Обязательные инструментальные исследования. · электрокардиография
· электрокардиография
· эхокардиография
· нагрузочные тесты (с физической нагрузкой, чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция) – выполняются в случае стабильного состояния пациента
· стресс-визуализирующие исследования (стресс-ЭхоКГ) – выполняются в случае стабильного состояния пациента
· перфузионная сцинтиграфия миокарда с технецием или таллием
· коронароангиография
· мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов
Консультации специалистов по показаниям: кардиохирург, эндокринолог, невролог, ортопед-травматолог, психиатр.
Специфичными ЭКГ-признаками ишемии миокарда считаются:
· смещение сегмента SТ вверх или вниз на 1 мм и более при длительности смещенной части сегмента, составляющей более 50% длительности интервала QT
· горизонтальное, косое нисходящее или корытообразное смещение сегмента SТ вниз на 1 мм и более продолжительностью не менее 80 мс в одном и более отведениях
· инверсия или появление высоких положительных равнобедренных, остроконечных «коронарных» зубцов Т в нескольких отведениях
При эхокардиографии у пациентов со стенокардией могут быть выявлены следующие изменения:
· признаки атеросклероза (уплотнение стенок аорты, дегенеративно-дистрофические изменения аортального и митрального клапанов атеросклеротического генеза)
· признаки систолической дисфункции левого желудочка (снижение фракции выброса менее 55% и фракции укорочении менее 28%)
· признаки диастолической дисфункции левого желудочка (отношение пиковых скоростей по данным допплеровского исследования трансмитрального кровотока (Ve/Va) менее 1,0; снижение времени изоволюмеирическго расслабления левого желудочка)
· признаки ремоделирования сердца (дилатация левого желудочка и (или) левого предсердия, гипертрофия миокарда левого желудочка)
Показания к проведению дозированных проб с физической нагрузкой:
· для выявления скрытых форм ИБС или установления диагноза в сомнительных случаях;
· для определения толерантности к физической нагрузке и физической работоспособности у лиц с ИБС и без нее, в частности для профессиональной ориентации больного и для помощи в работе врачам ВВК (МСЭК);
· атипичный болевой синдром, локализующийся как в области грудной клетки, так и вне ее;
· неспецифические изменения ЭКГ, выявленные в покое, при отсутствии болевого синдрома;
· нарушения липидного обмена при отсутствии клинических проявлений коронарной недостаточности;
· для дифференцированного подбора антиангинальной терапии, оценки результатов медикаментозного и хирургического лечения, степени реабилитации, определения тренированности;
· для выявления и дифференциальной диагностики аритмий.
Показания к мониторированию ЭКГ по Холтеру:
· идентификация болевого синдрома в грудной клетке с позиций выявленных изменений на ЭКГ;
· жалобы больных на нарушения сердечного ритма, недокументированные при выполнении поверхностной ЭКГ;
· выявление бессимптомно протекающих аритмий;
· идентификация кардиогенных и аритмических причин синкопальных состояний у лиц, испытавших транзиторную утрату сознания;
· выявление бессимптомной ишемии миокарда.
Показания к коронароангиографии:
· Высокий риск агрессивного течения заболевания по результатам нагрузочного теста (раннее достижение критериев прекращения теста, артериальная гипотензия в ходе теста, тяжёлые нарушения ритма и проводимости);
· устойчивая стенокардия (в случаях, если данное исследование изменит дальнейшую тактику лечения, т.е. согласие пациента на проведение последующей операции);
· нестабильная стенокардия;
· подозрение на поражение основного ствола левой коронарной артерии (3-11%);
· аневризма левого желудочка;
· наличие выраженной депрессии сегмента ST, не сопровождающейся или сопровождающейся (у больных со стенокардией или перенесших ОИМ) болью;
· болевой синдром неясного генеза и наличие сомнительной реакции на физическую нагрузку;
· всем лицам молодого возраста (до 40 лет), перенесших ОИМ, у которых вскоре после этого возобновились приступы стенокардии;
· успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков;
· рецидив стенокардии и ишемии миокарда после проведенного ранее хирургического вмешательства;
· перед предстоящей операцией с целью уточнения расположения коронарных сосудов;
· для экспертной оценки возможного наличия ИБС;
· с научной целью.
В ходе обследования необходимо исключить заболевания, способные вызывать боль в грудной клетке. Такими заболеваниями являются:
· некоронарогенные заболевания сердца: нейроциркуляторная астения, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, острая ревматическая лихорадка, миокардиты, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии;
· лёгочные заболевания: плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого;
· заболевания желудочно-кишечного тракта: заболевания пищевода (эзофагит, спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), желудочно-кишечные и билиарные заболевания (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная колика, холецистит, панкреатит, желчная колика);
· психические расстройства: панические расстройства, первичная фобия, психогенная кардиалгия, депрессия, соматогенный невроз;
· другие заболевания: остеохондроз грудного отдела позвоночника, фиброзит, травмы ребер и грудины, грудино-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай (до появления элементов кожной сыпи), синдром Титце.
Характеристика лечебных мероприятий
Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.
· Диета с ограничением животных жиров, поваренной соли менее 5 г/сут, увеличение в рационе растительной пищи, жирной морской рыбы, морепродуктов.
· Изменение образа жизни, направленное, прежде всего, на коррекцию модифицируемых факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, гиподинамия и др.).
· Антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) (способствуют улучшению прогноза).
· Гиполипидемические средства: статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), фибраты (фенофибрат), препараты Ω-3-полиненасыщенных жирных кислот (омакор), ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) (способствуют улучшению прогноза).
· β-адреноблокаторы липофильные селективные ретардные (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол) (способствуют улучшению прогноза, устранению симптомов ишемии, улучшению качества жизни).
· Ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента (каптоприл, периндоприл, рамиприл, хинаприл, эналаприл, фозиноприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, эпросартан, ирбесартан, валсартан, кандесартан, телмисартан, ольмесартан) (способствуют улучшению прогноза).
· Антагонисты кальция (ретардные формы верапамила, дилтиазема, нифедипина, фелодипин, нитрендипин, амлодипин, лерканидипин) (способствуют устранению симптомов ишемии, улучшению качества жизни).
· Депо-нитропрепараты (изосорбид-динитрат, изосорбид-5-мононитрат) (способствуют устранению симптомов ишемии, улучшению качества жизни).
· Цитопротекторы с антиангинальным действием (милдронат, триметазидин) (способствуют устранению симптомов ишемии, улучшению качества жизни).
· Хирургические методы лечения: коронарное шунтирование, чрескожные транскатетерные вмешательства на коронарных артериях (способствуют улучшению прогноза, устранению симптомов ишемии, улучшению качества жизни).
Подходы к реваскуляризации миокарда при ИБС
Показания к ангиопластике:стенокардия I-IV функционального класса при поражении одной и более артерий (неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз), стенозы доступны для вмешательства, давность окклюзии не более 3 месяцев;
Показания к коронарному шунтированию:стеноз ствола левой коронарной артерии, поражение 3-х сосудов + низкая фракция выброса, стенокардия III-IV функционального класса при многососудистом поражении, низкая толерантность к нагрузке по данным нагрузочных тестов.
Требование к результатам лечения: уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии, увеличение толерантности к физической нагрузке, инициация профилактики кардиоваскулярных осложнений.