Открытая травма живота
Открытая травма животавозникает вследствие воздействия острых предметов, холодного или огнестрельного оружия. Принципиальным моментом, определяющим лечебную тактику, является во-первых - наличие или отсутствие повреждения париетальной брюшины, а во-вторых - наличие или отсутствие повреждения внутренних органов.
Непроникающая открытая травма живота представляет собой ранение мягких тканей брюшной стенки. Клинически она характеризуется болью, кровотечением из раны. Болезненность часто разлитая, нередко бывает напряжение мышц. Непроникающий характер ранения устанавливают при проведении ПХО раны, которая также является лечебным мероприятием. Чрезвычайно важно проследить ход раневого канала до самой его последней точки.
Проникающая открытая травма живота часто сопровождается повреждением внутренних органов. В этом случае ее клиника довольно выражена и сходна с клиникой осложненной закрытой травмы. При отсутствии повреждения внутренних органов клиника стерта и более напоминает таковую при непроникающем ранении. Но и в этом случае возможны четкие проявления внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, связанные с истечением крови из раны брюшной стенки внутрь брюшной полости. Достоверными признакамм проникающего ранения являются эвентрация внутренних органов (их выхождение через рану) и четкая клиника внутрибрюшного кровотечения или перитонита.
Неотложная помощь включает максимально быструю доставку в хирургический стационар. Также выполняется обезболивание (наркотические анальгетики нежелательны) и инфузионная терапия. На рану следует наложить асептическую повязку. Эвентрированные органы вправлять не следует, так как сальник подлежит резекции, а манипуляции с кишкой приведут лишь к загрязнению брюшной полости, а при наличии на ней раны - к обильной контаминации кишечным содержимым.
Лечение при наличии эвентрации, перитонита и манифестной клиники внутрибрюшного кровотечения оперативное - срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, остановка кровотечения, восстановление поврежденных органов или их удаление, санация брюшины, дренирование брюшной полости и ЖКТ по показаниям. Принципиально важным моментом является ревизия всего раневого канала до последней точки, не взирая на необходимость рассечения спаек, связок, париетальной брюшины, мобилизации органов, проникновения вглубь забрюшинной клетчатки. Это жизненно важно, так как на любом отрезке раневого канала может наблюдаться опасное повреждение. Также выполняется ПХО раны. Ведение послеоперационного периода не отличается от такового при закрытой травме.
При отсутствии эвентрации и достоверных признаков внутреннего кровотечения и повреждения внутренних органов лечебно-диагностическая тактика может быть реализована в виде двух вариантов.
1. Традиционный. Выполняют ПХО раны, если рана проникает в брюшную полость, производят срединную лапаротомию. Расширение травматического дефекта для выполнения ревизии и оперативного приема в брюшной полости недопустимо.
2. Динамическая лапароскопия. Под наркозом, до или после ПХО раны выполняют лапароскопию. Установление проникающего характера ранения происходит во время ПХО или лапароскопии. При наличии крови или содержимого полых органов в брюшной полости лечение оперативное. Если патологических изменений нет, через 3-4 часа лапароскопию повторяют. Признаками повреждения внутренних органов при ней будут наличие крови и содержимого полых органов, а также воспаление брюшины - гиперемия, серозно-сукровичный экссудат. Важно, чтобы изменения при повторной лапароскопии оценивал тот же врач, который выполнял первое исследование. При отсутствии изменений дальнейшая тактика заключается в наблюдении за пациентом.
Второй вариант тактики более современен, но ему присущи некоторые недостатки. Его появление стало альтернативой "напрасным" лапаротомиям при проникающих ранениях живота без повреждения внутренних органов. В то же время динамическая лапароскопия - трудоемкий и длительный метод, отнюдь не исключающий выполнения ПХО раны и лапаротомии, которыми исчерпывается традиционная тактика. Этот метод не исключает и выполнения "напрасной лапаротомии", так как, во-первых, он субъективен, во-вторых, осмотреть детально брюшную полость в лапароскоп невозможно и, в-третьих, такой объективный признак, как кровь в животе может являться следствием раны передней брюшной стенки, в том числе и лапароскопической. Кроме того, наблюдение в динамике очень затруднено в связи с необходимостью применения анальгетиков в составе премедикации и в послеоперационном периоде и в связи с тем, что лапароскопия тоже является своеобразной травмой, вызывающей появление своей клиники. Ошибка метода приводит к потере времени и прогрессированию патологических изменений. Таким образом, традиционная методика является более надежной.
Опасности травмы живота:
Непосредственные: травматический шок, острая кровопотеря.
Ближайшие: нагноение раны, забрюшинная флегмона, внутрибрюшные абсцессы, перитонит, сепсис, формирующиеся свищи, пневмония.
Отдаленные: сформированные свищи, спаечная болезнь органов брюшной полости, вентральные грыжи.