Что такое физиологическая зрелость
Почти четыре десятилетия назад мы впервые указали на то, что классификация новорожденных детей на доношенных и недоношенных по показателям веса и длины тела неверна и препятствует правильной оценке истинного физиологического состояния рождающихся. В своих исследованиях мы обратили внимание на то, что в зависимости от условий внутриутробного развития, определяемых состоянием беременности у матери, организм новорожденного характеризуется широко варьируемыми особенностями — не только (и не столько) морфологии, сколько физиологии. (И связано это, как установлено, с особенностями осуществления двигательной активности развивающегося эмбриона и плода еще до рождения.)
Нами был предложен физиологический принцип классификации рождающихся детей не по весу и длине тела, а по признакам их физиологической зрелости или незрелости. Дело в том, что в педиатрии принято характеризовать организмы ранних возрастных периодов, начиная с рождения, как незрелые и несовершенные — по сравнению со зрелостью и совершенством взрослых. Физиология ребенка с этой точки зрения оценивается как первые шаги к цели, идеал которой — зрелость и совершенство взрослого организма. Отсюда и выводы. Так, например, недостаточная зрелость дыхательной системы новорожденных и детей раннего возраста якобы является причиной, предрасполагающей к острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), незрелость функций желудочно-кишечного тракта — фактором, способствующим заболеваниям пищеварительной системы, несовершенство функций нервной системы — ее заболеваниям и т. д. Наши же исследования позволили установить, что во все возрастные периоды организм можно считать совершенным и зрелым, если его физиологические функции адаптивно соответствуют его календарному возрасту и тем специфическим условиям среды, с которыми он должен взаимодействовать.
Физиологическая незрелость характеризуется не только отставанием в развитии соответствующих физиологических функций, возникшим уже во внутриутробном периоде, но и более поздним ослаблением их интенсивности по сравнению с физиологически зрелыми новорожденными. Именно отсюда — несоответствие особенностей физиологических функций календарному возрасту (или несоответствие физиологического возраста календарному). Физиологически незрелые дети могут родиться раньше срока или даже в срок, имея вес ниже 2,5 кг или даже превышающий 3,0 кг. От физиологически зрелых новорожденных незрелые отличаются не степенью доношенности или недоношенности и не весом тела при рождении, а особенностями своей физиологии, измененной альтерирующими (вредящими) влияниями со стороны организма матери в условиях нарушенного течения беременности.
Недоношенные в истинном смысле этого термина, как и физиологически зрелые, характеризуются соответствием своих физиологических отправлений тому возрасту, когда произошло их преждевременное рождение (во время нормально протекающей беременности они не подвергались альтерирующим воздействиям со стороны матери). Вес их может быть ниже 2000 г (и даже составлять 1000 и 800 г). Между тем прогноз в таких случаях часто гораздо более благоприятный, чем в группе рожденных в срок, но физиологически незрелых новорожденных, вес которых намного больше. Более того, такие истинно недоношенные дети с малым весом, при условии создания для них соответствующей гигиены, могут за период от полугода до полутора лет сравняться (и по особенностям физиологии и по весу) с физиологически зрелыми детьми.
Мир входящему!
В соответствии с положениями, принятыми Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), периодом новорожденности (или неонатальным периодом) считаются первые 28 дней жизни после рождения. Согласно данным мировой статистики, именно на этот период приходится самый высокий процент (70%) общей смертности среди детей в возрасте до года. Первые 7 дней жизни принято обозначать как перинатальный период.
Развивающийся плод до рождения находится в условиях среды с температурой 37° С. Сразу же после рождения он попадает в среду с гораздо более низкой температурой. Температурный перепад при этом поистине огромен: 17—18°! Именно поэтому родившийся организм (физиологически зрелый) уже в пределах первых двух минут благодаря повышению мышечного тонуса (рефлекторно стимулируемого с рецепторов кожи и дыхательных путей сниженной температурой среды) устанавливает температуру тела, на 1—1,5° превышающую даже температуру тела взрослого.
