ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа болезней разной этиологии, характеризующиеся катаром дыхательных путей, воспалением среднего уха и острым тонзиллитом в различных сочетаниях. ОРВИ занимаются инфекционисты, оториноларингологи, пульмонологи, аллергологи, участковые врачи. Средне! одовая заболеваемость детей в 4-5 раз превышает заболеваемость взрослых, особенно в детских коллективах.
Анализ симптомов ОРВИ включает трактовку последовательности развития, остроты проявлений, преимущественной локализации и наличия патологии со стороны других органов и систем. Диагноз ОРВИ ставят на основании клинико-эпидемиологических данных.
Диагностические критерии ОРВИ: отсутствуют сведения о контактах с больными; имеется причинная связь с простудными факторами, переохлаждением; клинически умеренный катаральный синдром без типичной локализации с гнойными проявлениями; выраженный болевой синдром в носоглотке.
Диагностическими критериями острого отита являются: резкая стреляющая боль в ухе, усиливающаяся при кашле, чихании, сморка-
нии; повышение температуры тела, выраженная интоксикация, выделения из уха.
Диагностические критерии ангины или острого тонзиллита: боли в горле, интоксикация, повышение температуры тела, нагноившиеся фолликулы на миндалинах и в устье лакун (при лакунарной форме).
Катаральные поражения могут достигать и нижних отделов дыхательных путей. Диагностические критерии бронхита: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, отсутствие на рентгенограмме ин-фильтративных или очаговых теней в легких.
Диагностические критерии пневмонии: нарушение общего состояния, повышение температуры тела, кашель, одышка, характерные физи-кальные изменения — укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, бронхиальное дыхание, односторонний или локализованный характер физикальных изменений, в том числе хрипов.
Представляют интерес современные особенности течения внеболь-ничных (амбулаторных) пневмоний у детей, обусловленные изменениями микробиологического спектра возбудителей и различными вариантами тканевых реакций на вирусно-бактериальные ассоциации. В первую очередь, такие пневмонии всегда бывают осложнениями ОРВИ с преобладанием симптомов ОРВИ. Описывают два клинических варианта.
• Максимальная выраженность тяжести состояния в начальном пе
риоде с выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.
Пневмония возникает либо после только что перенесенного ОРВИ или
на так называемой «второй волне» ОРВИ, т.е. при реинфицировании.
Рентгенологически — пневмоническая инфильтрация, чаще с вовлече
нием в процесс плевры.
• В начальном периоде полностью отсутствуют клинически приз
наки пневмонии. Преобладают симптомы ОРВИ, но ведущим симпто
мом является сухой, упорный, мучительный кашель. И только к
5- 7-му дню клинически диагноз пневмонии становится бесспорным:
одышка, цианоз, перкуторно локально укорочение, аускультативно
хрипы (при бронхопневмонии). Однако рентгенологически выявля
ются юлько перибронхиальная, периваскулярная инфильтрация, ре
же диффузная, признаки вздутия легких, участки дистелектазов,
плевра интактна.
Поэтому ранняя диагностика пневмонии у детей трудна. Показаниями для рентгенологического обследования должны быть: ухудшение состояния к 5-7 дню болезни, высокая и длительная (более 5 дней) лихорадка, сухой и упорный кашель, признаки дыхательной недостаточности при нагрузке, нарастание интоксикации.
^ Параклиническая диагностика ОРВИ включает:
• общий анализ крови и мочи (при лихорадке более 5 дней);
• обнаружение специфических бактериальных антигенов в цилинд
рическом эпителии полости носа и ротоглотки методом иммунофлюо-
ресценции;
• по показаниям — рентгенологическое обследование органов груд
ной клетки и придаточных пазух носа;
• биохимия крови (активность воспаления), коагулограмма;
• бактериологическое исследование слизи из ротоглотки (микроб
ный спектр) с определением чувствительности к антибактериальным
препаратам.
Отдельное место занимает дифференциальная диагностика ангин. С этой целью при постановке первичного диагноза любой формы ангины, кроме катаральной, необходимо проводить исследование мазка из зева на палочку дифтерии. Другие показания для этого обследования: обострение хронического тонзиллита с гнойными проявлениями; любые налеты на миндалинах; стенозирующие ларингиты.
Амбулаторная тактика.В настоящее время расширены показания к лечению ОРВИ в амбулаторных условиях. На дому лечатся дети с легкими и неосложненными формами ОРВИ; ларингитами и ларинготра-хеитами без стеноза, бронхитами, пневмониями при эффективности лечения в течение 2-3 дней.
Показания для госпитализации: новорожденные, дети первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном. Госпитализации также подлежат дети с тяжелыми формами ОРВИ (нейротоксикоз, геморрагический, кардиальный, абдоминальный и другие синдромы), с лихорадкой более 5 дней без эффекта от лечения, со стенозами гортани второй и более степеней, бронхитами, бронхиолитами, обструктивным синдромом с дыхательной недостаточностью. Госпитализируют детей при невозможности организовать лечение и уход на дому (V группа риска). При наличии пневмонии госпитализируют детей с тяжелыми (дыхательная недостаточность II и более степеней) токсическими, ток-сикосептическими формами, осложненные легочными (деструкция, плеврит и т.д.) и нелегочными (гнойный отит, менингит, пиелонефрит и т.д.) проявлениями. При отите госпитализируют детей с менингеаль-ными симптомами, головокружениями, нарушениями равновесия, парезом лицевого нерва, мастоидитами. При ангинах госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами и при наличии осложнений (паратон-зиллярный абсцесс и др.).
