ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)
По МКБ Х:
I 20 – Стенокардия.
I 21 – Инфаркт миокарда (острый – 28 дней или менее от начала).
I 22 – Повторный инфаркт миокарда.
I 23 – I 24 – Осложнения инфаркта миокарда.
I 25 – Хроническая ишемическая болезнь сердца.
I 44 – I 49 – Нарушения сердечного ритма и проводимости.
I 50 – Сердечная недостаточность.
Определение.ИБС – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях или их тромбозом либо спазмом.
Клиническая классификация ИБС
(Комитет экспертов ВОЗ, 1979; ВКНЦ, 1984 с дополнениями)
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия.
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указнием функционального класса от I до IV).
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (до 1 месяца с момента появления).
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия.
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.
2.3. Спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, Принцметала, вариантная).
3. Бессимптомная ишемия миокарда.
4. Микроваскулярная стенокардия (синдром «Х»)
5. Инфаркт миокарда.
5.1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).
5.2. Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный).
6. Постинфарктный кардиосклероз.
7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы)
9. Особые ишемические синдромы («оглушение миокарда», «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда).
Характеристика функциональных классов
стабильной стенокардии напряжения
(Канадская ассоциация кардиологов) (Campeau L., 1976)
I функциональный класс. Пациент хорошо переносит физические нагрузки и приступы болей возникают только при нагрузках высокой интенсивности (бег, быстрый подъем в гору или по лестнице на высоту 3-го этажа и более).
II функциональный класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе по ровному месту или при быстром подъеме по лестнице или в гору; при ходьбе или подъеме после еды, в холодную и/или ветреную погоду и /или во время эмоционального напряжения, или в первые часы после пробуждения; при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние более 500 м и подъеме более чем на один этаж.
III функциональный класс. Выраженное ограничение повседневной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние 100-500 м и /или при подъеме на 1 этаж. Могут быть редкие приступы в покое.
IV функциональный класс. Резко выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние менее 100 м и при минимальном физическом усилии. Характерно возникновение приступов в покое.
Верификация функционального класса стенокардии должна быть проведена в ходе нагрузочных проб.
Толерантность к нагрузке при велоэргометрии:
I функциональный класс – > 125 Вт и более;
II функциональный класс – 100-125 Вт;
III функциональный класс – 75-100 Вт;
IV функциональный класс – менее 75 Вт.
Клинические варианты острого коронарного синдрома (ОКС)
По МКБ Х: I 24 – другие формы острой ишемической болезни сердца
В клиническую практику вошёл термин «острый коронарный синдром (ОКС)», которым обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией.
ОКС включает в себя следующие варианты: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; инфаркт миокарда без подъема сегмента SТ; инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркерам; инфаркт миокарда, диагностированный по поздним ЭКГ-признакам; нестабильная стенокардия (НС). ОКС с подъемом сегмента ST требует безотлогательного проведения реперфузионных воздействий (фармакологических или хирургических). Широкое применение нашла классификация нестабильной стенокардии, предложенная С. Hamm и E. Braunwald (2000) (см. таблицу).
| А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию. Вторичная НС | B – внешней причины стенокардии нет. Первичная НС | С – возникает в течение 2-х недель от начала инфаркта миокарда. Ранняя постинфарктная стенокардия | |
| I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя | IA | IB | IC |
| II – стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов | IIA | IIB | IIC |
| III – стенокардия покоя в ближайшие 48 часов | IIIA | IIIB | IIIC |
Комментарий
По мнению экспертов американской ассоциации сердца, европейского общества кардиологов (2008), под внезапной сердечной смертью понимают естественную смерть от сердечных причин, проявляющуюся внезапной потерей сознания в течение одного часа от момента возникновения острых симптомов заболевания. Внезапная коронарная смерть – разновидность внезапной сердечной смерти. В соответствии с принятыми ранее рекомендациями экспертов ВОЗ (1979) смерть классифицируется как внезапная коронарная в том случае, если она наступила при свидетелях мгновенно или в пределах 6 ч после начала сердечного приступа (при отсутствии ЭКГ и ферментативных признаков инфаркта миокарда). Внезапная коронарная смерть может быть обусловлена электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих установить другой диагноз. Если смерть наступила в ранний период инфаркта миокарда, ее рассматривают как смерть от инфаркта миокарда.
Впервые возникшая стенокардия полиморфна по течению и прогнозу, может регрессировать, либо перейти в стабильную или прогрессирующую стенокардию и завершиться инфарктом миокарда. При установке диагноза стабильной стенокардии напряжения необходимо указывать ее функциональный класс, который определяется способностью больных выполнять физическую нагрузку. Диагноз «кардиосклероз» при ИБС (без инфаркта миокарда в анамнезе) может быть установлен только при нарушении сердечного ритма или проводимости, а также при хронической сердечной недостаточности.
Инфаркт миокарда без стойкого подъема сегмента ST– острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (начальных) ЭКГ нет подъемов сегмента ST. У большинства больных не формируются зубцы Q, и в конечном итоге диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q. Этот синдром отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии обычно отсутствуют.
Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет устойчивого подъема сегмента ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для верификации инфаркта миокарда.
Принципиально важными представляются классификационные подходы, предложенные E. Braunwald (1989, 2000). Длительность анамнеза возникновения или прогрессирования симптомов ИБС, расцениваемых как проявления нестабильной стенокардии, соответствует двум месяцам.
Примеры формулировки диагноза
1. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Частая мономорфная желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, 1 функционального класса.
2. Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия IА (от 25.12.2010) со стабилизацией на уровне II функционального класса от 28.12.2010. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Частая полиморфная желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II стадии (АГ 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность I стадии, 2 функционального класса. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный медикаментозно.
Обследование