Температура в родильном зале должна быть не выше 18—20°С, но и не ниже 15—16° С. Чем ниже температура среды в этих пределах, тем выше степень выраженности мышечного тонуса. От последнего зависит и степень полноценности первых внеутробных дыханий — вдоха, объем которого у физиологически зрелого равен 30—35 мл, и последующего выдоха, как правило, сопровождающегося криком. И чем громче крик, тем полноценней первые внеутробные дыхания, а значит, тем сильнее выражен рефлекторно возникающий мышечный тонус. (Заметим, что уже в пределах одной-полутора минут после выхода плода из родовых путей происходит полное расправление легких. Первое же дыхание осуществляется при этом почти сразу же по выходе из родовых путей. Перевязка пуповины должна производиться при этом не раньше, чем прекратится ее пульсация, дабы новорожденный мог получить из плаценты максимум содержащейся в ней крови.
Итак, сразу же после рождения плод подвергается резкому холодовому воздействию со значительным перепадом температур. Взрослый человек в аналогичных условиях едва ли смог бы сразу же реализовать физиологическую адаптивную реакцию, дабы не остыть и сохранить присущую ему постоянную температуру тела (36,6° С). Взрослый организм обеспечивает сохранение постоянной температуры тела двумя путями. С одной стороны, ограничением теплоотдачи. Это достигается резким сужением сосудов кожи (вазоконстрикцией) и тем самым значительным уменьшением кровотока в ней, а также снижением или даже полным прекращением функций потовых желез; поверхность тела при этом значительно бледнеет. С другой — увеличением выработки тепла. Это выражается в повышении тонуса скелетной мускулатуры, приобретающего даже характер всем известной дрожи.
У новорожденных теплоотдача не только не снижается, но, напротив, существенно повышается. Это проявляется расширением сосудов кожи (вазодилятацией) и тем самым увеличением кровотока в ней. И еще дополняется такой, казалось бы, совершенно парадоксальной реакцией на сниженную температуру среды, как потоотделение (как известно, испарение влаги вследствие потоотделения — средство повышения теплоотдачи) .
Благодаря возникновению указанных реакций сразу после рождения (но после перевязки пуповины) новорожденный, положенный на специальный стол в родильной комнате, приобретает специфическую позу, названную нами сгибательной мышечной гипертонией. Это следствие более высокого тонуса мышц-сгибателей, чем разгибателей. Выражается она согнутым положением головки по отношению к туловищу, согнутыми в локтях ручками, сжатыми в кулачок пальчиками (большой палец — внутри), согнутыми в коленях ножками, согнутыми к подошве пальчиками стопы. Сгибательная гипертония способствует и повышению уровня теплопродукции, и уменьшению общей поверхности теплоотдачи.
Всесторонние исследования, проведенные в нашей лаборатории, дают все основания утверждать, что у физиологически зрелого новорожденного сразу же устанавливаются полноценные реакции физической терморегуляции. Мы на это обращаем внимание потому, что вплоть до самого последнего времени бытовало представление, что терморегуляционные реакции новорожденного несовершенны. И что в процессе дальнейшего развития вначале созревают механизмы химической терморегуляции и только затем — физической. Это не соответствует действительности. Реакции как химической терморегуляции (обеспечиваемые рефлекторной стимуляцией скелетных мышц сниженной температурой среды), так и физической терморегуляции у новорожденного столь же совершенны, как и у взрослых, но со своими особенностями.
Надо отметить, однако, что голым на столе физиологически зрелый ребенок может находиться 20—30 минут, в течение которых он способен сохранить постоянную температуру тела. Затем, если своевременно не одеть ребенка, его адаптивные терморегуляционные реакции начинают истощаться: мышечный тонус и температура тела снижаются. Таким образом, в пределах получаса должен быть осуществлен соответствующий туалет, диагностическая оценка степени физиологической зрелости и облачение новорожденного. Одежда должна соответствовать специфическим особенностям физиологии новорожденного, обеспечивая возможность свободного осуществления свойственной ему мышечной активности. Последняя, как указывалось выше, является основным и обязательным фактором, обусловливающим и после рождения возможность дальнейшего физиологически полноценного роста и развития. Соответствующая одежда должна сохранить естественную и физиологически необходимую для новорожденного позу сгибательной гипертонии. Принятое до сих пор тугое пеленание ребенка сразу же после рождения, когда руки и ноги новорожденного насильственно вытягиваются вдоль тела, не только нарушает возможность полноценного осуществления теплопродукции скелетными мышцами, но и увеличивает поверхность теплоотдачи. Отсутствие теплоизолирующего слоя также способствует потере тепла. К тому же тугое пеленание неблагополучно влияет на нормальное кровообращение. Противоестественное раздражение скелетной мускулатуры, вызываемое тугим пеленанием, может отрицательно сказаться на дальнейшем нормальном развитии нервно-мышечной системы ребенка.)
