История болезни
Выполнила:
Студентка 5 курса
Медицинского факультета
Группы МЛ-507
Бунтина М. А.
Преподаватель:
Файбушевич А. Г.
Москва 2012
I. Паспортная часть:
Ф.И.О.: Кузьмина Анна Ефимовна
Возраст: 63 года
Дата рождения: 05.11.1948 г.
Место работы: пенсионер
Домашний адрес: г. Москва ул. Профсоюзная 132 кв. 10
Телефон: 4994206664
Дата поступления в клинику: 10.09.2012г 09:26
Дата начала курации: 21.09.2012
II. Жалобы:
Головная боль, головокружение, ухудшение памяти, общая слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):
В течение последних 10 лет больную беспокоят указанные выше жалобы. Около 2 недель назад был эпизод потери сознания, больная обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено обследование, в ходе которого были выявлены атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий.
В течение поседних 6 месяцев больная постоянно принимает
Нолипрел по 1 табл
Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки
Торвакард 20 мг 1 раз в сутки
Глиатиллин 400мг 1 раз в сутки
IV. История жизни (Anamnesis vitae):,
Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветрянка) ОРВИ.тонзиллит; туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет - отрицает.
Сопутствующие, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Дислипидемия, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Хирургический анамнез:.тонзиллэктомия.
Гинекологический анамнез: менопауза в 47 лет, миома матки
Наследственная отягощенность: не отягощен.
Вредные привычки: не имеет.
Профессиональные вредности: не имеет.
V. Настоящее состояние
Общий осмотр:
· Общее состояние: средней тяжести.
· Сознание: ясное
· Положение больной: активное
· Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
· Рост 160 см
· Вес 60 кг. ИМТ = 24.39 кг/м2.
· Температура тела 36.6 С
· Окружность талии 87 см.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки незначительно бледные.
Ногти на пальцах рук и ног ровные.
Тургор кожи снижен.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита достаточно.
Отеки не обнаружены.
Лимфатическая система:
Затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные с тканями и между собой.
Шея: Правильной формы. Щитовидная железа не увеличена. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр: суставы без видимых изменений, движения в полном объеме.
Выявлена умеренная болезненность в области обоих коленных суставов.
Исследование органов дыхания:
Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.
Исследование органов кровообращения:
Осмотр: Цвет кожных покровов незначительно бледный. Пульсации сосудов шеи, сердечного горба не выявлено.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.
Аускультация: 1 точка – на верхушке тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются2, 3 точка – на основании сердца - тоны сердца приглушены, , шумы не выслушиваются 4 точка - в области мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваютсяРасщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.Пульс – 62 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, умеренного наполнения. АД на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.
Пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон. Пульс на плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, хорошего наполнения.
При аускультации выявлен систолический шум в проекции сонных артерий справа и слева.
Исследование органов брюшной полости:
Жалоб со стороны органов брюшной полости больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.
Исследования органов мочевыделения:
Жалоб со стороны мочевыдельной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.
Нервнопсихическое состояние:
Сознание ясное. Больной в пространстве и времени ориентирован. Координация сохранена.
Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий.
VI. План обследования.
1. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови.
Б/х анализ крови,
Коагулограмма
Общий клинический анализ мочи.
2. Инструментальные исследования:
Электрокардиография.
Ангиографическое исследование брахиоцефальных и церебральных артерий.
.Лабораторные исследования:
Общий анализ крови (от 10.09.2012г):
Все показатели в пределах нормы, кроме СОЭ 32 мм/час (норма 2-15)
Биохимический анализ крови (от 10.09.2012г ):
Все показатели в пределах нормы
Общеклиничексий анализ мочи (от10.09.2012г ):
Все показатели в пределах нормы
Электрокардиография (от 24.10.2011):
Ритм - синусовый
Частота сердечных сокращений – 68 в 1 мин.
Положение ЭОС соответствует норме.
Грудная аортография. Ангиография брахиоцефальных артерий. Церебральная ангиография от 11.09.2012г.
Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.
Левая ВСА - стеноз в области бифуркации 70-80%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.
Диагноз: Хроническая церебральная ишемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.
VII. Обоснование клинического диагноза:
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.
- анамнеза: эпизоды потери сознания, приходящие нарушения зрения.
- данных инструментальных методов исследования – При пальпации пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон; при аускультации обнаружен систолический шум в области сонных артерий справа и слева;
При ангиографическом исследовании обнаружено: Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Левая ВСА - стеноз в области бифуркации 70-80%
VIII. План лечения:
1. Медикаментозное лечение.
2. Хирургическое лечение.
Медикаметнозное лечение:
1. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки.
2. Торвакард 20 мг 1 раз в сутки
3. Плавикс 75 мг 1 раз в сут
4. Глиатилин 4.0 мл в/в в 200 мл NaCl 0.09% 1 раз в день в течение 10 дней.
Хирургическое лечение:
Двухэтапная реваскуляризация каротидного бассейна.
Первый этап – КАС справа.
Второй этап – КЭЭ слева.
Дневник наблюдения
24.09.2012
На момент осмотра больная активно жалоб не предъявляет.
При осмотре состояние больного удовлетворительное.
Кожные покровы розового цвета.
Температура тела 36.6°С.
ЧДД 17 в минуту, грудная клетка равномерно участвует в дыхании.
Пульс 72, АД 120\80.