Клиническая психология
В комплексе наук о человеке клиническая психология, с одной стороны, реализует связь теоретических и практических областей человекознания, а с другой — непосредственную связь с мировоззрением и философским осмыслением человеческого бытия.
Клиническую психологию в наиболее общей форме сегодня можно определить как прикладную отрасль психологической науки, преследующую следующие цели:
— изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение;
— изучение влияния тех или иных болезней на психику;
— изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;
— изучение характера отношений больного человека с окружающей его микросредой;
— наконец, разработку и изучение психологических методов воздействия на психику человека в целях лечения и сохранения его здоровья.
В настоящее время разработанными являются такие разделы, как нейропсихология и патопсихология.
Нейропсихология (А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, Л. С. Цветкова) развивалась в тот период, когда неврология стала особенно отчетливо ощущать необходимость в новых, дополнительных приемах исследования больного; в методах, позволяющих получить значительно большую информацию о нарушениях, вызванных очаговым поражением мозга.
Известно, что невропатолог обладает относительно ограниченными возможностями исследования больного. Исследование чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса и движений позволяет ему описать ряд очень четких и полностью надежных симптомов. Однако зоны больших полушарий, непосредственно связанные с этими процессами, составляют лишь сравнительно небольшую часть головного мозга. Едва ли не две трети мозговой коры — ее вторичные и третичные зоны — определяют организацию сложных форм психической деятельности. Их поражение ведет не к нарушению чувствительности и движений, тонуса и рефлекторной сферы, а к дезорганизации сознательной деятельности человека, принимающей различные формы в зависимости от расположения и размера патологического очага.
Именно это обстоятельство вызвало острую необходимость в разработке новых экспериментально-психологических методов, позволяющих более детально изучить изменения психологических процессов, возникающих при поражении указанных зон коры мозга, описать их различные формы.
Отечественная нейропсихология рассматривает психологические процессы как сложные формы деятельности, включающие в свой состав движущие мотивы и цели. Есть все основания считать, что эти функциональные системы осуществляются целыми ансамблями совместно работающих зон мозговой коры и ближайшей подкорки, каждая из которых вносит свой вклад в тот или иной вид психологической деятельности.
Нарушение каждого сложного психического процесса может возникнуть и в результате поражения глубинных структур мозга (функционального блока, обеспечивающего тонус коры и устойчивости мотивов), и отдельных зон коры, обеспечивающих получение информации от органов чувств, ее анализа и синтеза. Наконец, причиной этих нарушений может быть поражение лобных отделов мозга, дающих возможность создавать сложные устойчивые программы поведения и обеспечивать контроль за выполняемыми действиями. И только детальное описание особенностей этих нарушений (иначе говоря — квалификация симптома) дает возможность решить вопрос о локализации очага, вызвавшего нарушение. Основную цель нейропсихологии, т. о., можно определить как задачу квалификации симптома.
Одной из важнейших задач клинического нейропсихологического исследования является разработка методов восстановительного обучения с ее применением в практической работе по реабилитации больных с локальным поражением мозга. Нейропсихологическое исследование позволяет также подойти к оценке эффективности лечения в условиях динамичного наблюдения до и после операции, а также при медикаментозном, рентгенотерапевтическом и других методах лечения больных с локальным поражением мозга (при опухолях, травмах, кровоизлияниях, аневризмах и т. д.). Вместе с тем результаты нейропсихологического диагностического исследования могут использоваться и при оценке трудоспособности больного, степени его инвалидизации и составления прогнозов о возможностях трудовой и социальной реабилитации.
В последнее время нейропсихологические методы стали внедряться во внеклиническую сферу, в частности, в анализ проблем школьной неуспеваемости. Школьная неуспеваемость имеет многопричинную обусловленность. Затруднения в учебе могут быть вызваны недостаточной сформированностью отдельных функциональных систем психики. Это может быть следствием внутрисемейных отношений, плохими условиями жизни. Возникающие вследствие этого трудности обучения могут иметь преходящий характер, но в то же время их следует обязательно учитывать.
Другая причина — это минимальные мозговые дисфункции (ММД), являющиеся следствием патологии беременности и родов, наследственных и экологических, перенесенные в раннем детстве заболевания, черепно-мозговые травмы. По данным различных авторов, количество детей с ММД составляют 30 % в популяции.
Подобная декомпенсация обнаруживается и приводит к сбоям в учебной деятельности не только (и не всегда) у детей 6-7 лет, но и позднее — в возрасте 9 и 11-12 лет. В это время ребенок сталкивается с резким возрастанием школьных нагрузок. Все это требует специальной диагностической и коррекционной работы.
Патопсихология (Б. В. Зейгарник, С. Л. Рубинштейн, Ю. Ф. Поляков), возникшая на границах психологии и психиатрии, тесно связана с созданием эксперементально-психологических лабораторий при психоневрологических клиниках в Петербурге, Москве, Харькове, Казани и формированием отечественной школы патопсихологического эксперимента.
Общая психопатология как раздел медицины изучает наиболее типичные симптомы и синдромы болезненных состояний. Патопсихология занимается исследованием структуры той или иной формы нарушения психической деятельности, исследованием закономерностей распада в их сопоставлении с нормой. Разрушая психическую деятельность человека, болезнь изменяет часто прежде всего личностный компонент, мотивационную сферу, эмоциональные проявления, ценностные ориентации. Материал патологии позволяет подойти ко многим теоретическим вопросам, их опосредованному строению, проблемам смены ведущей деятельности, целеобразования.
Качественный анализ, возможность ретроспективного анализа жизненного пути человека до болезни (анамнез), с одной стороны, и возможность прослеживания текущей жизни больного, с другой, позволяют выявить некоторые условия формирования и развития конкретной жизнедеятельности индивида и вскрыть закономерности его мотивационно-потребностной сферы. Так, например, исследования некоторых форм деградации личности больных алкоголизмом показали, каким образом ситуативно возникающие мотивы могут при определенных условиях переформироваться в устойчивые патологические влечения (Б. С. Братусь, 1974). Исследование больных нервной анорексией, проведенные М. А. Каревой (1975), показали, как при определенных жизненных условиях у девушек-подростков может возникнуть антивитальная деятельность — целенаправленное голодание вплоть до нарушения жизненных функций. В ряде работ эксперементально показано, что формирование «аномальной личности» у больных шизофренией происходит вследствие сужения круга мотивов, разрыва их смыслообразующей и побудительной функций (М. М. Коченов, 1970, 1972).
Нередко в качестве механизма личностных изменений выступает нарушение подконтрольности поведения, критической оценки собственных поступков (Б. В. Зейгарник, 1962, Е. Т. Соколова, 1989). Решение традиционных для условий психиатрической клиники задач связано прежде всего с дифференциальной диагностикой, оценкой структуры и степени нервно-психических расстройств, диагностикой психического развития, оценкой динамики нервно-психических нарушений и учетом эффективности терапии, экспертными задачами.
Развитие концепции реабилитации в медицине дополнило задачи медицинской психологии исследования личности, социальных позиций больного в целях получения данных для проведения работы по психокоррекции и реабилитации больных. Процесс реабилитации при этом не должен ограничиваться относительно узкими рамками мероприятий, имеющих своей целью восстановление отдельных функций. Этот процесс понимается (М. М. Кабанов) как системная деятельность, направленная на восстановление личного и социального статуса больного особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий.
Такое понимание реабилитации обусловило актуальность разработки третьего, чрезвычайно важного раздела клинической психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии и реабилитации (М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский). Этому способствует экспансия психотерапии и ее методов во внеклиническую среду.