М е т о д и ч е с к а я р а з р а б о т к а
Астрахань 2005.
Астраханская Государственная
Медицинская Академия
Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета
М е т о д и ч е с к а я р а з р а б о т к а
к практическим занятиям по теме:
«Ревматоидный артрит»
Актуальность темы: необходимость изучения темы определяется тем, что, несмотря на возможности современных методов диагностики и лечения ревматоидного артрита, заболеваемость им растет (ревматоидный артрит регистрируется повсеместно с частотой от 0,6 до 1,3%), ревматоидный артрит поражает преимущественно людей трудоспособного возраста (в 75% случаев – молодых женщин). Через 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов в большей или меньшей степени теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. Жизненный прогноз у пациентов ревматоидным артритом столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулинзависимом сахарном диабете и трехсосудистом поражении коронарных артерий. Увеличение смертности во многом обусловлено нарастанием частоты сопутствующих заболеваний (инфекции, поражение сердечно–сосудистой системы и почек, остеопоретические переломы и др.), развитие которых патогенетически связано с плохо контролируемыми ревматоидным воспалением и дефектами иммунитета.
Цель занятия: ознакомить студентов с современными представлениями об этиологии и патогенезе ревматоидного артрита, обучить методике постановки диагноза, проведению дифференциального диагноза с другими заболеваниями суставов (анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Рейтера, подагра, деформирующий остеоартроз), принципам лечения ревматоидного артрита.
Содержание занятия и распределение работы по времени:
1. Опрос студентов с целью выявления их готовности к занятию - 20 мин.
2. Освещение вопросов этиологии, патогенеза, современной классификации ревматоидного артрита - 20 мин.
3. Показательный разбор больного с целью обучения студентов анализу клинических проявлений ревматоидного артрита, методике постановки диагноза, способам дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов, методам лечения у конкретного больного - 80 мин.
4. Самостоятельная работа студентов в палатах с больными - 30 мин.
5. Контроль конечного уровня усвоения учебного материала - 20 мин.
6. Резюме. Задание на следующее занятие - 10 мин.
В начале занятия преподаватель формулирует цель занятия, коротко знакомит студентов с планом занятия, затем проводит контроль исходного уровня знаний студентов, путем ответа студента на 1-2 контрольных вопроса.
Перечень контрольных вопросов:
1. Дать определение ревматоидного артрита.
2. Каков патогенез ревматоидного артрита?
3. Какова классификация ревматоидного артрита?
4. Охарактеризовать суставной синдром при ревматоидном артрите.
5. Каковы внесуставные проявления ревматоидного артрита?
6. Перечислить критерии диагностики ревматоидного артрита.
7. Какие лабораторные методы используются в диагностике ревматоидного артрита?
8. Каковы рентгенологические признаки ревматоидного артрита?
9. Провести дифференциальный диагноз между ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева.
10. Провести дифференциальный диагноз между ревматоидным артритом и болезнью Рейтера.
11. Провести дифференциальный диагноз между ревматоидным артритом и подагрой.
12. Провести дифференциальный диагноз между ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом.
13. Каковы принципы лечения ревматоидного артрита?
14. Какие препараты относятся к «базисной» терапии ревматоидного артрита?
15. Какие существуют группы нестероидных противовоспалительных средств, показания к их назначению при ревматоидном артрите и побочные эффекты?
Проведение контроля исходного уровня знаний студентов возможно как в письменной, так и в устной форме.
На следующем этапе преподаватель дает определение понятию ревматоидный артрит и освещает основные вопросы этиологии, патогенеза и современной классификации ревматоидного артрита.
Ревматоидный артрит – хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.
Этиология ревматоидного артрита неизвестна. По современным представлениям, поражение соединительной ткани при ревматоидном артрите является следствием развивающихся иммунно-патологических нарушений (синдрома иммуннокомплексной болезни).
Считают, что при этом заболевании происходят:
1) потеря толерантности к нативному антигену;
2) под воздействием физических и химических процессов неспецифическая агрегация аутологичного IgG в суставе;
3) перекрестные реакции между экзогенным агентом и синовиальной оболочкой;
4) персистирование чужеродных (микробных) антигенов в суставе.
Таким образом, нарушение регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функции Т и В-лимфоцитов, а именно иммунодефицит системы Т-лимфоцитов, приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, в частности IgG.
В результате этого при повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки суставов возникает местная иммунная реакция с образованием агрегированных (измененных) IgG, обладающих аутореактивностью, способностью вступать в реакцию по типу антиген-антитело.
Измененный IgG воспринимается как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к Fc-фрагменту Ig антитела – ревматоидные факторы классов IgG и IgМ. При взаимодействии ревматоидного фактора Ig образуются иммунные комплексы, что вызывает ряд цепных реакций – активацию системы свертывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию компонентов комплимента, обладающих способностью вызывать хемотаксис нейтрофилов и повреждение клеток. Фагоцитоз иммунных комплексов нейтрофилами и их разрушение способствуют высвобождению ряда противовоспалительных веществ – медиаторов воспаления: протеолитических лизосомальных ферментов, простагландинов, кининов, гистамина и др., что и ведет к развитию воспаления, а затем деструкции в тканях сустава, сосудах и внутренних органах.
