Мочевыделительная система
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация мочеточковых точек безболезненна. Мочеиспускание безболезненно.
Нервно - эндокринная система
Настроение больной хорошее, сон не нарушен, зрачковые рефлексы снижены, зрачки расширены; в позе Ромберга устойчива, красный дермографизм, проходящий через 2–3 минуты, слух сохранён, зрение снижено. Щитовидная железа неувеличена.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб: больная жалуется на постоянные боли в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп, в пястнофаланговых, плюснофаланговых, в лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах с двух сторон; на боли в пояснично-крестцовом отделе, непостоянные боли в нижнечелюстном суставе во время акта жевания. Жалобы на болезненность при прикосновении к грудино-ключичному, акромиально-ключичному, грудино-рёберному сочленениям; на ограничение движений, изменения формы в суставах конечностей, утреннюю скованность в течение 3х часов, на отеки на ногах и руках.
При объективном исследовании: 1. Полиартрит, 2. Симметричность поражения, 3. Артрит кистей, 4. Утренняя скованность, 5. Ревматоидные узлы: можно поставить определённый ревматоидный артрит; Течение медленно прогрессирующее. Предварительный диагноз: ревматоидный артрит, суставная форма, медленно прогрессирующее течение.
Больной необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общие анализы крови и мочи, кал на яйца глист, рентгеноскопия органов грудной клетки; С – реактивный белок, АСТ, ААТ, биллирубин, холестерин, мочевину; определение железа в плазме, исследование крови на общий белок, исследование внутренних органов – УЗИ.
Результаты дополнительного исследования больного.
Анализ крови:
эритроциты 3,6; Hb = 95 г/л; лейкоциты 9,3; сегменты 54; лимфоциты 23; моноциты 7; СОЭ – 26 мм/ч, анизоцитоз.
глюкоза в крови 5 ммоль/л. СРБ «++», АСТ – 0,35, АЛТ – 0,3, биллирубин 11,0, холестерин 276 м/г, мочевина 9,1.
Анализ мочи:
плотность – 1016, среда кислая, белок 0,33 г/л, сахара нет, лейкоциты 0-1 п/з, клетки эпителия единичные в п/з.
Исследование кала:
форма – оформленный, цвет – коричневый, твёрдой консистенции, реакция на кровь отрицательная. Микроскопическая картина: немного мышечных волокон, немного крахмала, яйца глистов не обнаружены.
УЗИ внутренних органов: без изменений.
ЭХО-ЭКГ: полость сердца не расширена, клапаны не изменены. Аорта плотная 2,0 см.
Rg- остеопороз, снижение ширины суставной щели, множественные узуры.