Базові знання, вміння, навички, які необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція)

4.Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1.Перелік основних термінів , параметрів, характеристик, які повинні засвоїти студент при підготовці до заняття.

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Дайте сучасне визначення реактивного артриту.

2. Основні причини розвитку реактивного артриту.

3. Сучасна класифікація реактивного артриту.

4. Патогенез реактивного артриту різних його форм.

5. Значення протизапальних цитопінів в патогенезі реактивного артриту.

6. Імунологічна концепція реактивного артриту.

7. Основні клінічні прояви та їх особливості залежно від форм реактивного артриту.

8. Діагностика різних форм реактивного артриту.

9. Діагностичні критерії реактивного артриту.

10. Стандарти обстеження при реактивного артриту.

11. Значення рентгенограм суглобів для діагностики реактивного артриту.

12. Значення ЛЕРТ, суглобів,артроскопії, термографії та УЗД суглобів для діагностики реактивного артриту.

13.Причини прогресування реактивного артриту.

14. Лікування різних форм реактивного артриту.

15. Критерії якості лікування реактивного артриту.

16. Первинна та вторинна профілактика реактивного артриту.

17. Прогноз та працездатність при реактивного артриту.

4.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті.

1. Продемонструвати здібність діагностувати, проводити фізикальний огляд і складати план обстеження та лікування хворих на реактивний артрит.

2. Показати уміння розпізнати, оцінити, визначити форму (гонартроз, коксартроз, спондилоартроз, артроз дистальних та проксимальних міжфалангових суглобів).

3. Продемонструвати знання основних критеріїв реактивного артриту.

4. Показати здібність інтерпретувати результати додаткових методів дослідження.

5. Проводити диференціальну діагностику реактивного артриту.

6. Продемонструвати уміння визначати тактику індивідуального лікування хворих на різні форми реактивного артриту.

Зміст теми:

Артрити характеризуються загальними ознаками, а саме:

- спонтанними болями загального характеру при всіх рухах;

- дифузною припухлістю без чітких меж;

- деформацією суглоба за рахунком змін м'яких тканин.

- дифузною вираженою болючістю при пальпації.

- місцевою гіпертермією та гіперемією над суглобами.

- обмеженістю пасивних та активних рухів у суглобах.

Класифікація артритів:

1. Ревматичний поліартрит.

2. Ревматоїдний артрит:

а)Синдром Фелті;

б)Хвороби Стіла у дорослих;

в)Ювенільний артрит;

г)Синдром Каплана;

3. Артрити при системних захворюваннях сполучної тканини:

- при системному червоному вовчаку;

- при системній склеродермії.

- при дерматополіоміозиті;

- при змішаному сполучнотканинному захворюванні(синдромі Шарта);

- хворобі Шеринга:

4.Артрити при системних васкулітах.

- вузликовому артеріїті.

- хвороба Шенлейн - Геноха.

5. Артрити в поєднанні зі спондилоартритами(хвороби круга НLA B27).

- Анкілозуючий спондиліт;

- Псоріатичний артрит;

- Хвороба(синдром(Рейтера);

- Артрит при неспецифічному виразковому коліті;

- Артити при хворобі Крона;

- Хворобі Бехчета;

6. Артрити зв'язані з інфекцією:

- Гострий гнійний артрит;

- Бруцельозний артрит;

- Гонорейний артрит;

- Сифілітичний артрит;

- Туберкульозний артрит;

- Лаймовська хвороба;

- Артрити при хворобі Уілла;

- Реактивний артрит при шигельозі.

- Реактивний артрит при сальмонельозі;

- Вірусні артрити;

- Грибкові артрити.

7. Мікрокристалічні артрити:

- подагра первинна;

- подагра вторинна;

- хондрокальциноз.

8. Паранеопластична артропатія.

9.Артрити при медикаментозній хворобі.

10. Артрити при метаболічних порушеннях:

- гіперліпідемії ;

- гемохроматозі;

11. Артрити при захворюваннях крові:

- при гострій лейкемії;

- при хронічній лейкемії;

- при мієломній хворобі.

12.Артрит при саркоїдозі.

13. Артрит з невиясненим генезом:

- паліндромний ревматизм;(хвороба Хенча – Розенберга).

- пігментований вільозно – дулярний синовіт.

