Ситуационные задачи
1. Больная 15 лет, в 4-летнем возрасте оперирована по поводу
кровотечения из варикозных вен пищевода, выполнена гастротомия с прошиванием
вен. Тогда же впервые выявлена спленомегалия. В последующем чувствовала себя
хорошо, эпизодов кровотечений не было. В настоящее время жалоб не предъявляет.
При УЗИ выявлена спленомегалия (селезенка 20 х 11 см), при ФГС - варикозное
расширение вен кардиального отдела желудка, нижне- и среднегрудного отделов
пищевода 3 степени, катаральный эзофагит. Общий и биохимический анализы
крови не изменены. Сформулируйте предварительный диагноз, план
обследования.
2. Больной 42 лет, 4 года назад перенес гепатит С. Неоднократно лечился в
связи с обострением гепатита. Отмечает резкую общую слабость, адинамию,
увеличение живота. Объективно: иктеричность кожи и склер, гепатоспленомегалия,
стационарный асцит. Ваш диагноз, план дальнейшего обследования, лечения.
3. У пациента 28 лет на фоне полного здоровья внезапно возникли
интенсивные боли в правом подреберье, t 38-38,5°C. На 3-й день появилась
иктеричность склер, гепатомегалия; на 5-й день возник и стал прогрессивно
нарастать асцит. Ваш диагноз, план обследования и лечения.
4. Пациент 49 лет, страдает портальным циррозом печени. На фоне
обострения бронхолегочной инфекции появились резкие боли в эпи- и мезогастрии,
t 38,4°С. На 3 сутки отмечена иктеричность склер, увеличилась селезенка,
появилась свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Ваш диагноз,
план обследования и лечения.
5. Больной 64 лет страдает портальным циррозом печени в течение 4 лет.
За 2 часа до обращения - обильная кровавая рвота, дважды мелена, общая слабость,
потливость, головокружение. Объективно: АД 95/60 мм рт.ст., Ps 92 в 1 мин,
желтушность кожи и склер. В брюшной полости - значительное количество
свободной жидкости, объем живота 90см. Ан.крови: НЬ 80 г/л, эр. 214х1012/л,
общ.белок - 56 г/л, билирубин общ.-64 мкмоль/л, прямой 30 мкмоль/л, ACT-1,2 ,
АЛТ - 1,0. Дефицит ОЦК - 25%. При эндоскопическом исследовании выявлено
варикозное расширение вен средней и нижней трети пищевода 3 ст., признаки
состоявшегося кровотечения. Ваш диагноз, план лечения.
6. Пациентка 39 лет, 10 лет назад перенесла болезнь Боткина. За 2 часа до
обращения на фоне полного здоровья появились резкая слабость, головокружение,
потливость, однократно мелена. Объективно: АД 110/65 мм рт.ст., Ps 84 в 1 мин..
Кожа, склеры обычной окраски. Печень, селезенка не увеличены. На УЗИ - печень
мелкозернистая, с диффузным усилением эхосигналов. Диаметр v.porta - 14 мм, v.lienalis - 12 мм. Фиброгастроскопия: варикозное расширение вен кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода 2 ст., катаральный эзофагит. Следы свежей крови в желудке. Анализ крови: Hb 114 г/л, эр.3,6x10 2/л, общ.белок - 69 г/л, билир.пр.-отр., общ.-20 мкмоль/л, ACT - 0,49, АЛТ - 0,40, дефицит ОЦК - 5%. Ваш диагноз, план обследования и лечения.
7. Пациент 44 лет, страдает циррозом печени, внутрипеченочной
портальной гипертензией, варикозным расширением вен пищевода З ст. Эпизодов
кровотечения в анамнезе нет. Выполнена операция наложения спленоренального
сосудистого шунта. На 3-й сутки после операции состояние больного резко
ухудшилось, возникла неоднократная кровавая рвота, мелена. АД 70/40 мм рт.ст.,
Ps 112 в 1 минуту, НЬ - 70 г/л, эр. 2,1х1012/л. Ваш диагноз, план обследования и
лечения.
8. Больной 36 лет, 5 лет страдает алкогольным циррозом печени. За 6 часов
до госпитализации, после злоупотребления алкоголем - 3-кратная кровавая рвота,
дважды мелена. Общее состояние средней тяжести, АД 80/50 мм рт.ст., Ps 110 в 1
мин., субиктеричность склер. УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных
размеров, мелкозернистая, селезенка не увеличена. Анализ крови: НЬ 60 г/л, эр.
2,0хЮ12/л, ACT 0,7, АЛТ 0,64, билирубин прямой 10 мкмоль/л, общий - 30
мкмоль/л, общ.белок 66,6 г/л, дефицит ОЦК 30%. При эндоскопическом
исследовании выявлено варикозное расширение вен кардиального отдела желудка,
нижней и средней трети пищевода 3 ст., эрозивный эзофагит, над одной из
расширенных вен в нижней трети пищевода - рыхлый тромб. Ваш диагноз, план
обследования и лечения.
9. Пациент 50 лет, страдает циррозом печени, ранее перенес гепатит С.
Наблюдается в связи с пищеводным варикозом. Эпизодов кровотечений не было.
Геморрагический синдром отсутствует. Год назад был выявлен варикоз вен нижней
трети пищевода 1-2 ст., в настоящее время обнаружено варикозное расширение вен
нижне- и среднегрудного отделов пищевода 2-3 ст.,катарально- эрозивный
эзофагит абдоминального отдела пищевода. Функция печени компенсирована.
Какова должна быть тактика лечения больного?
10. Больной 43 лет, страдает портальным циррозом печени 5 лет.
Неоднократно лечился в терапевтических стационарах. Госпитализирован в связи с
напряженным асцитом. Диуретическая терапия неэффективна. Объективно:
состояние средней тяжести, субиктеричность склер. Объем живота 110 см.
Расширены вены передней брюшной стенки. На ногах незначительные отеки.
Одышка в покое до 26 в 1 мин. При УЗИ - незначительная гепатоспленомегалия.
Ан.крови: общ.белок 67 г/л, альбумины - 54%, ACT - 0,7, АЛТ - 0,6, билирубин
прямой - 5 мкмоль/л, общий - 20 мкмоль/л, суточный диурез 300,0 мл. Какова должна быть тактика лечения?
Список литературы
Основная: - Лекция по хирургии
Хирургические болезни / под ред. М.И.Кузина. - М., 1986.
Хирургические болезни / под ред. Б.В.Петровского. - М., 1980. Частная хирургия.
Учебник для медицинских вузов под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб, 1998. -Т.2. Дополнительная:
Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. -М.: Медицина, 1974.-407 с.
Петровский Б.В., Цацаниди К.Н., Кадощук Ю.Б. Хирургия портальной гипертензии: Атлас. - М.: АО "Медигрант", 1994. - 183 с.
Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.н, Лубоцкий . Оперативная хирургия и топографическая анатомия.– Курск. 1995г., -618 с.
А.Н. Окороков. Лечение внутренних болезней.-М.: Медицина,1999.- 419с.