Коллатеральное кровообращение
Наиболее ранней компенсаторно-приспособительной реакцией, направленной на разгрузку бассейна воротной вены, при хроническом затруднении продвижения крови по воротной вене (значит, и при циррозе печени) является развитие коллатерального кровообращения за счет расширения предсуществующих анастомозов и образования новых.
Резкий перепад давления в сосудах выше и ниже печени, накопление в тканях недоокисленных продуктов обмена как следствие их ишемии – основные и необходимые предпосылки для формирования этой важной компенсаторно-приспособительной реакции организма, предотвращающей одно из наиболее опасных последствий блокады портального кровотока – гипоксию органов, расположенных над печенью.
Основное сосредоточение так называемых порто-кавальных коллатералей находится: в 1) желудке и кардиальной части пищевода (сообщение сосудов воротной вены через посредство непарной и полунепарной вен с верхней полой веной), в области 2) геморроидальных вен (соустья между нижней мезентериальной и нижней полой венами), 3) забрюшинно слева и справа от нижней полой вены(анастомозы сосудов кишечника с различными ветвями и самой нижней полой веной), 4) на передней брюшной стенке в области пупка за счет околопупочных вен, соединяющих вены передней брюшной стенки и диафрагмы (ветви верхней и нижней полых вен) с левой ветвью или основным стволом воротной вены.
По данным некоторых авторов, суммарный диаметр развившихся окольных путей спустя 2,5-3 месяца намного превышает диаметр основного ствола воротной вены. Таким образом, в норме нефункционирующие или почти нефункционирующие порто-кавальные анастомозы сравнительно быстро достигают значительного количества и размеров, что ведет к разгрузке портального русла и предотвращает развитие общих гемодинамических нарушений в организме.
К группе порто-кавальных анастомозов следует также отнести и систему шунтов, то есть сосудов, соединяющих разветвления воротной вены и печеночных вен в самой печени. Однако, и эта группа (интрапеченочных) анастомозов идет в обход основной массы эпителиальных клеток печени и поэтому не в состоянии выполнить основное назначение сосудов воротной вены. Портальная кровь, протекающая по шунтам, не может быть в достаточной мере использована печеночными клетками, что ведет к их атрофии, а кровь поступает в общее кровеносное русло, так же как и по экстрапеченочным порто-кавальным анастомозам, не обезвреженная печенью.
Значительной перестройке при портальной гипертензии подвергается внутриорганное венозное и артериальное русло: возникает расширение и извилистость интраорганных вен, а в последующем и артерий, увеличивается густота сосудистой сети и т.д. Такие изменения наблюдаются во всех органах желудочно-кишечного тракта, но особенного развития достигают в области нижнего венозного пищеводного сплетения. Подслизистое расположение этого сплетения у человека, тонкостенность и варикозное расширение переполненных кровью вен, постоянное травмирование их пищей чревато повреждением последних, что ведет к профузным пищеводным кровотечениям, нередко являющимся причиной гибели таких больных.
Таким образом, давая оценку многочисленным и быстро развивающимся порто-кавальным анастомозам, необходимо отметить, что, наряду с несомненно компенсаторно-приспособительным значением, такого рода анастомозы имеют, по крайней мере, три следствия отрицательного характера:
1) способствуют сбросу большого количества не обезвреженной печенью крови в общее кровеносное русло со всеми вытекающими отсюда последствиями: эндогенной интоксикацией организма, явлениями выраженной энцефалопатии;
2) создает угрозу возникновения одного из тяжелейших и опасных осложнений портальной гипертензии – пищеводного кровотечения;
3) в результате оттока значительной части портальной крови в обход печени печеночные клетки не получают достаточного количества стимулов для напряженной работы; бездеятельность ведет к атрофии клеток печени, что со временем неизбежно заканчивается нарушением структурно-функционального состояния органа.
Жизненное значение имеют порто-портальные или гепатопетальные анастомозы. Это вены, обеспечивающие истинное коллатеральное кровообращение. Различают три группы таких анастомозов. Одна из них расположена в толще малого сальника и сообщает вены желудка и паренхимы печени, вторая представлена анастомозами между желудочно-двенадцатиперстной и брыжеечными венами, с одной стороны, и воротной веной и ее разветвлениями в печени – с другой; третья группа находится в возникающих после оперативного вмешательства (если таковое было) спайках печени с внутренними органами.