Анамнез
Рецидивирующие инфекции дыхательных путей — типичное проявление иммунодефицитов. Наиболее распространенные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., Pseudomonas aeruginosa, а также некоторые анаэробные бактерии. В младшем детском возрасте частые инфекции верхних дыхательных путей (до 6—10 раз в год) могут наблюдаться и в отсутствие иммунодефицита, например у детей, страдающих аллергическими заболеваниями дыхательных путей, посещающих дошкольные учреждения или имеющих старших братьев и сестер, посещающих школу. Ниже приведены особенности инфекций дыхательных путей при иммунодефицитах.
-Хроническое течение, осложнения, например хронический гнойный средний отит, мастоидит, бронхоэктазы, пневмония, менингит, сепсис.
-Затяжной характер обострений, неэффективность лечения.
-Тяжелое течение бактериальных инфекций. Любой рецидив тяжелой инфекции требует тщательного обследования для исключения иммунодефицита. Рецидивирующие тяжелые инфекции, вызванные Neisseria spp., свидетельствуют о недостаточности компонентов комплемента, участвующих в формировании мембраноатакующего комплекса.
-Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (Pneumocystis carinii, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Serratia marcescens), характерны для недостаточности клеточного иммунитета и фагоцитоза.
Атопические заболевания в анамнезе(в том числе семейном) нехарактерны для иммунодефицитов. Следует учитывать, что проявления атопических заболеваний могут быть схожи с проявлениями иммунодефицита. Сравнительная характеристика иммунодефицитов и атопических заболеваний приведена в табл. 1.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика атопических заболеваний и первичных иммунодефицитов
| Признак | Атопическое заболевание | Первичный иммунодефицит |
| Семейный анамнез | Атопические заболевания | Случаи ранней детской смерти, частые инфекции |
| Лихорадка | Нет | Часто |
| Эффективность антимикробной терапии | Нет | Да |
| Эффективность бронходилататоров | Да | Невысокая |
| Гнойные выделения | Иногда | Часто |
| Поражение одного и того же органа при обострениях | Да | Нет |
| Увеличение лимфоузлов | Да | Редко |
| Свистящее дыхание | Да | Редко |
| Сезонный характер обострений | Да | Возможен |
Задержка развития При иммунодефицитах часто наблюдается задержка развития, однако ее отсутствие не исключает иммунодефицит. Задержка развития наиболее характерна для детей с недостаточностью клеточного иммунитета, особенно сопровождающейся хронической диареей. Другие причины задержки развития при иммунодефицитах — хронические инфекции.
Хроническая диарея, частая рвота и синдром нарушенного всасываниявозможны при любом иммунодефиците и обычно обусловлены инфекциями, вызванными Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Helicobacter pylori, энтеропатогенными штаммами Escherichia coli или вирусами, например ротавирусами или цитомегаловирусом. Исключают другие причины желудочно-кишечных нарушений — дефицит дисахаридаз, целиакию, лимфому ЖКТ.
Необходимы подробные сведения о перенесенных заболеваниях, проводимом ранее лечении, половой жизни, употреблении наркотиков. Особенное внимание уделяют следующему.
Болезни материво время беременности.
Гестационный возраст и вес при рожденииУ недоношенных, гестационный возраст которых составляет менее 30—32 нед, из-за недостатка материнских IgG, поступивших через плаценту, отмечается гипогаммаглобулинемия. Грудные дети с малым весом при рождении более восприимчивы к инфекции.
Осложнения переливания компонентов крови Переливание компонентов крови при недостаточности клеточного иммунитета может вызвать реакцию «трансплантат против хозяина».
Вакцинацияживыми вирусными вакцинами может вызывать инфекционные осложнения у больных с недостаточностью клеточного иммунитета.
Антимикробная терапияНеобходимо выяснить, как часто проводилась антимикробная терапия и какова была ее эффективность, назначались ли больному нормальные или специфические иммуноглобулины.
Хирургические вмешательстваПри рецидивирующих инфекциях дыхательных путей часто проводится хирургическое лечение: тонзиллэктомия, аденотомия, дренирование придаточных пазух носа. Ретроспективный анализ результатов гистологического исследования небных и глоточных миндалин позволяет выявить патологические изменения, характерные для иммунодефицитов, например отсутствие центров размножения или плазматических клеток.
