Обсуждение этиологии, патогенеза заболевания и анатомических изменений в органах у разбираемого больного
Этиология заболевания неизвестна. Существенное роль отводится генетическим факторам. Роль наследственности подтверждается следующими фактами: 1) семейным накоплением (родствнники больного серопозитивным РА болеют в 3-7 раз чаще, чем в общей популяции); 2) конкордантность у гомозиготных близнецов составляет 32%, по сравнению с 9% у гетерозиготных; 3) повышенная выявляемость антигенов DR4, что может отражать врожденную неполноценность иммунорегуляции. В то же время не исключается, что непосредственным пусковым фактором болезни является инфекционный агент, идентифицировать который пока не удалось.
В основепатогенеза РА лежат аутоиммунные реакции, главным плацдармом которых служит синовиальная оболочка. Основная роль отводится ревматоидному фактору (РФ), который представляет собой аутоантитело, относящееся к классу IgM (параллельно выявляемые РФ других классов самостоятельного значения не имеют), продуцируемое В-лимфоцитами и плазматическими клетками синовиальной оболочки против собственного IgG (эпитопов его Fc-фрагмента). При РА выявляют дефект клеточного иммунитета (снижение Т-супрессоров), способствующий более интенсивному образованию антител. В результате взаимодействия РФ с IgG образуются иммунные комплексы (ИК), активизирующие комплемент, что сопровождается хемотаксисом с миграцией в очаг воспаления нейрофилов. При фагоцитозе ИК нейтрофилами из них выделяются лизосомальные протеолитические ферменты (коллагеназа и др.), токсические дериваты кислорода, простагландины и другие медиаторы воспаления, повреждающие синовиальную оболочку, хрящ и субхондральную кость. В деструкции сустава участвуют также мембраноатакующий комплекс (С7-С9 фракции комплемента), лимфокины (IL-1, IL-6, ФНО и др.). ИК могут оставаться в синовиальной оболочке, но у части больных определяются в циркуляции, что обычно обуславливает развитие системных проявлений (васкулиты, серозиты, висцериты), встречающиеся у 10-13% больных РА. Возникновение ревматоидных узелков рассматривается как местная реакция на отложение в данной области ИК, содержащих РФ.
Патанатомия. Под влиянием лимфокинов, синтезируемыми иммунокомпетентными клетками, запускается пролифирация синовиальных клеток, и основная деструкция всех компонентов ревматоидного сустава вызывается паннусом-активно пролифирирующими синовиальными клетками, образующими в своей совокупности агрессивную грануляционную ткань, которая в процессе своего роста разрушает сустав. Формирование паннуса обычно начинается на периферии сустава, где синовиальная мембрана покрывает эпифизы сочленяющихся костей. Отсюда клетки паннуса начинают врастать между коллагеновыми волокнами хряща, разрушая как хрящь, так и субхондральную кость. Механизм деструкции связывают с продукцией клетками паннуса больших колличеств коллагеназы и простагландинов, что в свою очередь стимулируется IL-1, синтезируемым макрофагами, которые, как и лимфоциты, при РА инфильтрируют синовиальную оболочку. Со временем паннус “созревает”, превращаясь в фиброзную ткань, которая замещает разрушенный хрящ, связки, сухожилия и образует сращения мезду сочленяющимися костями. В случаях, когда в суставах вследствии разрушения хряща непосредственно смыкаются костные поверхности возможно истинное их сращение с образованием анкилоза. При РА хрящ и кость разрущаются также из-за влияния продуктов, вырабатываемыми иммунокомпетентными клетками. В частности, Т-лимфоциты вырабатываю остеокластактивирующий фактор, который повышает функцию остеокластов и тем самым увеличивает резорбцию кости. Действие этого фактора усиливается под влиянием простагландинов, которые в большом количестве при РА продуцируют разные типы клеток: макрофаги, нейтрофилы, синовиоциты, хондроциты.