Ревматичний поліартрит зустрічається рідко, переважно при гострій ревматичній лихоманці у дітей та молодих людей з гострим початком ІІІ ступеня активності процесу і частіше у жінок. Хворобі властиво уражати великі та середні суглоби: колінні, ліктьові, плечові, променево - зап'ястні, гомілкоступневі. Не характерно втягнення в процес ніяких суглобів кистей і стоп, хребта, а також крижово – здухвинних, грудинно – ключичних, нижнє щелепних суглобів.

Ураження суглобів, як правило симетричне, з вираженими місцевими ознаками запалення, летучість, мігруючий характер поліартриту. Сильні болі призводять до вимушеного положення. Характерна доброякісність перебігу процесу(зменшення явищ через 1-2 тижні без яких - небуть залишкових явищ). Поліартрит супроводжується лихоманкою, пітливістю(без ознобів).

Необхідно враховувати зв'язок зі стрептококовою інфекцією(через 1-2 тижні), повторні носоглоткові інфекції в анамнезі(ангіни, фарингіти). Спостерігаються ураження серця у вигляді міокардиту, ендокардиту, перикардиту з формуванням порогу при хронічній ревматичній хворобі серця. Можливий розвиток еритеми кільцеподібної: кільця, дуги блідо – рожевого кольору на тулубі, плечах. В ряді випадків розвивається хорея, можливі вузлики в області розгинальних поверхонь суглобів, в ділянці сухожиль, апоневрозів. При лабораторних дослідженнях виявляють запальні здвиги: в крові лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ, підвищення фібриногену, серомукоїда, сіалових кислот, СРП, α2- глобулінів, наявність гексоз, церулоплазміна, оксипроміну, плазми. Відмічається зміна динаміки титру антитіл АСЛО,ВЕК,АСГ. При дослідженні синовіальної рідини виявляють серозний ексудат багатий фібрином, цироз(спочатку переважають нейтрофіли, а потім і підвищення лімфоцитів).

Для діагностики ревмокардиту, вад серця використовують дослідження серця(ЕКГ, УЗД, ФКГ, фазовий аналіз систоли, рентгеноскопія, органів грудної клітки,з контрастованим стравоходом.

Ревматоїдний артрит – прогресуюче ерозивно – деструктивний поліартрит. Частіше має поступовий початок. Уражаються , як правило суглоби кистей і стоп. Рідше хвороба розпочинається з великих суглобів. Розвивається біль при рухах, веретеноподібна припухлість суглобів, симетричне ураження. Ранкова скутість більше 30 хвилин, інколи і протягом дня. Після повторних загострень розвивається деформація пальців(типу «пуговичної петлі», «шиї лебедя»), ульнарна левітація кистей(«плавники моржа»), атрофія м’язів кисті. Інколи можливе ураження шийного відділу хребта(але не грудного і не поперекового). Можливий субфебрилітет схуднення. Позасуглобові (системні прояви): підшкірні ревматоїдні вузлики(частіше в ділянці ліктьового суглобу, рідше суглобів пальців) полінейтропатія, дигітальні артерії, як прояв системного васкуліту, міокардити, рідше ендокардит з формуванням пороків серця(ізольованого мітрального чи аортальної недостатності), дифузний фіброзуючий альвеоліт, вузликове ураження легень, адгезивні поліслерозити, ураження нирок - гломерулонефрит, амілоїдоз, медикаментозна нефропатія. В лабораторних дослідженнях крові – гіпохромна анемія, прискорене ШОЕ, зсув біохімічних показників запалення. В сироватці крові при серопозитивному РА виявляють ревматоїдний фактор. Реакція Ваалера – Розе позитивна, при титрах 1:32, а при латекс – тесту 1680.

В синовіальній рідині при РА: мутність, низька в'язкість, рихлий муциновий згусток, лейкоцитоз, зниження рівня комплементу, наявність фагоцитів та РФ. При Ro- графії суглобів виявляють навколосуглобовий остеопороз, звуження суглобової щілини, краєві узури(ерозивний артрит), кістовидне просвітлення в ділянці епіфізу, а на пізній стадії захворювання – підвивихи, , згинальна контрактура, кісткові анкілози. При біопсії підшкірних вузликів картина ревматоїдної гранульоми; при біопсії синовіальної оболонки – гіпертрофія ворсин, проліферація, лімфоїдна інфільтрація з формуванням ревматоїдних вузликів.