Ревматоидному артриту свойственно системное прогрессирующее поражение соединительной ткани, гистоморфологическими элементами которого служат мукоидное набухание, фибриноидное изменение, клеточная реакция, васкулиты, склеротические процессы. Особенно характерно для ревматоидного артрита образование так называемых ревматоидных узелков, локализующихся в соединительной ткани суставов, мышц и внутренних органов. Их гистологическое строение весьма своеобразно: это очаг фибриноидного некроза, окруженный радиально расположенными клетками (гистиоциты, фибробласты).
Развитие патологического процесса в суставах принято разделять на три стадии. В начальной стадии заболевания воспаленная синовиальная оболочка выделяет большое количество экссудата, что ведет к увеличению и дефигурации суставов. Во второй стадии воспалительный процесс характеризуется преобладанием пролиферативных изменений. В экссудате значительно увеличивается количество протеина, особенно фибриногена, а также лейкоцитов. Эти изменения дают начало развитию грануляционной ткани (паннус), которая спаивается с суставным хрящом, разрушает его и вызывает узурацию эпифизарной части костей. Третья стадия характеризуется фиброзными и дистрофическими изменениями в суставах и сморщиванием суставной сумки, возникновением контрактур, подвывихов и костных анкилозов.
Помимо поражения суставов и околосуставных мягких тканей морфологически выявляются ревматоидные изменения во всех органах и системах, где имеется соединительная ткань. Клинически эти изменения выражаются в лимфаденопатии, нефрите, мио- и перикардите, плеврите и др.
Схематично патогенез ревматоидного артрита представлен в Приложение 1.
Классификация.
Классификация основных форм и вариантов течения ревматоидного артрита была впервые предложена А.И. Нестеровым (1961). В 1979 г. в связи с появлением новых данных о клинике и вариантах течения ревматоидного артрита классификация подверглась пересмотру и в 1980 г. была принята на пленуме Всесоюзного общества ревматологов в г. Тбилиси в модифицированном виде (Приложение 2).
Определение степени активности болезни является необходимым компонентом классификации, так как во многом определяет лечебную тактику врача. Определение активности болезни на практике в значительной мере субъективна. Для большей объективизации этого важного показателя в Институте ревматизма АМН СССР совместно с Поликлиническим медицинским институтом в Лейпциге разработаны клинико-лабораторные показатели активности ревматоидного артрита. (Приложение 3).
На следующем этапе занятий преподаватель совместно со студентами проводит расспрос и осмотр больного с ревматоидным артритом или другой патологией суставов, требующей дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом. Студенты под контролем преподавателя участвуют в расспросе больного, сборе жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни больного.
При этом необходимо научить студентов задавать вопросы, направленные, прежде всего на выявление структуры суставного синдрома.
Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах, поэтому основное значение в клинической картине болезни приобретает артрит суставов конечностей. Характерной для заболевания ранней локализацией артрита является II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, несколько реже – плюсно-фаланговые. На втором месте по частоте поражения в ранний период стоят коленные и лучезапястные суставы, реже – локтевые и голеностопные. В 70% случаев поражение суставов является симметричным. Примерно у 2/3 больных ревматоидный артрит начинается с симметричного олигоартрита, у 1/3 – с симметричного полиартрита.
В ряде случаев дебюту суставного синдрома предшествуют психическая или физическая травма, переохлаждение, инфекция. За несколько месяцев до появления признаков артрита могут отмечаться снижение трудоспособности, нервозность, похудание, миалгии, судороги (особенно в ночное время), артралгии. У некоторых больных периодически отмечается субфебрильная температура тела. У женщин началу ревматоидного артрита могут предшествовать роды, аборт, климакс.
Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим.
Острое начало чаще отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым (в течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с присоединением лихорадки, миалгий, развитием выраженной общей скованности и тяжелого состояния.
При подостром начале болезни признаки воспаления нарастают в течение 1-2 недель. Артралгии могут быть умеренными, без нарушения функции суставов. Возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает у лиц среднего возраста, особенно у женщин.
Хроническое начало ревматоидного артрита чаще наблюдается в пожилом возрасте. Признаки суставного синдрома развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев. Внесуставные проявления болезни не отмечаются, и общее состояние больных мало нарушается.
Клиническая характеристика отдельных симптомов.
Боли. В дебюте ревматоидного артрита боли у большинства больных не резко выраженные, однако они очень тяжело переносятся больными: они постоянны, усиливаются в состоянии покоя, в утренние часы, чаще диффузные, по всему суставу, даже там, где при пальпации не отмечается болезненности. Боли могут возникать в регионарных мышцах, сухожилиях, связках. Характерен «воспалительный ритм» болей – наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром.
Выраженность болевых ощущений не всегда соответствует степени развития воспалительного процесса и рентгенологическим изменениям в суставах.