Физиологически обоснованной следует считать такую одежду новорожденного ребенка, которая не стесняет и не нарушает его естественной позы и не препятствует осуществлению необходимых двигательных актов. В качестве такой одежды нами была рекомендована соответствующего покроя кофточка (распашонка) из бумазеи или фланели с пришитыми спереди тесемками и открытыми или зашитыми рукавами. Добавим, что при использовании предлагаемой нами физиологически показанной одежды нельзя вытягивать нижние конечности младенца, что, к сожалению, и поныне продолжается во многих наших родильных домах. Ножки должны сохранять естественное согнутое положение. Предложенная еще в 1950 году, эта одежда была принята не сразу. Позднее, после ее утверждения ВОЗ, она стала обязательной для всех входящих в систему ВОЗ государств. Но и сейчас она применяется не во всех родильных домах нашей страны. А там, где она принята, ее используют только с четвертого или пятого дня (в первые дни, как и ранее, туго пеленают) .Необходимо отметить и другое отрицательное влияние пеленания. Через механизм импринтинга (запечатлевания) оно сразу же после рождения заглушает в ребенке естественный «инстинкт свободы», или, как называл его И. П. Павлов, «рефлекс свободы». Есть основания полагать, что подобное пеленание прививает ребенку будущую психологию подчинения и имеет ряд других негативных в психологическом отношении последствий.
Не позднее чем через 20, и лишь в крайнем случае через 30, минут новорожденный должен быть подан матери для первого кормления грудью. По этому вопросу среди специалистов нет единого мнения. Многие считают необходимым «щадящее отношение и к матери и к' ребенку в первые часы после рождения». В действительности же позднее прикладывание к груди матери считать щадящим никак нельзя, так как при этом существенно нарушается естественная физиология организма как матери, так и новорожденного.
В популярной брошюре, очевидно, не место для детально аргументированного спора. Поэтому позволим себе отметить лишь несколько существенных моментов. Период молозивного молока длится 7—8 дней. Из-за позднего начала кормления новорожденный теряет большую его часть. Между тем в нем, помимо белка (казеина), углевода (лактозы) и жира (липидов), содержатся необходимые как иммунобиологический фактор естественные антитела. Они специфически связывают чужеродные вещества (антигены), с которыми рождающийся организм может прийти во взаимодействие. Наконец, нами было установлено, что в молозивном молоке содержится такой важный иммунобиологический компонент, как лизоцим — фермент, обладающий бактерицидными свойствами. Его по справедливости можно назвать естественным физиологическим антибиотиком. Иными словами, через пассивную иммунизацию за счет состава молозивного молока новорожденному обеспечивается высокая иммунобиологическая устойчивость к разнообразным инфекционным заболеваниям, таким как сепсис, пневмония, кишечные заболевания.
Существенное значение раннее кормление имеет не только для новорожденного, но и для матери. При раннем прикладывании, благодаря рефлекторной стимуляции функции передней доли гипофиза, образуется гормон пролактин, а стимуляция задней доли гипофиза приводит к созданию гормона окситоцина. Они обусловливают дальнейшее развитие функции клеток молочной железы (лактогенез) и полноценную отдачу молока. Позднее же начало кормления грудью матери приводит к возникновению у нее гипогалактии. (Добавим, что окситоцин способствует бескровному отделению плаценты и, что еще более важно, исключает послеродовые кровотечения.)
