Учебный материал
Особенности болевого синдрома у больных с обширными ожогами:
· боль сопровождает ожоги с первой минуты и практически до полного заживления ран;
· в момент получения термической травмы и при проведении операций и болезненных манипуляций у ожогового больного возникает острая эпикритическая боль;
· на протяжении ожоговой болезни у больного присутствует протопатическая боль, выраженность которой зависит от адекватности проведенного обезболивания и интенсивной терапии в момент травмы, при последующих оперативных вмешательствах и болезненных манипуляциях;
· интенсивность болевых ощущений у больных с ожогами зависит от глубины и локализации поражения, фазы раневого процесса;
· с момента поступления пострадавшего анестезиолог должен быть готов к многократному проведению анестезии на всем протяжении нахождения его в стационаре;
· термическая травма вызывает комплекс изменений, проявляющихся эмоциональными, мнестическими, психомоторными и другими видами нарушений;
· психологическое состояние ожогового больного формируется в процессе проведения оперативных вмешательств и выполнения перевязок.
Ожоговая болезнь – это возникающий у человека целостный образ своего заболевания, структурно включающий четыре уровня:
1. Чувствительный – комплекс болевых ощущений.
2. Эмоциональный – переживание по поводу заболевания и его последствий.
3. Интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка.
4. Мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни.
Показания к проведению общего обезболивания у ожоговых больных:
1. Смена повязок, проведение болезненных манипуляций в ранах.
2. Иссечение некротических тканей.
3. Рассечение ткани с целью восстановления кровотока и предупреждения углубления ожога при формировании сдавливающего циркулярного струпа.
4. Иссечение грануляций и пересадка кожи.
5. Перевязка сосудов на протяжении, ампутации.
6. Восстановительные пластические операции при устранении контрактур шеи, конечностей, ликвидации обезображивающих рубцовых деформаций.
Анестезия у обожженных имеет некоторые, больше присущие именно ей, особенности. Эти особенности такие:
Ø Поврежденные ожогами кожа и слизистая оболочка является источниками постоянной значительной болевой импульсации.
Ø Боль, которая является одним из пусковых моментов шока, при ожогах меняет и перестраивает все физиологичные процессы в организме.
Ø Реакция на комбустиологическую операционную боль проявляется особенно резкими нарушениями кровообращения, дыхания, обмена веществ, гормонов и др. (из-за функциональной их перегрузки при ОБ).
Ø Увеличивается соотношения вне- и внутриклеточной жидкости.
Ø Уменьшается количество альбумина и других белков, что ведет к уменьшению связывания анальгетиков центрального действия и других препаратов с белками сыворотки крови.
Ø Увеличенная скорость метаболизма изменяет период полувыведения препаратов для наркоза.
Ø Ожоги очень часто получают в детском или преклонном возрасте, а анестезия в этих группах пациентов имеет свои особенности.
Ø Организм обожженных часто резко ослаблен и истощен длительно существующими ожогами, комбинированной или сочетанной травмами, осложнениями ОБ (сепсис, СПОН, анемией), возрастными изменениями, нередко имеет значительный дефицит жидкости.
Ø Наличие ТИТ с отеком слизистой оболочки дыхательных путей затрудняет, при необходимости, интубацию трахеи, может приводить к трахеобронхитам, пневмонии, ателектазам.
Ø При лечении ОБ тяжелой степени часто используют большое количество фармакологических препаратов, которые могут влиять на действие наркозных препаратов.
Ø ОБ приводит к изменениям фармакодинамики и фармакокинетики всех препаратов, которые используются для общей анестезии.
Ø Очень часто при ОБ есть разные расстройства психической деятельности, начиная от пограничных состояний до выраженных психозов.
Ø Региональные и проводниковые анестезии у обожженных часто не возможны из-за повреждения или инфекции кожи в месте, необходимом для их проведения.
Ø Учитывая частые изменения положения оперируемого на операционном столе, необходимо проводить мониторинг прямого АД, ЦВД, температуры тела.
Ø Очень часто обожженных оперируют или перевязывают с анестезией повторно, многократно, через незначительное время между операциями.
Ø Уже в ближайшем послеоперационном периоде обожженные должны получать плановую жидкостную и питательную поддержку.
Проведение общей анестезии при выполнении перевязок у ожоговых больных
Выраженный болевой синдром и психологическое состояние ожогового больного обусловливает необходимость проведения обезболивания при выполнении перевязок.
Показания к проведению общей анестезии при выполнении перевязок у ожоговых больных:
· у больных с обширными поверхностными ожогами при удалении во время перевязок омертвевших тканей;
· пациентам с лабильной нервной системой;
· детям младшего возраста;
· пациентам, у которых выражено чувство тревоги или страха перед болью.