Синдром Фелті – супроводжується лихоманкою, схудненням, пігментацією шкіри,поліартритом. Можливі ревматоїдні васкуліти(вузлики, полінефпропатія, виразки гомілок, епісклерити. Відмічається спленомегалія- велика щіліна, не болюча селезінка. Можлива гепатомегалія. У половини хворих збільшені лімфатичні вузли. В аналізах крові лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія(гіперспленізм). Ревматоїдний фактор у високих тирах. Можливе виявлення антинуклеарного фактору, антитіла до ДНК, Le – клітин.

Хвороба Стіла у дорослих. Це варіант РА, що характеризується високою лихоманкою, міокардитом, перикардитом, лімфаденопатією, спленомегалією, шкірною висипкою.

Великі критерії – лихоманка 39,3 або вище- тривалістю тиждень або довше;

- Артралгія протягом більше двох тижнів;

- манулярна оранжево – рожева не свербляча висипка;

- лейкоцитоз більше 10*109

Малі критерії:

- Біль в горлі;

- Лімфаденопатія.

- Спленомегалія;

- Порушення функції печінки;

- Відсутність РФ і антинуклеарних антитіл.

В анамнезах крові – анемія, лейкоцитоз, значне прискорення ШОЕ. На Rенгренорамах анкілози зустрічаються рідко.

Синдром Каплана – поєднання РА і пневмоконіоза. Діагноз достовірний тільки при морфологічному підтвердженні(біопсія легень), ревматоїдної природи вузликів в легенях. Артрити при системних захворюваннях сполучної тканини:

Системний червоний вовчак може розпочинатися суглобовим синдромом, а потім через декілька місяців, а інколи і років приєднуються вісцеріти та інші прояви СЧВ. Стійкий виражений суглобовий синдром є благо приємною, прогностичною ознакою, і, як правило, з невираженими вісцерітами. При виражених вісцерітах і кахексії суглобовий синдром, як правило, затихає.

Гострий чи підгострий суглобовий синдром при СЧВ характеризується частим ураженням мілких суглобів, кистей, рідше променево - зап'ястних, колінних, гомілковоступневих.

Виникають часто, так звані «морфінні болі», при цьому відмічається невелика припухлість суглобів за рахунок периартикулярного набряку і незначного внутрішньо суглобового випоту. Як правило, гіперемії немає. Міграція поліартриту, відсутність деформації навіть при довгостроковому перебігу процесу нагадує поліартрит при ревматизмі. Інколи буває рецидивуючий поліартрит типу ревматоїдного. Клінічні прояви дуже подібні до РА, відмічається і ранкова скутість , виявляється і ревматоїдний фактор, але прогресування процесу менш виражене. Рідко відмічається деформація і ще рідше кісткові анкілози. На рентгенограмах відмічаються незначні зміни: незначні підвивихи, узури суглобових поверхонь. Синовіальна рідина на відміну від РА в'язка, з високим вмістом білка, переважають лімфоцити, виявляються Le – клітини і антинуклеарний фактор.

При системному склерозі(склеродермії) може бути початковій стадії разом з синдромом Рейно і може бути у вигляді – поліартрит з перевагою ексудативних і ексудативно - проліферативних змін. Зустрічається рідко і в вказує на високу активність процесу;

- поліартрит з перевагою фіброзно – індуративними змінами. Зустрічається частіше. Має подібну клінічну РА, спостерігається і помірна ранкова скутість, ранні згинальні контрактури і підвивихи, рідко анкілози. Не характерні узури. Ревматоїдний фактор в низькому і середньому титрі. Характерне поєднання з остеолізом нігтьових фаланг, кальциозом – синдром Тібєржа- Вайсенбаха;

- псевдоартриту- деформація суглобів за рахунок периартрикулярних тканин і сухожильно - м'язових уражень. Рентгенологічних змін не виявлено.

Артрити при дерматоміозиті. Артрити при дерматоміозиті мало характерні. Частіше суглобовий синдром відмічається в дитячому віці. В основному це псевдоартрози пов'язані з ураженням м'язів. Рентгенологічно змін в суглобах не виявлено.

