Медициналы йымдара тіркеу талоны
(Талон прикрепления к медицинской организации)
1.Тегі(Фамилия) _____________________________________________________________________________________
Аты(Имя) ________________________________________ кесіні аты (Отчество) ______________________________
2.Туан кні (к/аа/жж)(Дата рождения дд/мм/гг)) ___/____/______/ ж(г). 3. Жынысы(пол) ер (муж) ¸йел (жен)
4.лты(Национальность)___________________ 5. Азаматты(Гражданство)_______________________
6. ЖСН (ИИН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналы тіркеу нмірі (МТН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
8.Туан жері: Ел(Место рождения:Страна) ______________ ір(Регион (область)______________________
Аудан, ала(Район,,город) _______________________ Елді-мекен(Населенный пункт)__________________
7Паспорт(Паспорт) Жеке кулік(Удостоверение личности) Туу туралы клік(Свидетельство о рождении)
´зге де ((прочие)
Сериясы(Серия)_______ Нмірі(Номер)_________Кім берді(Кем выдан): ___________________________________
Берілген кні(Дата выдачи) ____/_____/_______/ж(г).
9.Траты тратын жері (тіркелген орны) ((Постоянное место жительства (место прописки):
Облыс(область)________________Аудан, ала(район, город) __________________
Елді мекен(Населенный пункт) _______________________________________________
Кше(Улица) _____________________ й(дом) _____ Птер (квартира) ____________ Телефон_________________
10.Тратын жері: Облысы (Место проживания:область)__________Аудан, ала (Район, город)____________________
Елді мекен(Населенный пункт) ___________________________________________________________________
Кше (улица) _____________________ й(дом) _____ Птер (квартира) __________ Телефон__________________
11. Осы медициналы_йымда____________ жылдан бастап ызмет крсетіледі.
(обслуживается в данной медицинской организации с ______________ года).
12. Отбасы жадайы(Семейное положение): Бойда(холост);Трмыста емес(незамужем); йленген(женат);
Трмыста (замужем); Айрылысан(разведен (а)); йелі лген(Вдовец);Жесір (Вдова).
13.Білімі(Образование): Жоары(Высшее); Аяталмаан жоары(Незаконченное высшее); Арнаулы орта(среднее спец..); Бастауыш (начальное).
14.Жмыс (оу) орны (Место работы (учебы)_______________________________________________________________
15. леуметтік мртебесі (Социальный статус): 1- ызметкер (служащий), 2- жмыскер (рабочий), 3- (фермер), 4 - зейнеткер (пенсионер) , 5 - оушы (учащийся), 6- й шаруасындаы йел (домохозяйка), 7 – жеке ебекпен айналысатын тла (лицо,занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жмыссыз (безработный), 10- басалар (прочее) , 11 - БТЖЖ (БОМЖ).
16. Жеілдік категориясы (Категория льготности): ОСМ (ИВОВ) – 1, ОС (УВОВ )– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала кнiнен мгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мгедек (инвалид по заболеванию) – 5, суле серiн алан адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ОС теестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, скерге шаырылушы (призывник) – 8, ебек мгедегі(инвалид труда)- 9; оныс аударушылар (переселенцы) – 10; басалар(прочее) – 99.
17. 18 жаса дейінгі балаларды ата-аналарыны Т.А.. (Ф.И.О. родителей детей до 18 лет).
__________________________________________________________________
18. БМСК медициналы ймдарын еркін тандау кезінде йде медициналы ызмет крсету
(При свободном выборе медицинской организации ПМСП медицинское обслуживание на дому).
Кепілдендіріледі (Гарантируется); Кепілдендірілмейді (Не гарантируется).
19. Тіркеушіні Т.А..(Ф.И.О. регистратора) ______________________ олы (подпись) ____________________ Мен осы медициналы йыма тіркелуге келісемін( Я согласен прикрепиться к данной медицинской организации ).
20. Емделушіні олы (Подпись пациента) __________Тіркелген кні (Дата прикрепления) ___/ ____/________/ж(г).
21. Тіркеуден шыан кні (Дата открепления) ____/____/_______/ж (г).
22. Себебі (Причина): Бас тарту (Отказ); Кету (Выезд); айтыс болу (Смерть).
Амбулаториялы картаны № (№ амбулаторной карты)____________ Учаскені № (№ участка)_______________