Симптом утренней скованности в дебюте ревматоидного артрита является основным симптомом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику. Интенсивность и длительность утренней скованности соответствует активности болезни. При небольшой активности болезни это ощущение утренней скованности обычно исчезает через 30-60 минут после вставания с постели, при более выраженной активности процесса оно может исчезнуть лишь к полудню или только вечером. Возникает симптом «тугих перчаток» или симптом «корсета», что часто затрудняет самостоятельное вставание с постели, одевание, причесывание и т.д.
Припухлость суставов в дебюте заболевания может быть незначительной. Можно заметить некоторую сглаженность суставных контуров. В дальнейшем, при отсутствии противовоспалительной терапии, значительное накопление экссудата в полости сустава вызывает натяжение суставных тканей и ограничение функции. В результате развития экссудативных изменений в суставах кистей рук и воспаления околосуставных тканей пальцы приобретают сосискообразную форму. Наличие атрофии регионарных мышц пораженного сустава приводит к ложному впечатлению об увеличении сустава.
Болезненность – один из важных объективных симптомов, определяемых путем пальпации. Для ревматоидного артрита характерна диффузная болезненность. Боли четко определяются непосредственно над суставной щелью по краям суставной капсулы, а также в области периартикулярных тканей, сухожилий и связок.
Ограничение движения. Нарушение функции суставов при ревматоидном артрите часто отмечается уже в ранней стадии. Оно зависит от уровня активности процесса. При купировании активности артрита функция суставов может восстановиться. В более поздней стадии заболевания возникает необратимая функциональная недостаточность суставов в результате развития контрактур, костных анкилозов.
Повышение местной температуры различной степени всегда выявляется у больных ревматоидным артритом, хотя зачастую при пальпации это трудно определить. Суставы могут быть горячими на ощупь, иногда в мелких суставах кистей наблюдается небольшая гиперемия кожи.
Повышение температуры тела, как правило, длительное, по вечерам до 37,3–37,50С. Резкое повышение температуры тела обычно наблюдается при генерализованной форме заболевания, сопровождающейся васкулитом. У некоторых больных температура тела может повышаться в разные часы суток.
Появление озноба в вечерние часы больные относительно часто отмечают уже в ранней стадии заболевания. Сильный озноб и лихорадка характерны для так называемой септической формы ревматоидного артрита. После озноба наступает выраженная общая слабость.
В течении ревматоидного артрита различают:
1. Продромальный период, наиболее ранним и важным признаком которого является чувство утренней скованности во всем теле, особенно в суставах конечностей (чаще кистей). Это ощущение быстро исчезает после активных движений. Происхождение этого синдрома связывают с нарушением нормального ритма выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона. Пик максимальной выработки этого гормона у больных ревматоидным артритом смещается с 7-8 часов утра на более позднее время суток. Продромальный период может проявляться также небольшими периодическими болями в суставах, часто связанными с изменением погоды, понижением аппетита, похуданием, сердцебиением, иногда субфебрильной температурой, небольшим повышением СОЭ.
2. Ранний период заболевания. Начало заболевания часто подострое, постепенно появляется стойкая полиартралгия (у 1/3 больных) или артрит (у 2/3 больных) чаще мелких суставов кистей и стоп, сопровождающиеся в ряде случаев субфебрильной температурой и ускорением СОЭ.
В раннем периоде эти симптомы нестойки и могут исчезать на несколько месяцев и даже лет, в течение которых больной не обращается к врачу. Чаще артрит становится стойким и прогрессирует. В ранней фазе болезни в пораженных суставах преобладают экссудативные явления: воспалительный отек периартикулярных тканей, при пальпации, которая обычно резко болезненна, может определяться симптом флюктуации, указывающий на наличие внутрисуставного выпота. Суставы горячи на ощупь, иногда в мелких суставах кистей наблюдается небольшая гиперемия. Движения в пораженных суставах болезненны и ограниченны вследствие отечности суставных тканей и рефлекторного спазма близлежащих мышц. Болевое ограничение движения и скованность отмечаются, главным образом, по утрам.
Ранний период болезни продолжается, в среднем, около года. В течение этого периода у части больных может наблюдаться уменьшение симптомов артрита или даже наступить полная ремиссия болезни (у 15-20% больных). Чаще болезнь прогрессирует, вступает в следующую, экссудативно-пролиферативную фазу.
3. Период развернутой картины болезни. У больных появляются общая слабость, астения, похудание, ухудшение сна и аппетита, субфебрильная температура и развивается стойкое, типичное для ревматоидного артрита поражение суставов.
Вследствие развития пролиферативных процессов в суставных тканях последние утолщаются, появляется стойкая, плотная, пружинящая припухлость периартикулярных тканей, обуславливающая дефигурацию пораженных суставов, в первую очередь мелких суставов кистей и стоп, затем суставов запястья, лучезапястных, коленных, локтевых. Развитие фиброзных изменений в суставных тканях приводит к постепенному сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению выраженных деформаций суставов, подвывихов и мышечных контрактур, особенно пальцев кисти, локтевых и коленных суставов. Одновременно развивается атрофия близлежащих мышц (обычно выше пораженных суставов) и трофические изменения кожи, которая на тыле кисти становится сухой и истонченной, а на ладонях приобретает ярко-розовый, с цианотичным оттенком, цвет («ревматоидная ладонь»).