Суглобовий синдром при синдромі Шаржа найбільш часта ознака захворювання. У більшості хворих виявляються поліартрит, що нагадує РА. Нерідко виявляються ревматоїдні вузлики, а в сироватці крові – ревматоїдний фактор. Характерні також і інші симптоми – ураження м'язів(міалгії, поліміозит), склеродерматопдібні зміни шкіри, елементи дискоїдного вівчака, периорбітальний набряк(«геліотропна окраска), синдром Рейно, набряк кистей, зміни стравоходу з гіпотонією його , інтерстиціальний легеневий фіброз, міокардит, перикардит, інколи лихоманка, лімфаденопатія, гепато - і спленомегалія. Треба відмітити, що ураження нирок рідкісне при цьому захворюванні. Характерною є висока ефективність кортикостероїдів. Обов'язковий імунологічна ознака – високі титри сироваткових антитіл до розчинного ядерного антигену(рибонуклеопротеїду).

Хвороба Шегрена – хронічне запалення захворювання ендокринних залоз(з розвитком їх секреторної недостатності), а також системними проявами. Частіше хворіють жінки. У половини хворих з синдромом Шегрена уражаються суглоби по типу ревматоїдного артриту. Ведучими синдромами є псероофтальмія(сухий коньюктивіт),гіполакримія, (знижена секреція сльотної рідини, а в тяжких випадках – нитковий кератит, а також паренхіматозний паротит. Відмічаються симетричні болючі, збільшені навколо ушні та підщелепні слинні залози. З великим трудом виділяється густа в'язка слина. Відмічається сухість у роті, затруднюється мова, глотання, глосит, зубний карієс, сухість шкіри, знижується потовиділення, часто розвиваються бронхіти, пневмонії. Часто дисфалгія, ахілічний гастрит.

До системних проявів відноситься синдром Рейно, міозит, субфібрилітет, васкуліти, перикардит, рідко гломерулонефрит.

В анамнезах крові - анемія, лейкопенія, прискорене ШОЕ. Часто відмічається РФ у високих титрах, антинуклеарний фактор.

В діагностиці використовують визначення антитіл до епітелію протоків слинних залоз, до парієнтальних клітин шлунку. Огляд окуліста, огляд стоматолога, проба Шілмера(оцінка сльозовиділення фільтрованим папером).

При біопсії слинних залоз виявляють атрофію ацінарної тканини, кругло клітинна інфільтрація.

В основі артритів при системних васкулітах лежить імунокомплексне ураження артерії суглобових тканин. При вузликовому поліартеріїті може бути мігруючий поліартрит великих суглобів, але відчутними синдромами є інші.

Ураження суглобів при геморагічному васкуліті відмічають у 2/3 хворих. Частіше для артритів великих суглобів характерна летючість, симетричність. Інколи зміни суглобів нагадують РА зі стійкими змінами в них. Типовою клінічною картиною є геморагічна пурпура , а також абдомінальні приступи, інколи з меленою, ураження нирок. В особливу групу виділені артрити, що поєднані із спондилоартритами, тому що за останні роки досягнуті успіхи в дослідженні головної генетичної системи гістосумісності.

Анкілозуючий спондилоартрит частіше всього спостерігається у чоловіків. Розвивається у віці 20-40 років. Захворювання розпочинається повільно. Частіше всього з болей є відчуття скутості в ділянці попереку з підсиленням в нічний час і під ранок, зменшується після фізичного навантаження і теплових процедур. На фоні болейт в поперековій ділянці можливі болі в ягодичній ділянці і кульшових суглобах, що підсилюється при кашлі, вібрації. Рідко, але буває невралгія сідничного нерву(але без парестезій). Об'єктивно: згладження поперекового лордозу, обмеження рухів в поперековому відділі хребта. Пальпаторно біль паравертебральних точок. Поступово спина стає плоскою, не гнучкою. Про рідкість свідчать проби Томайера, Шобера. Зменшується дихальна екскурсія грудної клітки. В пізній стадії виражена сутулість («поза прохача»), високий кіфоз, відсутність поперекового лордозу. Інколи втягуються в процес великі суглоби, периферичні суглоби, частіше колінні, гомілкоступневі. Зазвичай артрити не різко виражені і мають зворотний процес. Можливий початок хвороби настає з крупних суглобів(периферична форма). Хронізація процесу частіше всього при центральній формі.

