ЛИМФОМЫ
Определение.Лимфомы это гетерогенная группа опухолей иммунной системы внекостномозгового происхождения, субстратом которых являются лимфоидные клетки. Существует несколько разновидностей классификации лимфом.
Классификация лимфом (упрощённый вариант)
По степени злокачественности:
• индолентные
• агрессивные
По характеру пролиферации в лимфатическом узле:
• нодулярные
• диффузные
• псевдонодулярные
По величине опухолевых клеток:
• мелкоклеточная
• крупноклеточная
• смешанная
По происхождению:
• лимфогранулематоз
• В-клеточные НХЛ
• Т-клеточные НХЛ
Классификация лимфом по стадиям
(Ray, 1965 г., Аn Аrbor, 1971 г., Cotswald, 1989 г.)
Стадия I − поражение одного лимфатического региона (лимфоузлы шеи, подмышечные, паховые, средостения, ворот легких справа и слева) (I, N) или структуры (вилочковой железы, кольца Вальдейера, червеобразного отростка слепой кишки, Пейеровых бляшек) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента (IЕ). Локализованное поражение экстралимфатической ткани определяется как прорастание пораженного лимфоузла или ткани в анатомической близости от него, которое может быть излечено облучением.
Стадия II − поражение двух или более лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы либо локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (или без) поражения лимфатических регионов по ту же сторону диафрагмы (IIE). Указывается число пораженных лимфатических регионов (II2).
Стадия III − поражение лимфатических регионов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE) либо с поражением селезенки (IIIS) или поражением того и другого (III E+S). Выделяют: верхние абдоминальные лимфатические узлы: ворота печени, селезенки, чревные (III1), нижние абдоминальные: парааортальные, мезентериальные (III2).
Стадия IV – диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением лимфатических узлов или без него, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.
Локальное поражение обозначается символом: N – лимфоузлы, L – легкие, D – кожа, Н – печень, М – костный мозг, О – кости, Р – плевра, S – селезенка.
Признаки опухолевой интоксикации при лимфомах: А – отсутствие симптомов интоксикации, В – наличие хотя бы одного из следующих симптомов: температура тела выше 38ºС не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса, ночная потливость, снижения массы тела на 10% и более за 6 месяцев.
Классические варианты болезни Ходжкина:
– нодулярный склероз (градации 1 и 2)
– классическая лимфома Ходжкина с большим количеством лимфоцитов
– смешанноклеточный вариант
– лимфоидное истощение
Неклассифицируемая.
Клиническая классификация стадий
лимфогранулематоза
I стадия - локализованная - поражены 1-2 группы, расположенных рядом, лимфоузлов.
II стадия - регионарная - поражены 2-3 несмежные группы лимфоузлов, но по одну сторону диафрагмы.
III стадия - генерализованная - поражение групп лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы, селезенки.
IV стадия - диссеминированная - помимо лимфоузлов поражены внутренние органы - печень, легкие, плевра и т.д.
Каждая стадия подразделяется на две подгруппы:
А - отсутствие симптомов биологической активности.
Б - имеются признаки биологической активности – лихорадка, кожный зуд, ночные поты, похудание, лейкоцитоз, измененные острофазовые реакции.
Клиническая классификация плазмоклеточной миеломы (ПМ)
по активности течения заболевания
1. Индолентная ПМ – пациенты с дремлющим течением.
2. Активна ПМ – пациенты в ремиссии или состоянии плато после первой линии химиотерапии.
3. Агрессивная ПМ – пациенты с резистентностью к химиотерапии.
Стадии хронического лимфолейкоза
Стадия А –анемия и тромбоцитопения отсутствуют, процесс захватывает менее трёх зон.
Стадия В– анемия и тромбоцитемия отсутствуют (гемоглобин и количество тромбоцитов равно или более 100 ед.), процесс распространяется на три и более зоны.
Стадия С– имеется анемия и тромбоцитопения независимо от распространённости процесса.