Суставной процесс носит рецидивирующий прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего одни суставы находятся в более ранней, другие – в более поздней стадии процесса. Движения в суставах становятся все более ограниченными, и в терминальной стадии болезни, вследствие образования анкилозов, наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.
Клинические проявления ревматоидного процесса в зависимости от его локализации имеют некоторые особенности.
Суставы кисти поражаются в первую очередь. Характерны припухание, болезненность, а затем деформация и ограничение движений и в пястно-фаланговых, и в проксимальных межфаланговых суставах; пальцы приобретают веретенообразную форму. При дальнейшем течении процесса образуются подвывихи и контрактуры суставов пальцев различных типов: наиболее часто происходит «ульнарная девиация» кисти – отклонение пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах. При этом кисть приобретает форму «плавника моржа». Весьма характерна деформация пальцев в виде «шеи лебедя» – сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, сочетающаяся с переразгибанием в проксимальных межфаланговых суставах и сгибанием ногтевых фаланг. В некоторых случаях развивается деформация в виде «бутоньерки» – значительное сгибание в пястно-фаланговых суставах и переразгибание дистальных межфаланговых суставов.
При поражении лучезапястного сустава обычно в процесс вовлекаются и суставы запястья. Артрит запястья приводит к деструкции суставной поверхности мелких костей и их слиянию в «костный блок». При этом происходит анкилозирование как мелких костей запястья, так и пястно-запястных суставов. Анкилоз самого лучезапястного сустава развивается реже.
Клинически воспалительный процесс проявляется болезненной припухлостью в области лучезапястного сустава и на тыле кисти вблизи этого сустава. Движения в пальцах и кисти болезненны и ограничены.
Изменениям суставных тканей часто сопутствует воспаление синовиальной оболочки сухожилий – теносиновит. При теносиновите пальцев и кисти может развиться синдром «карпального канала» и феномен «пружинящих пальцев».
Поражение локтевого сустава редко наблюдается в дебюте заболевания, чаще при его дальнейшем развитии. При этом ограничиваются сгибание и разгибание в локте. Часто образуются сгибательные контрактуры: локоть фиксируется в положении полусгибания и полупронации. Иногда развиваются симптомы сдавления локтевого нерва. При значительном ограничении движения в локте больной не может поднести руку ко рту.
При артрите плечевого сустава, который может развиться в процессе эволюции болезни, выявляют диффузную припухлость и болезненность при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной впадины. Болезненное ограничение подвижности плечевого сустава значительно затрудняет ежедневный туалет больного.
Суставы стопы часто поражаются с самого начала болезни. Страдают главным образом плюснефаланговые суставы. У основания II–IV пальцев появляется болезненная припухлость. Артрит суставов большого пальца стопы развивается редко. Постепенно появляется деформация стопы: передний свод опускается, образуются halux valgus и молоткообразная деформация остальных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставов. Головки плюсневых костей выступают под кожей с подошвенной стороны стопы, что делает ходьбу весьма болезненной. Могут быть поражены мелкие суставы и поперечный сустав предплюсны. В этом случае на тыле стопы появляется болезненная припухлость. Движения в стопе и особенно ходьба и стояние на ногах становятся затруднительными. Иногда (особенно у мужчин) появляется тендобурсит ахиллова сухожилия.
Коленный сустав поражается часто и уже в дебюте болезни. Наступает дефигурация, которая объясняется как воспалительным отеком периартикулярных тканей, так и выпотом в полости сустава и в ее заворотах. В некоторых случаях в подколенной ямке появляется округлая опухоль (киста Бейкера). Положение сгибания сустава уменьшает натяжение связок и сухожилий и облегчает боли. Если больной не меняет положения коленного сустава, то сустав быстро фиксируется в этом положении, образуется сгибательная контрактура вследствие сокращения сухожилий и капсулы. Иногда происходит ослабление капсулярно-связочного аппарата и развивается латеральная гиперподвижность сустава и симптом «выдвижного ящика».
В поздней стадии может образоваться genu varum или genu valgum, а также вторичный гонартроз. Наблюдается более или менее выраженная атрофия четырехглавой мышцы.
Голеностопный сустав поражается реже других. Обычно наблюдается его стойкая припухлость, утолщение и тугоподвижность.
Артрит тазобедренного сустава – редкое и позднее поражение. Воспалительный процесс в этом суставе проявляется болями, часто в паховой области, значительным ограничением всех движений и ходьбы, особенно при развитии протрузии подвздошной впадины. Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания. Развивается выраженная атрофия мышц бедра и ягодичных мышц.
Суставы позвоночника поражаются в поздней стадии болезни. Страдает преимущественно шейный отдел, где может развиться артрит атлантоокципитального сочленения с болезненностью и тугоподвижностью или, изредка, с симптомами сдавления спинного мозга.