Нарушения сексуальной ориентации - заболевания, передающиеся половым путем, изнасилование, наркомания повышают риск ВИЧ-инфекции, которая может протекать подобно первичному иммунодефициту.
Семейный анамнезТип наследования первичных иммунодефицитов приведен в табл. 2.
Таблица 2. Наследование первичных иммунодефицитов
| Иммунодефицит | Тип наследования | Информативность анализа ПДРФ | Пренатальная диагностика (исследование клеток пуповинной крови и околоплодных вод) |
| Комбинированная недостаточность гуморального и клеточного иммунитета | |||
| Тяжелый комбинированный иммунодефицит | |||
| Ретикулярная дисгенезия | АР | (а) | |
| X-сцепленный тяжелый комбинированный иммунодефицит | XС | + | Отсутствие T-лимфоцитов, нарушение синтеза гамма-цепи рецептора к интерлейкину-2, возможно снижение числа B-лимфоцитов |
| Аутосомно-рецессивный тяжелый комбинированный иммунодефицит | АР | – | Отсутствие T- и B-лимфоцитов |
| Недостаточность аденозиндезаминазы | АР | (а) | Недостаточность аденозиндезаминазы эритроцитов |
| Синдром обнаженных лимфоцитов | АР | – | Отсутствие антигенов HLA класса II на активированных T-лимфоцитах |
| Недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы | АР | (а) | Недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы эритроцитов |
| Дефицит CD3 | АР | (а) | |
| Синдром Вискотта—Олдрича | XС | + | «Гладкие» лимфоциты при сканирующей электронной микроскопии |
| Атаксия-телеангиэктазия | АР | (а) | |
| Алимфоцитоз | АР | (а) | |
| Синдром Ди Джорджи | Неизвестен | (а) | |
| X-сцепленный лимфопролиферативный синдром | XС | (а) | |
| Недостаточность гуморального иммунитета | |||
| X-сцепленная агаммаглобулинемия | XС | + | Отсутствие B-лимфоцитов; дефицит тирозинкиназы B-лимфоцитов |
| Синдром гиперпродукции IgM | АР, XС | (а) | Дефект gp39 (поверхностного гликопротеида T-лимфоцитов) — лиганда CD40 B-лимфоцитов |
| Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия | Разный | ||
| Изолированный дефицит IgA | Разный | ||
| Изолированный дефицит подклассов IgG | Неизвестен | ||
| Преходящая гипогаммаглобулинемия у детей | Неизвестен | ||
| Недостаточность фагоцитов | |||
| Хроническая гранулематозная болезнь | Положительный тест с нитросиним тетразолием | ||
| Дефицит цитохрома b558 | XС | + | |
| Дефицит других белков цитоплазмы нейтрофилов | АР | (а) | |
| Недостаточность фагоцитов, обусловленная нарушением адгезии | АР | (а) | Отсутствие CD11/CD18 на фагоцитах |
| Синдром гиперпродукции IgE | Неизвестен | (а) | |
| Синдром Чедиака—Хигаси | АР | (а) | |
| ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов; АР — аутосомно-рецессивное; XС — сцепленное с X-хромосомой. (а) Недостаточно изучена. |
Большинство первичных иммунодефицитов наследуются аутосомно-рецессивно или сцепленно с X-хромосомой. При сборе семейного анамнеза желательно выяснить, не было ли в семье близкородственных браков, и провести генеалогическое исследование. Основное внимание уделяют следующим сведениям.
-Случаи смерти в грудном возрасте, рецидивирующие и хронические инфекции, гемобластозы, аутоиммунные заболевания у близких и дальних родственников.
-Аллергические заболевания и муковисцидоз у членов семьи свидетельствуют о том, что рецидивирующие инфекции у ребенка скорее всего не связаны с первичным иммунодефицитом.
Расовая принадлежностьНекоторые заболевания, например серповидноклеточная анемия, особенно распространены среди представителей определенной расы. Выявление этих заболеваний у членов семьи также позволяет предположить, что частые инфекции у ребенка не связаны с иммунодефицитом.