Анестезия при перевязках должна отвечать следующим требованиям:
· сохранение спонтанного дыхания;
· легкая управляемость;
· быстрое пробуждение без постнаркозной депрессии сознания и дыхания;
· отсутствие необходимости в интенсивном послеоперационном наблюдении квалифицированным персоналом.
Новые исследования и приобретенный практический опыт в области анестезиологии позволяют совершенствовать методы анестезий. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) стала методом выбора в анестезиологии благодаря появлению в клинической практике пропофола (дипривана), обладающего не только отличной фармакокинетикой (быстрое введение и быстрый выход из анестезии), но и имеющего более совершенные фармакодинамические показатели (в частности, противорвотный эффект) в сравнении с ингаляционными анестетиками.
Методы уменьшения болевого синдрома при проведении перевязок у ожоговых больных:
· снижение чувства тревоги и страха (назначение успокаивающих средств, применение транквилизаторов, адаптогенов, стресс-протекторов и психокорректоров);
· предварительно проведенное отмачивание повязок;
· подбор препаратов для местного лечения, использование раневого покрытия, длительно находящегося на ране.
Проведение общей анестезии при выполнении оперативных вмешательств у ожоговых больных
Несмотря на достаточно широкий спектр оперативных вмешательств, выполняемых в комбустиологической практике, около 90% операций проводятся по выполнению двух основных типов оперативных вмешательств:
1. Удаление омертвевших тканей (некрэктомия).
2. Восстановление утраченного кожного покрова.
Особенности проведения общего обезболивания у тяжелообожженных больных обусловлены:
1. Наличием сопутствующей патологии: ИБС, артериальная гипертензия, пороки сердца, нарушение сердечного ритма, хронические заболевания легких, эндокринная патология и др.
2. Большими потерями тепла с обожженной поверхности, возрастающими за счет испарения и неспособности сосудов кожи к констрикции и предотвращению теплопотери.
3. Увеличением образования тепла вследствие повышенного уровня метаболизма.
4. Повышением расхода кислорода вследствие гиперметаболизма.
5. Возможностью развития гипотермии (температуру в операционной необходимо поддерживать на уровне до 28-32°С и влажность на уровне 50%).
6. Необходимостью в проведении массивной трансфузии, контроле температуры тела, коррекции нарушений водно-электролитного обмена и свертывания при расширенном иссечении струпа.
7. Вследствие этого следует избегать введения сукцинилхолина через сутки после ожога и в течение года, с угрозой развития гиперкалиемии (наблюдается значительное увеличение уровня калия в плазме, если площадь ожога >10% обшей поверхности тела).
8. Формированием устойчивости к недеполяризующим миорелаксантам с пиком к 5-6-й неделе у пациентов с ожогом >30% поверхности тела.
Технические трудности, возникающие при проведении обезболивания у тяжелых ожоговых больных:
1. В связи с наличием кровоточащих и болезненных пораженных тканей при ожогах лицевой части головы ограничение возможности применения лицевой маски.
2. Выраженное ограничение движения шеи и суставов нижней челюсти в связи с формированием деформации мягких тканей, что может существенно осложнить интубацию трахеи и использование ларингеальной маски.
3. Высокий риск распространения инфекции делает трахеостомию нежелательной.
Оптимальные сроки для выполнения некрэктомии
В настоящее время превалирует мнение о том, что некрэктомию следует выполнять только после выведения пострадавшего из состояния ожогового шока и стабилизации его состояния. Некоторые авторы считают возможным выполнять операции до окончательного выведения пострадавшего из состояния ожогового шока на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии.
Допустимо выполнять раннюю некрэктомию при соблюдении следующих условий:
· нормализация функции внешнего дыхания;
· стабилизация гемодинамики (АД, ЦВД, частоты пульса);
· восстановление диуреза;
· наличие положительной динамики основных показателей крови (КОС, газы крови, НЬ, Нt, уровень белка и др.).
В большинстве случаев оптимальными сроками для выполнения операции некрэктомии являются 2-5-е сутки после травмы.
Планирование операции
В ходе подготовки к осуществлению оперативного лечения необходимо решить следующие вопросы:
· определить сроки начала лечения;
· определить допустимый масштаб операции;
· избрать области тела, где иссечение омертвевших тканей будет производиться в первую очередь и в последующем;
· выбрать метод иссечения;
· осуществить прогноз возможной интраоперационной кровопотери;
· решить вопрос о методах гемостаза, подготовить достаточно гемостатических средств;
· определить необходимое количество трансфузионных сред;
· избрать методы закрытия образовавшихся раневых поверхностей и подготовить необходимые материалы;
· осуществить выбор донорского места для срезания лоскутов аутологичной кожи.