Сбор и обработка данных
Информация о каждом эпизоде реанимации записывалась на двух картах данных: на одной (стандартной) карте сохранялись сигналы ЭКГ, отметки времени и эпизоды, а вторая карта, приспособленная специально для этого исследования, служила для записи сигналов от накладки на грудину и сопротивления грудной клетки между электродами дефибриллятора; для измерения сопротивления на электроды подавался почти постоянный синусоидальный сигнал. После каждого эпизода СЛР данные считывались с карт и сохранялись, а сами карты очищались. За эту операцию в каждом регионе отвечал отдельный сотрудник.
Необработанные данные включали в себя отметки времени и эпизоды, сигналы электрокардиограммы, сопротивление грудной клетки, а также значения, полученные от накладки на грудину; частота выборки во всех случаях составляла 500 Гц. Для каждого эпизода сохранялись копии записи отделения скорой помощи и другой письменной документации, в том числе информации об остановке сердца в догоспитальных условиях в формате Утштейна [16]. Для хранения данных использовался выделенный сервер, установленный на территории корпорации Laerdal Medical (Ставангер, Норвегия); сотрудники корпорации Laerdal производили предварительную обработку данных (фильтрацию и снижение частоты выборки до 50 Гц) для упрощения просмотра данных при аннотировании и анализе. Для просмотра и аннотирования эпизодов остановки сердца использовалась компьютерная программа, разработанная специально для этого исследования (Sister Studio, корпорация Laerdal Medical). Параллельно с ней для получения дополнительной информации об электрокардиограмме использовалась другая стандартная компьютерная программа (CodeRunner Web Express, фирма Philips Medical, Эндовер, шт. Массачусетс). Для каждого эпизода аннотировался первоначальный ритм и все последующие изменения ритма. Признаком беспульсной электрической активности считались QRS-комплексы при отсутствии кровотока; для определения кровотока использовался либо пульс, обнаруженный клиническими методами, либо изменения сопротивления грудной клетки, связанные с кровотоком. Связь изменений сопротивления с сокращениями сердца и пульсацией артериального давления прошла проверку на свиньях путем получения ЭКГ и измерения давления [17]. Наше пилотное исследование показало, что эти изменения находились в диапазоне от 87 до 477 мОм у 21 здорового добровольца. В данном исследовании признаком кровотока считались изменения сопротивления, превышающие 50 мОм.
Признаком самопроизвольной циркуляции считалось наличие QRS-комплексов и кровотока, на который указывали вышеперечисленные факторы. Маркеры времени устанавливались в начале первой компрессии грудной клетки, по истечении 5 минут и по окончании эпизода реанимации, который определялся по прекращению мониторинга или завершению терапии на основе записей и письменной информации. Термином «время» в этой статье обозначаются временные интервалы, а термином «момент времени» – определенные моменты времени. В установке аннотаций участвовали квалифицированный анестезиолог, прошедший обучение и имеющий практический опыт выполнения ACLS, и инженер-исследователь, умеющий работать с программой Sister Studio и системами измерения.
Для расчета компрессий разность между показаниями двух акселерометров интегрировалась по периоду времени, определяемого по пороговому значению 2 кг от датчика усилия. Нормальной глубиной компрессии считалась глубина от 38 до 51 мм [2,3], при прочих значениях глубина считалась либо недостаточной, либо чрезмерной. Если ни в какой момент цикла «компрессия-декомпрессия» давление на накладку не опускалось ниже 4 кг, в аннотации указывалось неполное отпускание при компрессии. Рабочий цикл определялся как отношение процента времени с движением грудной клетки вниз к общему времени цикла. Для каждого периода времени рассчитывалось фактическое число компрессий в минуту, а также частота во время периодов компрессии (таковыми считались те периоды, когда время между двумя смежными компрессиями не превышало 1,5 с). Время без движения (ВБД) рассчитывалось как разность общего времени и времени с компрессией грудной клетки или самопроизвольной циркуляцией (ВБД = времяобщее – времякомпрессия – времясамопроизвольная циркуляция), а отношение ВБД к общему времени без самопроизвольной циркуляции называлось долей времени без движения (ДВБД) [ДВБД = ВБД / (времяобщее – времясамопроизвольная циркуляция)]. Показатели ВБД и ДВБД относятся к общему времени эпизода реанимации без мозгового и миокардиального кровообращения.
Согласно рекомендациям [2,3] компрессия грудной клетки не должна выполняться во время анализа ритма, зарядки дефибриллятора, выполнения разрядов и проверки пульса. Корректировка показателя ВБД путем вычитания времени, необходимого на выполнение этих процедур (ВБДкорр = ВБД – времядефибрилляция), позволяет узнать время отсутствия кровотока, связанное с действиями реанимационной бригады, без учета анализа ритма, попыток дефибрилляции и проверки пульса. Значение «времядефибрилляция» определялось для каждого эпизода. Если дефибриллятор работал в полуавтоматическом режиме, для этой цели использовались записанные дефибриллятором показатели времени автоматического анализа, зарядки и выполнения разряда. В ручном режиме на анализ ритма выделялось максимум 5 секунд. При наличии организованного ритма на проверку пульса путем пальпации выделялось максимум 10 секунд; это значение учитывалось при расчете показателя «времядефибрилляция» [ДВБДкорр = ВБДкорр / (времяобщее – времясамопроизвольная циркуляция)].
Показатели ВБДкорр и ДВБДкорр указывают на возможность снижения времени без циркуляции без нарушения рекомендаций [2,3], а их значения меньше значений нескорректированных показателей, к которым относится ВБД, как указано в рекомендациях.
Вентиляция определялась автоматически по изменению сопротивления грудной клетки; данные вентиляции подвергались фильтрации и корректировались на предмет сигналов, связанных с компрессией и кровотоком. Импедансный метод измерения вентиляции использовался во множестве исследований, начиная с 1944 г. [18], а недавно проведенная проверка на свиньях подтвердила возможность использования для этой цели электродов дефибриллятора во время остановки сердца [17]. Недавнее исследование на добровольцах с текущей конфигурацией дефибриллятора показало убедительную взаимосвязь между кривыми импеданса и спирометрии.