Необходимо обратить внимание студентов на возможность наличия внесуставных проявлений при ревматоидном артрите.
Внесуставные проявления ревматоидного процесса прежде всего могут наблюдаться в мышцах, коже и лимфоузлах.
Амиотрофия мышц начинается при наличии активного артрита уже в ранней стадии болезни. Интенсивность и быстрота развития амиотрофии обнаруживают прямую корреляцию с активностью и тяжестью ревматоидного процесса. В первую очередь развивается амиотрофия мышц кистей: межостных мышц, тенара и гипотенара. Сочетание атрофии этих мышц с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных и межфаланговых суставов, запястья и лучезапястных суставов создают картину типичной «ревматоидной кисти».
Амиотрофия локализуется чаще всего выше пораженного сустава. Развитие амиотрофии при остром ревматоидном артрите происходит через 1-2 недели от начала болезни.
Изменение кожи отмечаются у многих больных, особенно при длительном течении болезни. Обычно наблюдается бледность кожных покровов вследствие анемии, нарушения васкуляризации кожи. Трофические изменения кожных капилляров обусловливают также появление ярко-розовой, иногда с цианотичным оттенком, окраски ладони и кончиков пальцев. Иногда на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляется мелкие коричневые очажки (некроз мягких тканей в результате ревматоидного васкулита).
Кожа, покрывающая пораженные суставы, сухая, бледная, истонченная, особенно на кистях рук.
Подкожные ревматоидные узелки – одно из характернейших проявлений ревматоидного артрита. Они представляют собой плотные округлые соединительнотканные образования величиной от чечевичного зерна до ореха. Узелки при пальпации безболезненные и подвижные, но иногда они спаяны с апоневрозом или подвижной костью или подлежащей костью и в этих случаях становятся неподвижными. Узелки появляются внезапно, главным образом во время обострения. Чаще всего они локализуются вблизи локтя, на разгибательной стороне предплечья. Узелки обычно расположены симметрично, но иногда могут быть и односторонними. Чаще всего обнаруживаются 2-3 узелка, в редких случаях они могут быть множественными. Количество и размер узелков могут уменьшаться под влиянием лечения (особенно кортикостероидами). В период ремиссии узелки могут исчезнуть полностью.
Лимфаденопатия встречается у 25-30% больных.
Увеличенные лимфоузлы чаще всего обнаруживаются при тяжелом течении болезни, сопровождающемся похуданием и висцеритами. Лимфоузлы размером от горошины до ореха, плотноватые, безболезненные и подвижные, пальпируются в подчелюстной области, на шее, в подмышечной впадине, в области внутреннего надмыщелка локтя и в паху. Особенно характерно увеличение кубитальных лимфоузлов у больных с поражением суставов кистей и локтевых. Эти узлы обычно размером с вишню, легко пальпируются с внутренней поверхности нижней трети плеча рядом с брюшком двуглавой мышцы. Наличие лимфаденопатии свидетельствует об активном ревматоидном процессе.
При выраженной активности и генерализации ревматоидного процесса выявляется поражение ряда внутренних органов – сердца, плевры, легких, почек, печени и др., в основе которого лежит ревматоидный васкулит.
Поражение серозных оболочек (плевры и перикарда) принадлежит к наиболее частым ревматоидным висцеритам. Оно протекает в виде сухого, реже экссудативного плеврита, иногда в сочетании с перикардитом (полисерозит).
Поражение почек – наиболее тяжелое висцеральное проявление ревматоидного процесса и одна из причин смерти этих больных. Оно развивается в среднем через 3-5 лет от начала болезни и клинически проявляется главным образом в виде 3 типов поражений: амилоидоза почек, очагового нефрита и пиелонефрита. Наиболее часто наблюдают амилоидоз, реже нефрит и пиелонефрит.
Ревматоидный васкулит – одно из характерных проявлений ревматоидного процесса. Клинически может протекать асимптомно, но при тяжелом течении болезни он может проявляться поражением внутренних органов, кожными симптомами (множественными экхимозы, полиморфная сыпь, иногда геморрагического характера), носовыми и маточными кровотечениями, церебральными или абдоминальными синдромами, иногда протекающими очень тяжело (сильные головные боли, головокружение, снижение памяти, перитонеальные явления и др.). При локализации васкулита в периневральной ткани возникают явления тяжелого неврита или полиневрита ишемического характера. При васкулите с облитерацией сосудов пальцев описано возникновение микроинфарктов или даже гангрены кончиков пальцев (дигитальный артериит), описан хронический облитерирующий эндоневрит, который может проявиться синдромом Рейно.
Поражение сердца встречается значительно реже и проявляется чаще всего в виде миокардиодистрофии. Больные жалуются на небольшую одышку, сердцебиение, периодические колющие боли в области сердца. При обследовании выявляют небольшое увеличение сердца влево, приглушение тонов, функциональный шум над верхушкой, на рентгенограмме – небольшое увеличение левого желудочка, на ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов.