Еще один важный аспект. Когда мать прикладывает ребенка к груди, лицо ее приобретает черты ни с чем не сравнимой духовной красоты. Наслаждение, испытываемое матерью при первом раннем кормлении ребенка, по нашим наблюдениям, не сопоставимо ни с какими иными положительными эмоциями. Доминанта, связанная с кормлением родившегося младенца, надежно тормозит отрицательные эмоции, которые могли омрачать жизнь женщины в предшествующий период. У матери пробуждается всепоглощающая нежность к родившемуся чаду, возникает ощущение умиротворенного покоя. И одновременно весь ее внутренний мир облагораживается растущим чувством ответственности за судьбу рожденного ею существа. Все это — существенный залог того, что (вернемся, как говорится, с неба на землю) мать сохранит способность кормить ребенка до положенного срока, т. е. примерно в течение года.
И, наконец, последнее. Данные, полученные нами еще в 40-х и начале 50-х годов при обследовании детей в возрасте до года, позволили установить:
заболеваемость рано прикладываемых к груди матери новорожденных в 3—4 раза ниже заболеваемости поздно прикладываемых.
В 1980 году ВОЗ приняла как обязательный для всех стран-членов метод раннего начала вскармливания грудью матери: через 20—30 минут после рождения. Предложенный нами еще 35 лет назад, метод очень быстро стал достоянием других стран. У нас этот метод еще не внедрен.
...«Мир входящему!» — Древнее приветствие новорожденному. И встреча его в этом мире должна быть не только доброй в эмоциональном, но и добротной в научном отношении.
Ребенок родился — каков он?
Обратимся вновь к описанию специфических особенностей физиологии новорожденных. И поговорим о показателях, которые могут служить для оценки состояния новорожденных — их физиологической зрелости или незрелости. Здесь неискушенному читателю потребуется терпение: речь пойдет о довольно сложных вещах.
Как было указано выше, физиологически зрелый новорожденный характеризуется высоко выраженными признаками сгибательной мышечной гипертонии, обеспечивающей необходимый уровень теплопродукции. Она сочетается с соответствующей величиной теплоотдачи — за счет расширения сосудов кожи (вазодилятацией), что и сообщает коже новорожденного розовый или светло-розовый цвет. Уже через 1—1,5 часа осле рождения у ребенка устанавливается температура тела, равная 36,6—36,8°С(в прямой кишке). Это первые симптомы физиологической зрелости.
Далее надо упомянуть те двигательные (скелетно-мышечные) рефлексы, какие свойственны именно физиологически зрелым новорожденным детям. Это так называемые вызванные рефлексы, возникающие в ответ на раздражение различных участков поверхности кожи новорожденного. Прежде всего назовем Хватательный» рефлекс. Обычно он трактуется как локальный. А между тем это лишь усиление и подкрепление уже упомянутого общего тонуса — не только мышц ладони, предплечья, плеча, но и всей скелетной мускулатуры новорожденного. «Хватательный» рефлекс и связанное с ним повышение общего мышечного тонуса могут быть столь сильно выраженными, что новорожденного, «ухватившегося» за пальцы взрослого, молено поднять: его «хватка» способна выдержать вес тела.
Следующий — подошвенный рефлекс; вызывается он штриховым раздражением поверхности кожи внутреннего края подошвы и характеризуется разгибанием большого пальца и сгибанием остальных пальцев. Следует отметить, что эта рефлекторная реакция, тоже обычно оцениваемая как локальная, одновременно сочетается со сгибанием нижних конечностей в коленном и тазобедренном суставах, а также с усилением сократительной активности остальных мышц тела новорожденного (еще одно подкрепление сгибательной мышечной гипертонии) .
К числу рефлексов подкрепления следует отнести тот, который не совсем правильно называется симптомом Кернига. Рефлекс этот выражается в трудном разгибании ноги в колене, когда она согнута в тазобедренном сочленении.Феномен этот — выражение преобладания сгибателей над разгибателями в нижних конечностях физиологически зрелых новорожденных и не имеет ничего общего с истинным симптомом Кернига, отмечаемым у более старших детей лишь при воспалительных состояниях оболочек мозга (менингите) . К рефлексам подкрепления следует также отнести и так называемый «феномен ползания»: в положении на животе ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к его подошвам ладони. Как выражение рефлекторного подкрепления сгибательной мышечной гипертонии может быть понята и отрицательная реакция опоры у детей в этом возрастном периоде: при попытке поставить ребенка на поверхность стола он подгибает ножки и подтягивает их к животу.