Регистрации в ГСЭН подлежат только дети с тяжелыми формами ОРВИ, направленные на госпитализацию.
При амбулаторном лечении больных с ОРВИ участковый врач посещает ежедневно детей грудного возраста. Детей раннего возраста первые 2-3 дня (до снижения температуры тела) участковый педиатр посещает ежедневно. Старших детей врач посещает не реже 1 раза в 3 дня весь период повышенной температуры. Изоляция детей прекращается через 5-7 дней от начала заболевания, посещение организованных коллективов — после клинического выздоровления, критериями которого служат нормализация температуры тела, стойкая, в течение не менее 3 дней; улучшение самочувствия, исчезновение интоксикации; полная нормализация функции респираторного тракта, исчезновение катарального синдрома.
При амбулаторном ведении ребенка с острым отитом для лечения привлекают специалиста соответствующего профиля — оториноларинголога. Обязательным является осмотр ЛОР-врача или сурдолога после выздоровления для исследования слуховой функции.
При амбулаторном лечении детей с ангинами наблюдение на дому проводят в первые 3 дня ежедневно, затем активно до нормализации температуры тела не реже 1 раза в 3 дня. На 8-10-й день проводят исследования крови и мочи, ЭКГ. Клиническое выздоровление и допуск в детские коллективы не ранее 10-го дня от начала заболевания. Повторный осмотр педиатра через 7-10 дней после выздоровления.
Детей старшего возраста со среднетяжелыми и легкими формами ОРВИ лечат на дому. Преимущества лечения на дому: отсутствие реин-фекции, индивидуальный уход, отсутствие отрицательных эмоций. При амбулаторном лечении бронхита и пневмонии участковый педиатр осматривает больного на дому ежедневно до стойкого улучшения общего состояния, далее 1 раз в 3 дня до клинического выздоровления, при нормализации температуры тела дети приглашаются на прием. Обязателен осмотр на дому ребенка с пневмонией заведующим отделением. Исследование крови и рентгенография органов грудной клетки при постановке диагноза, контроль осуществляется после клинического выздоровления и далее каждые 2 нед до полной нормализации гематологических и рентгенологических показателей. Рентгенологический контроль при неосложненных формах пневмонии не обязателен, если достигнут полный клинический эффект от лечения. Для контроля течения плеврита возможно использование УЗ И. При всех формах острой пневмонии критериями выздоровления служит нормализация клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Выписка в детские учреждения осуществляется ire ранее, чем через 14 дней после выздоровления.
Амбулаторное лечение ОРВИ у детей раннею возраста и с неблагоприятным преморбидным фоном (врожденные пороки развития, хрони-
ческие соматические заболевания, синдром иммунодефицита) в период эпидемий осуществляется только на дому до полного выздоровления, в поликлинику дети не приглашаются.
Принципы лечения.Лечебно-охранительный режим включает изоляцию больного ребенка с ограничением контактов с детьми и взрослыми; соблюдение санитарно-гигиенического режима (влажная уборка 2-3 раза в день, проветривание в присутствии больного 6-8 раз в день, поддержание температуры воздуха в пределах комфортной, 20-22 °С, со снижением во время сна на 2-3°); гигиенический уход (частая смена белья, одежды, носовых платков, ежедневный туалет кожи и слизистых оболочек); создание обстановки, исключающей повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки.
Постельный режим назначают на весь лихорадочный период, щадящий — до стихания интоксикации, далее домашний до 7 дней. Прогулки на свежем воздухе не ранее 7-го дня, начиная с 20-30 мин, в сухую безветренную погоду при температуре не ниже -10°.
Питьевой режим — потребности в жидкости при ОРВИ увеличиваются в 1,5 раза. Обильное питье в теплом виде обеспечивает восполнение не только потерь жидкости за счет лихорадки и одышки, но и способствует гидратации мокроты, улучшая ее эвакуацию. Традиционно назначаются напитки — чай с лимоном, малиновым вареньем, соки, морсы, настои трав, шиповника, потогонный и витаминный чай, витаминные напитки («Золотой шар» и т.д.), минеральные воды. Для питья можно использовать стандартные препараты, применяемые для оральной регидратации — оралит, регидрон, глюкосалан, но в объеме не более У 2 от суточной потребности, так как они имеют высокое содержание (90 ммоль/л) натрия и могут вызвать гипернатриемию.
Питание.В остром периоде аппетит у детей, как правило, снижен. Поэтому в первые 3 дня болезни кормить ребенка следует только «по аппетиту». Рекомендуется молочно-растительная диета — стол Б; кисломолочные продукты, пюрированные продукты, омлеты, запеканки, муссы, кисели. Высококалорийные продукты и деликатесы из рациона исключают. Кормление детей раннего возраста очень важно не менять (нельзя отлучать от груди, вводить новые виды пищи и прикормы).