Реже встречается ревматоидный кардит и больные жалуются на небольшие боли в области сердца, одышку, сердцебиение. При объективном исследовании выявляется увеличение границ сердца и ослабление I тона, отчетливый систолический шум над верхушкой. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения размеров и форм сердца, признаки перикардита. На ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки дистрофии миокарда, иногда замедление атриовентрикулярной проводимости.
У некоторых больных наблюдаются симптомы, которые могут указывать на наличие аортита: самостоятельный систолический шум, диффузное расширение и уплотнение аорты.
Поражение легких. У больных ревматоидным артритом может быть хроническая интерстициальная пневмония с частыми рецидивами в период обострения артрита. Клинические данные характерны для пневмонии: кашель, одышка, субфебрилитет; объективно выявляется очаговое притупление перкуторного звука над нижними отделами легких, при аускультации – жесткое дыхание и мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме – усиление легочного рисунка в базальных отделах, иногда очаги затемнения. Особенностью этой пневмонии является быстрое уменьшение симптоматики под влиянием кортикостероидов (в течение 7-10 дней) и неэффективность длительного применения антибиотиков.
Реже наблюдается очаговый фиброзный альвеолит со скудными клиническими проявлениями.
Поражение нервной системы. Ревматоидная нейропатия – органическое поражение периферических нервов – одно из тяжелых проявлений ревматоидного процесса. Она может протекать в виде неврита различной тяжести с сенсорными и двигательными нарушениями, тяжелого полиневрита. Полиневрит, возникающий вследствие ишемии нервных стволов на почве васкулита периневральной ткани, проявляется сильнейшими болями в конечности, двигательными и чувствительными нарушениями, резкой атрофией регионарных мышц, общей слабостью. Наряду с этим могут наблюдаться невриты и полиневриты с благоприятным течением, развивающиеся в более поздние сроки (через 5-10 лет от начала болезни), характеризующиеся главным образом нарушениями чувствительности при отсутствии грубых двигательных расстройств. Жалоб при этом может не быть, или больные жалуются на онемение, слабость в кистях или стопах, чувство жжения, ползания мурашек, снижение чувствительности.
Поражение печени. Изменения функционального состояния печени наблюдаются у 60-86% больных. Механизмы поражения печени при ревматоидном артрите не изучены. Возможно, помимо основного патологического процесса, имеет значение и интенсивное употребление этими больными различных лекарственных препаратов.
Поражение глаз при ревматоидном артрите наблюдается редко. Может протекать в виде ирита, иридоциклита, иногда с исходом в катаракту, склерита, эписклерита. Эти процессы обычно протекают одновременно с обострениями основного ревматоидного заболевания.
Потом студенты, под руководством преподавателя, на основании данных анамнеза и непосредственного обследования больного формулируют предварительный диагноз с его обоснованием и составляют план обследования больного.
В дальнейшем студенты анализируют данные лабораторных и инструментальных методов обследования конкретного больного. На этом этапе важно научить студентов выявлять изменения в данных лабораторных и инструментальных методов, характерные для ревматоидного артрита.
Лабораторные данные. Каких-либо биологических тестов, специфичных для ревматоидного артрита, не существует. Однако при лабораторном исследовании выявляется ряд патологических сдвигов, совокупность которых при сопоставлении с клиникой может оказать большую помощь в диагностике этого заболевания.
У больных ревматоидным артритом при клиническом анализе крови может снижаться содержание гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов и почти всегда повышается СОЭ. Быстрота развития анемии прямо пропорциональна тяжести и активности ревматоидного процесса. При остром ревматоидном артрите и в период выраженных обострений у больных может иметь место умеренный лейкоцитоз (до 10-15•109/л), а при длительном течении, особенно у больных с анемией и общим истощением, наблюдается лейкопения до 3-4х109/л. Лейкограмма обычно не изменяется, лишь в острых случаях может быть небольшой палочкоядерный сдвиг.
Наиболее характерным для ревматоидного артрита является увеличение СОЭ. У тяжелых больных СОЭ может достигать 60-80 мм/ч, особенно при наличии псевдосептического синдрома. Раннее и значительное повышение СОЭ и развитие анемии – плохие прогностические признаки.
Хотя ревматоидный фактор и не является специфическим только для ревматоидного артрита, так как встречается у 20-30% больных диффузными болезнями соединительной ткани, а также при хроническом гепатите, циррозе печени, сифилисе, туберкулезе и даже у здоровых людей (у 2-5%), определение его при ревматоидном артрите имеет диагностическое значение, так как у больных ревматоидным артритом этот фактор выявляется с большим постоянством и в наиболее высоком титре. Ревматоидный фактор по своей природе является IgM анти-IgG. Он способен агглютинировать сенсибилизированные бараньи эритроциты (реакция Ваалера-Розе) или частицы латекса, покрытые человеческим гамма-глобулином (латекс-тест). Ревматоидный фактор определяется у 85% больных ревматоидным артритом обычно в течение всего заболевания. В ранних стадиях болезни (до 1 года) ревматоидный фактор выявляется редко (в 20-30% случаев), а в более раннем периоде (до 6 месяцев) обычно не определяется. Таким образом, эта реакция непригодна для ранней диагностики заболевания. При ювенильном ревматоидном артрите редко обнаруживается ревматоидный фактор, то есть дети почти всегда являются серонегативными. Положительной реакция считается при титрах 1/32 (по реакции Ваалера-Розе) и 1/20 (по латекс-тесту).