Важливим показником хвороби є сакроіліт, з болями в крижово – здухвинних з'єднаннях. Характерна пальпаторна болючість різних кісткових виступів, симфіза, реберних хрящів і грудини.

Позасуглобові прояви:

- іріт;

- іридоципіт;

- розвиток аортальної недостатності;

- пневмонії;
розвиток вторинного амілоїдозу;

В лабораторних показниках:

- прискорене ШОЕ;

- нерідко виражені запальні зміни зі сторони крові і біологічних показників;

- рідко гіпохромна анемія;

- РФ не визначається;

- визначаються антигени гістосумісної В27 ;

- рентгено – двобічний сапроліміт;

- на рентгенограмах хребта синдесмофіти(«між хребцеві скобки»), явища спондиліту, спондилодисцита, остеофікація зв'язок хребта.

Псоріатичний артрит. Він розвивається у хворих псоріазом у 5,7 % випадків. Інколи розпочинається псоріаз артритом, але частіше до довготривалого псоріазу приєднується артрит.

Артрит псоріатичний частіше уражає дистальні між фалангові суглоби пальців рук та ніг, припухлість виходить за межі суглобу. Відмічається малиново – синюшна окраска шкіри над суглобом. Але і уражаються і проксимальні міжфалангові суглоби плесне фалангові.

Патогенетичне ураження всіх трьох суглобів пальця(«палець – сосиска»). Розвиваються анкілози і деформація суглобів по типу РА. Можливий остеоліз з ураженням пальців. Можуть втягуватися і великі суглоби. Процес частіше асиметричний. Можливе системне ураження:

- ірит;

- увеїт;

- поверхневі виразки слизової рота і гені таліїв(подібно до хвороби Рейтера);

- Вісцеріти зустрічаються рідко.

В лабораторних аналізах:

- лейкоцитоз;

- прискорене ШОЕ;

- анемія.

«Ro»- логічні дані подібні до РА(остеопороз, звуження суглобової щілини, узури, анкілози). Характерні ознаки однобічного сапроліїту. РФ не визначається, а визначається антиген гістосумісності В27.

Хвороба(синдром Рейтера).

Це запальний процес, що розвивається у зв'язку з інфекціями сечостатевого тракту або кишечника. Може бути самостійним захворюванням. Якщо етіологічним фактором буде хламідійна інфекція сечостатевих органів, то це є хвороба Рейтера. В інших випадках (сальмонельозна, ієрсеніозна, шигельозна етіологія) говорить про синдром Рейтера.

Умовно хвороба Рейтера(синдром) відноситься до реактивних артритів, що виникають при дії ряду інфекційних агентів на макроорганізм, генетична схильність до захворювання.

Суглоби уражаються по типу олігоартриту з втягненням великих суглобів(частіше кишкових і гомілковоступневих. Відмічається асиметрія ураження суглобів. Досить рідко запалення буде і в мілких суглобах кистей і стоп. Можливий спондилоартрит в поперековому відділі хребта, несиметричний сакроілеїт. Стійкі деформації і анкілози не характерні. Часто виникають бурсити, аххілодінія, п'яточні шпори, підошвинний фасції. Поза суглобові прояви: уретрит, простатит, цистит; ураження очей – ірити, іридоции, двобічні кон’юктивіт. На шкірі виникають пустульозні, уртикарні, пурпурові висипи, відмічається кератодермія ладонь та підошв з еритемою гіперкератозом, відшаруванням шкіри, стоматит. РФ не визначається але часто визначаються HLAB27, на рентгенограмах суглобів: остеопороз, звуження суглобових щілин, періостит.

Гонорейний артрит.

Гонорейний артрит спостерігається при гострій і (значно рідше) хронічній гонореї. Характерні моноолігоартрит(частіше ураження колінних, гомілкоступневих, рідше ліктьових і променево - зап'ястних суглобів. Характерні рідкі болі в суглобах, виражені місцеві запальні ознаки. Рано виникають контрактури, атрофії навколо суглобових м'язів.

Патогномонічний вважається аххілодінія – сильні болі в місцях прикріплення аххілового сухожилля до пяточної кістки. При ураженні гомілко – ступневих суглобів розвивається плоскостопість(«плоска гонорейна стопа»).

