цитокины - низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы, являющиеся медиаторами роста и дифференцировки гемопоэтических, лимфоидных и мезенхимальных клеток, иммунных реакций и воспаления. К цитокинам относятся колониестимулирующие факторы, интерлейкины, интерфероны, факторы роста. В синовиальной жидкости и тканях суставов при ревматоидном артрите содержатся в избытке цитокины интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (ФНО-альфа), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерлейкин-6. Большое значение в патогенезе ревматоидного артрита имеют также эндотелиальные клетки. Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус - грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставный хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам, контрактурам.
Клиническая картина
Ревматоидным артритом чаще болеют женщины, чем мужчины. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом.
Суставный синдром
Типичным для ревматоидного артрита является двустороннее симметричное поражение суставов. Начало заболевания нередко связано с неблагоприятными метеоусловиями (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (пубертатный, послеродовый, климактерический периоды). Развитие ревматоидного артрита может быть спровоцировано перенесенной инфекцией, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией.
Начало заболевания чаще всего подострое, реже - острое (с резкими болями в суставах, мышцах, лихорадкой, утренней скованностью) или малозаметное с постепенным прогрессированием поражения суставов без существенного нарушения функции.
Внесуставные проявления ревматоидного артрита
Чаще возникают у серопозитивных больных при длительном и тяжелом течении.
Поражение мышц проявляется атрофией межкостных мышц, мышц тенара, гипотенара, разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. Поражение кожи
Поражение кожи отмечается при длительном течении ревматоидного артрита и проявляется ее истончением и сухостью, подкожными кровоизлияниями (экхимозами), мелкоочаговыми некрозами мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (вследствие дигитального артериита) с развитием гангрены дистальной фаланги.
Ревматоидные узелки
Ревматоидные узелки наблюдаются у 20-25% больных и специфичны для ревматоидного артрита. Это плотные округлые соединительнотканные образования диаметром от нескольких миллиметров до 1.5-2 см, безболезненные, подвижные, в редких случаях спаяны с апоневрозом или костью и неподвижны.
Лимфаденопатия наблюдается у 18-20% больных, обычно при тяжелом течении ревматоидного артрита, а также при синдроме Фелти, синдроме Стилла у взрослых. Нередко она сочетается с увеличением селезенки. Наиболее часто увеличиваются шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы. Они плотноваты, безболезненны, подвижны. Увеличение лимфоузлов особенно характерно для активной фазы болезни.
Поражение желудочнокишечного тракта наблюдается у 61.2% больных и проявляется нарушением кислотообразующей функции желудка (на ранних стадиях болезни- повышение, в дальнейшем - снижение желудочной секреции), что выражается в снижении аппетита, чувстве тяжести в эпигастрии, метеоризме, обложенности языка.
Поражение печени
Небольшое увеличение печени наблюдается у 25% больных, преимущественно при тяжелом течении ревматоидного артрита, изменение функциональных проб печени - у 60-86% больных.
Поражение легких и плевры проявляется сухим или экссудативным плевритом, диффузным интерстициальным фиброзом или фиброзирующим альвеолитом, пневмонитом, облитерирующим бронхиолитом. Характерными особенностями поражения легких при ревматоидном артрите являются быстрая положительная динамика клинических и рентгенологических данных под влиянием лечения глюкокортикоидами и неэффективность антибиотикотерапии.
Поражение сердца при ревматоидном артрите проявляется в виде перикардита, миокардита, эндокардита, коронарного артериита, гранулематозного аортита.
Поражение почек в виде гломерулонефрита или амилоидоза - наиболее тяжелое висцеральное проявление ревматоидного артрита.
Ревматоидный гломерулонефрит развивается обычно при высокой активности процесса и наиболее часто характеризуется изолированным мочевым синдромом (протеинурией, микрогематурией), исчезающим после купирования обострения ревматоидного артрита. Реже наблюдается диффузный гломерулонефрит со стойкой протеинурией, микрогематурией, повышением артериального давления, отеками, нарушением функции почек. В отдельных случаях возможен исход гломерулонефрита в нефросклероз.
Амилоидоз почек развивается обычно при длительном течении ревматоидного артрита (более 7-10 лет) и высокой активности процесса. Основные проявления: стойкая протеинурия (1-3 г/л), цилиндрурия, отеки, артериальная гипертензия, постепенное нарушение концентрационной (изогипостенурия в пробе по Зимницкому) и азотовыделительной функций почек.
Полисерозит - сочетанное поражение серозных оболочек (плевры, перикарда). Может протекать скрыто и выявляться ретроспективно на рентгенограмме в виде плевральных и плеврокардиальных спаек. Развернутая клиническая картина сочетает в себе проявления плеврита, перикардита, описанные выше.
Ревматоидный васкулит лежит в основе ревматоидных висцеропатий и проявляется поражением внутренних органов, кожными симптомами (экхимозы, сетчатое ливедо, полиморфная, иногда геморрагическая сыпь, язвенные изменения кожи в области голеней), носовыми и маточными кровотечениями или абдоминальным синдромом (боли в животе, перитонеальные явления, иногда мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника), дигитальным артериитом.
Поражение нервной системы встречается в следующих клинических вариантах:
· периферическая ишемическая нейропатия;
· полиневрит;
· компрессионная нейропатия;
· функциональное нарушение вегетативной нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза;
· энцефалопатия.
Поражение глаз наблюдается редко и проявляется в виде склерита (сильные боли, гиперемия, инъекция склер), эписклерита (умеренные боли, сегментарная гиперемия переднего отдела глаза).
Вторичный амилоидоз внутренних органов развивается при высокой активности и длительном течении ревматоидного артрита.