РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. Кандидат медицинских наук, доцент С.А
Кандидат медицинских наук, доцент С.А. Сергеев
Ревматоидный артрит (РА) - сложное и тяжелое заболевание, отличающееся многообразием клинических проявлений. Социальное значение РА определяется его сравнительно большой распространенностью (до 1% взрослого населения) и высоким уровнем инвалидизации больных преимущественно в молодом (20-50 лет) возрасте.
РА - хроническое системное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, основным проявлением которого является хронический прогрессирующий эрозивно-деструктивный полиартрит с повреждением синовиальной оболочки многих суставов, а также других органов и тканей, включая скелетную мускулатуру, плевру, легкие, сердце, ретикулоэндотелиальную систему (РЭС), селезенку и лимфатические узлы.
Женщины болеют РА чаще, чем мужчины. У многих (30%) больных заболевание развивается в возрасте до З5 лет. Реже (10%) оно встречается у лиц старше 65 лет.
Среди факторов, влияющих на возникновение РА (факторы риска), отмечены следующие: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие антигенов НLA, сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата).
Этиология и патогенез.До настоящего времени этиология РА не установлена. Не исключается полиэтиологичность заболевания. Окончательная роль инфекции в возникновении и развитии РА не выявлена.
Как возможная причина артрита изучается роль вирусов, в частности, вируса Эпштейн-Барра, локализующегося в В-лимфоцитах и приводящего к нарушению синтеза иммуноглобулинов. На роль этиологического фактора также претендуют ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В19, цитомегаловирус. Наиболее активно изучается и широко обсуждается роль вируса Эпштейн-Барра, микобактерий.
Часто РА связывается с носительством НLА-DR4 и НLА-DR1, что ассоциируется с более тяжелым прогрессирующим течением, большей выраженностью эрозивно-деструктивного процесса. У больных изменен генетический контроль над иммунными реакциями.
По современным представлениям, поражение соединительной ткани (преимущественно суставов), при РА является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений (аутоагрессии). Об аутоиммунной природе РА свидетельствуют ряд признаков: выявление ревматоидного фактора (РФ), различных аутоантител, иммунных комплексов (ИК), сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, сходство очаговых патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления, невозможность обнаружения инфекционного агента, безрезультатность противоинфекционной терапии и эффективность гормональных и иммуномодулирующих средств.
Основой патогенеза РА в настоящее время считается развитие иммуннопатологических реакций - синдрома иммунокомплексной болезни. Предполагается, что причиной этого является нарушение регуляции иммунного ответа вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов. Иммунодефицит системы Т-лимфоцитов приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, в частности, IgG.
Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к Fc-фрагменту Ig антитела - ревматоидные факторы классов IgG и IgM. При взаимодействии РФ и Ig образуются ИК, что, в свою очередь, вызывает ряд цепных реакций - активацию системы свертывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию компонентов комплемента, обладающих способностью вызывать хемотаксис (приток в полость сустава нейтрофилов) и повреждение клеток. Фагоцитоз иммунных комплексов и их разрушение способствуют высвобождению ряда противовоспалительных веществ-медиаторов воспаления: протеолитических лизосомальных ферментов, простагландинов, кининов, гистамина и других, что и ведет к воспалению, а затем деструкции тканей сустава, сосудов и внутренних органов. Чем сложнее иммунные комплексы, тем тяжелее протекает васкулит и внесуставные процессы.
Патоморфологическая картина. Патологический процесс при РА преимущественно развивается в суставах и околосуставных тканях, сопровождается разрушением хряща с последующим развитием фиброзного и костного анкилоза.
Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением сосудисто-тканевой проницаемости, отеком, полнокровием синовиальной оболочки, мукоидным набуханием, выпотеванием фибрина и развитием очагов фибриноида. Последующая стадия характеризуется разрастанием грануляционной ткани в субинтимальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса. Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Изменения в костях особенно выражены в субхондральной пластинке. В эпифизах костей образуются ревматоидные гранулемы. Воспалительные изменения наблюдаются также в капсуле сустава. В исходе воспаления эти ткани уплотняются, склерозируются, что приводит к деформации сустава, образованию подвывихов и контрактур.
Внесуставные поражения. Характерные для РА ревматоидные узелки (РУ) представляют собой очаги фибриноидного некроза. В основе формирования узелка лежит либо сосудистый, либо иммунокомплексный механизм. Замечено также, что у больных РА с ревматоидными узелками чаще выявляется РФ.
Поражение сосудов при РА носит генерализованный полиморфный характер. Поражаются сосуды всех калибров, но преобладает поражение сосудов кожи, серозных оболочек, скелетной мускулатуры, внутренних органов. Наиболее часто наблюдаются продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты, носящие иммунокомплексный характер. Гистологическое исследование сосудов кожи, мышц, серозных оболочек, сердца выявляет продуктивные капилляриты и васкулиты. Патогномоничным для РА признаком, хотя и встречающимся нечасто, является очаговый или тотальный некроз средней оболочки.
Поражения мышц при РА проявляется очаговым, реже диффузным миозитом в области пораженных суставов.
Установлено, что при РА может иметь место поражение сердца -ревматоидный кардит с развитием в соединительной ткани сердца фибриноидных наложений, неспецифических экссудативно-пролиферативных реакций, характерных РУ, поражения мышечных волокон дистрофического характера, изменений сосудов, склероза как исхода всех процессов. По частоте поражения оболочек сердца на первом месте стоит перикард, затем миокард и эндокард.
Поражение легких и плевры проявляется чаще всего сухим или неэкссудативным плевритом с небольшим фибринозным выпотом, который редко определяется клинически. Процесс развивается по типу хронической межуточной (интерстициальной) пневмонии, очагового или диффузного пневмосклероза.
Почки при РА поражаются примерно в 60% случаев. Поражения почек бывают разнообразными: амилоидоз, гломерулонефрит, нефроангиосклероз, хронический интерстициальный нефрит, острый и подострый пиелит, ангиит. Наиболее частым проявлением ревматоидной нефропатии является амилоидоз.
При общем амилоидозе отложения амилоида наблюдаются в ретикулярной строме долек печени. Выявляется также дистрофия жировой ткани и некроз гепатоцитов. Наиболее тяжелые поражения желудочно-кишечного тракта обусловлены отложением амилоида и сочетаются с амилоидозом других внутренних органов. Помимо амилоидоза со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться явления гастрита, энтерита, колита.
В 30-70% наблюдений при РА выявляется выраженная лимфаденопатия.
При РА постоянно вовлекается в процесс периферическая нервная система.