Розвивається картина гострого гонорейного уретриту: лихоманка, озноби. Папульозні висипання на шкірі спини, дистальних відділів рук і ніг, навколо суглобів. Папульозні висипання на шкірі спини, дистальних відділів рук та ніг, навколо суглобів.

В анамнезах крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорене ШОЕ. Висівають гонокок у крові, виділення із уретри. Рентгенологічно - епіфізарний остеопороз, розширення суглобової щілини при масивному випоті. В синовіальній рідині нейтрофільний лейкоцитоз, в мазках і при посів – гонококи.

Туберкульозні артрити.

Туберкульозні артрити проявляють себе значно частіше, чим туберкульоз легенів, лімфатичних вузлів, а також інших органів і систем. Як правило спостерігається моно артрит великих суглобів(колінного,кульшового, гомілкостопного, променевозап'ясного). В преартричну фазу (туберкульозний остит) симптомів може і не бути або відмічається невеликий біль в суглобах при різких рухах і є припухлість суглоба. Виражена туберкульозна інтоксикація(субрилітет, схуднення, загальна слабкість).

В артритну фазу, коли процес супроводжується із кісткової тканини на синовіальну оболонку розвивається великий випіт в суглобі з його опуханням, набряком периартикулярних тканин. Відмічаються суглобові болі, рефлекторні м'язові контрактури, хромота. В подальшому суглоб деформується з- за проростання його порожнини грануляціями, із-за деструкції хряща і суглобових відділів кісток. Зовнішні свіщі зустрічаються рідко. При біопсії синовіальної оболонки виявляються мікобактерії(посів зараження лабораторних тварин). Вірусні артрити можуть виникати при захворюваннях – вірусному гепатиті, епідемічному паротиті. Симптоми зникають в розпалі захворювання, особливо жовтухи інколи артрит приймає картину ревматоїдного артриту, але закінчується повним видужанням.

Описані артрити у хворих на краснуху. При цьому в процес втягуються особливо суглоби зап'ястку, мілкі суглоби кистей, рідше колінні, гомілкоступневі. Як правило артрит має зворотний характер.

При епідемічному паротиті можуть розвиватися моно – або олігоартрити, частина під кінець 2-ого тижня. Захворювання і переважно у дорослих чоловіків. Втягуються плечові, ліктьові, гомілковоступневі суглоби.

Подагричний артрит.

Первинна подагра часто розвивається у чоловіків у віці 30-50 років, а останні роки подагра «помолодшала». Типові гострі атаки подагричного артриту. Загострення провокується переїданням, зловживанням алкоголю, травмою, стресовою ситуацією. Виникають болі, почервоніння, опухання, місцева гіперемія. Найбільш характерний артрит 1-ого плесне фалангового суглобу, стопи, гомілкоступневого і колінного. Типове підсилення болі в нічний час. Запальний набряк переходить за межі ураженого суглобу. Підвищується температура до 38-39◦С. Атака закінчується повним зворотним розвитком всіх симптомів за декілька днів. В подальшому приступи частішають, втягуються все нові суглоби, хронізація процесу(етап «тофузного артриту» з деформацією, обмеженням руху, підвивихами, контрактурами.

В пізньому періоді при відсутності лікування утворюються тонуси – відкладання сечокислого натрію у вигляді вузликів. Описані випадки незвичної локалізації тонусів(серця, гортані, склери, кон’юктиви). Поступово розвивається подагрична нефропатія: інтерстиціальний нефрит, гломерулосклероз з протеїнурією і АV сечокам’яна хвороба з уратними каменями, мікро –і макро гематурією, поява тонусів у паренхіми нирки.

У хворих на подагру часто має місце ожиріння, цукровий діабет, ІХС. Патогномонічне значення має виявлення кристалів моно натрієвої солі уранів в синовіальній рідині. Вторинна подагра обумовлена порушенням метаболізму сечової кислоти, виникає вторинно при ряді захворювань. Може бути ХНН («уремічна псевдо подагра»), свинцевій інтоксикації, у хворих, що довго приймають діуретини, у гематологічних хворих(хронічні лейкемії) і пухлини.

• Назад
• 123
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• Далее