Для оценки степени физиологической зрелости используются и рефлексы обобщенной разги-бательной двигательной активности, в частности — пяточный в руководствах по педиатрии он упоминается как рефлекс Аршавского). Этот рефлекс вызывается умеренным надавливанием на пяточную кость и выражается в обобщенной разгибательной двигательной активности, сочетаемой с гримасой «плача» и криком. Рефлекс этот хорошо выражен у физиологически зрелых новорожденных детей. (Кстати, слово «плач» взято в кавычки не случайно: в периоде новорожденное™ истинный плач еще отсутствует.)
Здесь нужно сделать одну существенную оговорку. Во время кормления ребенка грудью рефлексы, вызываемые тактильными раздражениями поверхности кожи (например, «хватательный», подошвенный), тормозятся. Более того, при таком воздействии можно наблюдать усиление сосательного рефлекса. Вот почему матери нередко для усиления сосательных движений поглаживают щечки младенца. Если же пытаться во время кормления вызвать пяточный рефлекс, то пищевая доминанта заметно тормозится. Одним словом, периоды кормления — неподходящее время для проверки рефлексов.
Наряду с перечисленными вызванными двигательными рефлексами следует обратить внимание на спонтанную двигательную активность во время сна (возникающего уже у груди матери). Она связана с периодическим изменением состава крови и имеет характер либо локальных вздрагиваний ручек или ножек с разгибательной тенденцией, либо обобщенной разгибательной двигательной активности, в которую вовлекается вся скелетная мускулатура. Уместно отметить, что, как обнаружили исследования, сам по себе прием пищи (у новорожденных — молока из груди матери) без осуществления двигательной активности не обеспечивает дальнейшего роста и развития. И это понятно: именно двигательная активность, будучи фактором избыточного восстановления, определяет после рождения процессы роста и развития младенца.
Мышечная активность, запускаемая деятельностью нервных центров, обеспечивая организму возможность осуществить самые разнообразные контакты со средой, является едва ли не основным фактором, определяющим развитие мозга, увеличение его массы, и тем самым — и его информационной емкости. Так, данные нашей лаборатории позволили установить, что близкородственные организмы — крысы и белки, кролики и зайцы, характеризующиеся существенно разной двигательной активностью в естественной среде обитания,— достигают к взрослому состоянию одних и тех же весовых и линейных размеров, но приобретают разную массу головного мозга. Так, у белок она больше, чем у крыс, в 3 раза, а у зайцев больше, чем у кроликов, в 2,5 раза. Число примеров можно было бы умножить.
Специалистам — акушерам и педиатрам — можно было бы напомнить о целом ряде других рефлексов, наличие которых характеризует физиологическую зрелость новорожденного. Но для родителей — наших основных читателей — сказанного, пожалуй, достаточно. Добавим, однако, следующие показатели. Частота дыханий(ЧД) у физиологически зрелых новорожденных колеблется в пределах 35—42 в минуту(в зависимости от длительности периодически осуществляющихся дыхательных пауз). Частота сокращений сердца(ЧСС) у них колеблется в пределах 135—140 в минуту. (Столь высокая ЧСС у физиологически зрелых новорожденных, как обнаружили данные экспериментальных исследований, выполненных на животных раннего возраста, обусловлена высоким постоянным тоническим возбуждением центров симпатической иннервации сердца.)
Артериальное давлениеу физиологически зрелых новорожденных в первые дни их жизни равно 80—85 мм ртутного столба (максимальное); минимальное — 45 мм.
Надо сказать (и хотелось бы, чтобы читатель отнесся к этому со всей серьезностью), что физиологическая зрелость новорожденного — не есть нечто данное раз и навсегда. Она может быть утрачена в результате неверных гигиенических условий и режимов, не соответствующих специфическим особенностям физиологии новорожденного.