Изменение содержания белков в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом расценивается как показатель активности процесса. При ревматоидном артрите выявляется диспротеинемия (изменение соотношения между количеством альбуминов и глобулинов, а также белковых фракций). У больных обнаруживают отчетливое снижение процентного содержания альбуминов и повышение содержания грубодисперсных фракций – глобулинов и фибриногенов, увеличение фракции α2-глобулинов и γ-глобулинов.
Ревматоидный процесс, в основе которого лежит дезорганизатия соединительной ткани, сопровождается увеличением гликопротеидов в сыворотке крови. Это один из наиболее чувствительных показателей активности ревматоидного процесса, превосходящий в этом отношении даже показатели СОЭ. Дифениламиновая реакция и определение уровня серомукоида являются доступными, широко распространенными и очень чувствительными тестами активности ревматоидного артрита.
С-реактивный протеин быстро появляется в крови при наличии любого острого воспалительного или деструктивного процесса и, таким образом, не является специфическим только для ревматоидного артрита. При обострениях ревматоидного артрита С-реактивный протеин определяется в крови примерно у 77% больных и его количественные колебания отражают динамику ревматоидного процесса. При затихании ревматоидного процесса С-реактивный протеин быстро исчезает из крови и, таким образом, является показателем лишь «острой» фазы ревматоидного процесса.
Важными диагностическими показателями при ревматоидном артрите является исследование синовиальной жидкости, взятой путем пункции сустава (обычно коленного) и морфологическое исследование прижизненно биопсированной синовиальной оболочки. При ревматоидном артрите вязкость синовиальной жидкости значительно снижается, муциновый сгусток становится рыхлым, резко увеличивается количество лейкоцитов (от 0,6х103/мл до 60х103/мл с нейтрофилезом от 25 до 90%). Кроме того, синовиальная жидкость беднее глюкозой и богаче белком, а цитоплазме лейкоцитов могут содержаться округлые зеленоватые включения – вакуоли, похожие на виноград (рагоциты). Рагоциты содержат фагоцитированный материал – липоидное или белковое вещество, а также ревматоидный фактор.
Биопсия синовиальной оболочки с морфологическим исследованием синовиальной ткани: наблюдается гипертрофия ворсинок с увеличением их объема и количества, пролиферация покровных синовиальных клеток, которые становятся многоядерными и располагаются многослойно, палисадно, напоминая строение ревматоидного узелка. Очень характерна пролиферация лимфоидных и плазматических клеток с образованием инфильтратов из этих клеток, особенно вблизи сосудов.
Всегда наблюдается отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки или в интерстициальной ткани, что сочетается с дилатацией сосудов и отеком. Могут образовываться очаги некроза с эрозиями на поверхности синовиальной оболочки.
Рентгенография суставов. Общеизвестно, что ранним рентгенологическим признаком ревматоидного артрита является эпифизарный (или околосуставной) остеопороз, который появляется уже в первые недели болезни. Интенсивность остеопороза прямо пропорциональна активности болезни. Кроме того, в ранней стадии болезни на ренгенограмме видны уплотнение и утолщение мягких периартикулярных тканей, что связано с экссудативно-пролиферативными процессами. При наличии выпота в суставную полость контуры и структура этого сустава становятся нечеткими, завуалированными. При более длительном течении вследствие разрушения суставного хряща постепенно суживается суставная щель, которая затем исчезает. Наиболее характерным рентгенологическим симптомом ревматоидного артрита является образование эрозии или узур на суставных поверхностях. Эрозирование суставных поверхностей – результат их дегенерации после разрушения суставного хряща грануляционной соединительной тканью (паннусом). Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми и нечеткими, что создает характерную картину на рентгенограмме. Узурация суставных поверхностей почти всегда начинается с плюснефаланговых суставов, а точнее с головки V плюсневой кости. Это очень ценный диагностический признак. Далее эрозия появляется в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Суставы первых пальцев кисти и стопы обычно не поражаются.
В толще эпифизов субхондрально обнаруживаются также микрокисты различных размеров. Иногда на рентгенограмме видны обширные разрушения суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма). При значительных разрушениях эпифизов фаланг головки их погружаются в разрушенные основания фаланг. В дальнейшем наблюдается резкое сужение суставных щелей и, наконец, ее исчезновение. При этом костные балки переходят из одной кости в другую, т.е. образуется анкилоз. Раньше всего происходит анкилозирование мелких суставов запястья, которые сливаются в единый костный блок. Одновременно наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в ульнарную сторону.
Различают четыре стадии рентгенологических изменений при ревматоидном артрите:
I. Остеопороз без деструктивных явлений;
II. Незначительные разрушения хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей;
III. Значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация;
IV. Симптомы III стадии в сочетании с анкилозом.
Быстрота и интенсивность развития этих стадий весьма различны и зависят от активности и тяжести течения болезни.
На этом этапе так же важно обратить внимание студентов на диагностические критерии ревматоидного артрита.
Впервые диагностические критерии ревматоидного артрита были предложены в 1961 году на специальном симпозиуме в Риме, однако международный опыт их применения показал недостаточную их информативность.
В настоящее время к клиническим признакам, позволяющим заподозрить ревматоидный артрит относятся:
- > 3 припухших суставов
- симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов
- положительный тест «сжатия»
- утренняя скованность > 30 минут
- СОЭ > 25 мм/час
К критериям диагноза ревматоидного артрита относят:
- утренняя скованность > 1 часа
- артрит > 3 суставов должны быть, по крайней мере, 6
- артрит суставов кистей недель
- симметричный артрит
- ревматоидные узлы
- ревматоидный фактор
- рентгенологические изменения
Диагноз считается достоверным при наличии по крайней мере 4 из перечисленных критериев.
При установлении диагноза ревматоидного артрита необходимо определить стадию болезни, степень активности и стадию функциональной недостаточности.
Не менее важным этапом занятий является освещение вопросов дифференциальной диагностики ревматоидного артрита. На практическом занятии разбираются вопросы дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с рематизмом, болезнью Бехтерова, болезнью Рейтера, подагрой, деформирующим остеоартрозом.
Клиническая картина ревматоидного артрита, особенно в его ранней стадии, иногда трудноотличима от других артритов. У детей и молодых людей его, прежде всего, необходимо дифференцировать от ревматического полиартрита. В отличие от стойкого суставного синдрома, локализующегося при ревматоидном артрите главным образом в мелких суставах, при ревматизме наблюдается «летучий» артрит или полиартралгия с поражением крупных суставов и, что особенно важно, имеются клинико-рентгенологические и электрокардиографические текущего ревмокардита. Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с наиболее распространенными другими заболеваниями суставов представлен в Приложении 4.
Далее часть занятия посвящена рассмотрению основных принципов лечения больных ревматоидным артритом. Студенты обосновывают лечение конкретно разбираемого больного с учетом характера особенностей течения заболевания.
На этом этапе преподаватель особо акцентирует внимание на фармакотерапии ревматоидного артрита, рассматриваются вопросы симптоматической и базисной терапии.
Главными принципами лечения больных ревматоидным артритом являются:
а) Применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболевания;
б) Длительность и этапность лечения (в стационаре, поликлинике и на курорте);
в) Дифференцированная терапия в зависимости от формы, течения и активности болезни.
В последние годы стало особенно очевидным, что наиболее высокая скорость нарастания рентгенологических изменений в суставах наблюдается именно на ранних стадиях ревматоидного артрита, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Поскольку применение «базисных» препаратов при «раннем» ревматоидном артрите позволяет модифицировать течение болезни, его лечение (как и многих других хронических заболеваний человека, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС и др.) должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 3–х месяцев после постановки достоверного диагноза.
Лечение больных должно быть направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, восстановление функции суставов и профилактику обострения.
Симптоматическая терапия.
Основной метод симптоматического лечения ревматоидного артрита – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. Условно НПВП подразделяются на коротко–живущие (< 6 часов) и длительно–живущие (> 6 часов) (см. Приложение 5). Однако четкая связь между периодом полужизни НПВП в плазме и его клинической эффективностью не прослеживается. «Коротко–живущие» препараты могут длительно и в высокой концентрации накапливаться в зоне воспаления, например, в полости сустава. Поэтому одно–двукратный прием «коротко–живущих» препаратов нередко столь же эффективен, как и многократный. При выборе НПВП необходимо учитывать ряд факторов: эффективность, переносимость, безопасность и стоимость препаратов. У пациентов, имеющих факторы риска осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта, препаратами выбора являются так называемые селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)–2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб). Ограничением монотерапии НПВП является то, что эти препараты редко полностью подавляют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. К факторам риска желудочно–кишечных побочных эффектов относятся пожилой возраст (старше 75 лет), «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокортикостероидов, тяжелые сопутствующие заболевания, прием высоких доз НПВП или одномоментное применение нескольких препаратов. Для профилактики и лечения НПВП–индуцировнных поражений ЖКТ можно использовать блокаторы H2–гистаминовых рецепторов (только высокие дозы), ингибиторы протонной помпы и мизопростол. Хотя селективные ингибиторы ЦОГ–2 существенно реже вызывают поражение ЖКТ, чем «стандартные» НПВП, на фоне их приема также могут возникать нежелательные эффекты, включая симптомы диспепсии, замедление заживления язв желудка и 12–перстной кишки, задержка жидкости, повышение артериального давления. Применение как «стандартных» НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ–2 должно проводиться с особой осторожностью у пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом или отеками, связанными с застойной сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, циррозом печени и при повышении креатинина более 2,5 мг%.