Вот характерный пример. На отрицательные последствия позднего начала вскармливания грудью матери указывали лишь очень немногие педиатры. Приведем замечание одного из крупных педиатров нашей страны Р. О. Лунца (1923): «Рекомендуемое суточное голодание новорожденного является примером, так сказать, диетического (нетерапевтического) голодания по назначению врача. Между тем нам хорошо известны глубокие изменения, происходящие в организме при голодании, и притом тем более глубокие и тяжелые, чем моложе организм». Однако отсутствие данных о специфических особенностях физиологии новорожденных детей не позволило Р. О. Лунцу, как и другим педиатрам, точно определить сроки начала кормления новорожденных грудью матери. Теперь же можно с полной уверенностью утверждать: достаточно 4-, 3-, а то и 2-дневной задержки начала кормления грудью матери, чтобы даже физиологически зрелые новорожденные приобрели черты физиологической незрелости (выраженные, конечно, не так резко, как черты незрелости врожденной) .
Признаки физиологической незрелости новорожденного — тема, требующая серьезного и всестороннего рассмотрения. К сожалению, рамки популярной брошюры, адресованной широкой родительской общественности, не позволяют раскрыть ее здесь в должном объеме и с необходимой глубиной. Однако о поистине фундаментальной значимости этого явления коротко сказать все же необходимо.
Принято считать, что в наше время проблема номер один в здравоохранении — сердечнососудистые заболевания и рак (сейчас добавился еще и СПИД). Это неверно - первый номер в списке по праву должна получить открытая и поставленная нашей лабораторией проблема физиологической незрелости.
Основные признаки физиологической незрелости — мышечная гипотония и сниженная иммунобиологическая устойчивость. Мышечная гипотония, в свою очередь, имеет следствием слабую выраженность или отсутствие сгибательной гипертонии, а значит, и многих вышеперечисленных двигательных рефлексов. Недвусмысленным показателем для диагностики физиологической незрелости служит слабая выраженность или отсутствие пяточного рефлекса. Так что диагностика физиологической незрелости вполне доступна молодым родителям. Вследствие сниженной иммунобиологической устойчивости физиологическая незрелость — поставщик разнообразных состояний патологии не только в ранние, но и в более поздние возрастные периоды. В том числе таких болезней, как сердечно-сосудистые и рак. Проблема рака (которым стали сейчас заболевать и новорожденные) есть, по-видимому, прежде всего проблема резистентности, т. е. устойчивости к разнообразным вредящим воздействиям, в частности и к канцерогенам. В чем же главная причина роста числа раковых заболеваний — в увеличении количества открытых канцерогенов или, как мы считаем, прежде всего во все возрастающем числе рождающихся физиологически незрелыми? Бесспорно одно: низкая резистентность последних делает их уязвимыми такими агентами, по отношению к которым физиологически зрелые организмы вполне устойчивы.
Физиологическая незрелость, своевременно не скомпенсированная, является, кроме того, поставщиком многих состояний психической неполноценности и духовной инфантильности. Думается, что с этим в определенной мере связан рост числа правонарушений, развитие алкоголизма и наркомании в среде подростков.
Еще недавно генетики насчитывали 1500 генетически обусловленных состояний патологии. Сейчас число, это превышает 2000 — поистине страшная цифра! Дальнейший ее рост грозит утратой генофонда, самого ценнейшего капитала каждой страны, в сравнение с которым не идут никакие другие богатства. Для решения вопроса мало лишь достижений в области генетики, как бы велики они ни были. Без знания физиологических закономерностей индивидуального развития актуальные проблемы, стоящие перед детским здравоохранением нашей страны, никогда не будут разрешены...
Вернёмся, однако, к нашей теме. Представьте себе, уважаемые читатели, что у вашего ребенка обнаружена определенная степень врожденной или приобретенной физиологической незрелости. Возможна ли ее компенсация? Возможна ли вообще коррекция (исправление) состояний физиологической незрелости? Многолетние исследования нашей лаборатории позволяют со всей уверенностью положительно ответить на эти вопросы.