Комментарий
Таким образом, среди онкогематологических заболеваний выделяют лейкозы и лимфомы. Лейкозы – это опухолевые заболевания кроветворной системы, при которых первичной локализацией опухолевого процесса является костный мозг. Лимфомы – это опухоль с первичным расположением вне костного мозга. Классификации онкогематологических заболеваний постоянно совершенствуются.
Лейкозу, как патологическому процессу, свойственны особенности, присущие и другим опухолям, в частности неуправляемая клеточная гиперплазия пораженного ростка кроветворной ткани. При этом разрастание опухолевых клеток происходит не только в местах нормального кроветворения, но и в жировом, обычно неактивном, костном мозге трубчатых костей и экстрамедуллярных очагах кроветворения (селезенке, лимфатических узлах, в скоплениях лимфоидной ткани и других органах). Течение патологического процесса сопровождается выходом опухолевых клеток в кровеносное русло. Все лейкозы обозначаются в соответствии с названием клеток, отражающих их цитоморфологическую сущность.
В основе деления лейкозов на острые и хронические лежит морфологическая характеристика опухолевых клеток.
Основной субстрат опухолевого заболевания системы крови при остром лейкозе – бластные клетки, при хроническом лейкозе – созревающие и зрелые клетки (п/я и с/я гранулоциты при хроническом миелолейкозе, лимфоциты при хроническом лимфолейкозе и т.д.).
Клиническая картина, течение и длительность заболевания не являются определяющими в делении лейкозов на острые и хронические.
При развитии опухоли из лимфоидной ткани какого-либо органа к термену «лимфома» добавляют название этого органа. Колонизация костного мозга опухолевыми лимфоидными клетками обозначают понятием «лимфома с лейкемизацией».
Примеры формулировки диагноза
1. Острый промиелоцитарный лейкоз, развёрнутая стадия.
2. Хронический миелолейкоз (Ph-позитивный или Ph-негативный). Хроническая стадия или стадия акселерации; анемия, тромбоцитопения и т.д.
3. В-клеточный острый лимфоцитарный лейкоз, дебют заболевания.
4. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), III стадия, фаза Б.
5. Хронический лимфолейкоз, 2стадия.
Диагностика гемобластозов основана на поэтапном применении комплекса клинических, лабораторных и инструментальных исследований. На первом этапе предполагается гемобластоз. По данным исследования периферической крови, цитологического и гистологического методов определяют миелоидный или лимфоидный опухолевый процесс, острый или хронический его характер. В завершении диагностического поиска на основании цитохимических, иммунологических, цитогенетических, молекулярногенетических, иммуногистохимических исследований определяют конкретную нозологическую форму гемобластоза. Верификация диагноза онкогематологического заболевания осуществляется в специализированных медицинских отделениях. Объём дополнительных исследований зависит от их возможностей и формы предпологаемого гемобластоза. Для определения распространённости опухолевого процесса применяют КТ, МРТ, ПЭТ. УЗИ и др. методы.
Лечение гемобластозов проводится в специализированных отделениях. Оно включает применение цитостатических средств, нередко миелотрансплантацию, проведение симптоматической терапии. В целях последней может проводиться дезинтоксикационная терапия, применятся антибиотики, средства, улучшающие реологические свойства крови или наоборот гемостатические, могут использоваться препараты крови. При эритремии, наоборот, может проводиться гемоэксфузия. Цитостатики применяют чаще всего в виде полихимиотерапии (2-3 препарата одновременно) с добавлением преднизолона. В лечении каждой формы гемобластоза в специализированных отделениях используют конкретные схемы (протоколы) цитостатической терапии. При этом нередко в них включают препараты ещё не представленные в общероссийских стандартах лечебной помощи.
В настоящее время основным принципом терапии острых лейкозов и лимфом является, по возможности, достижение их радикального лечения. Для этого используют полихимиотерапию, миелотрансплантацию и лучевую терапию. Конкретные методы при лимфомах зависят от гистологического варианта опухоли, степени ее злокачественности, распространенности процесса. Не исключаются также в отдельных случаях хирургические методы. При хронических лейкозах терапия успешна в случаях достижения гематологической и цитогенетической ремиссии.
При отдельных опухолевых заболеваниях системы крови и кроветворных органов, в начальной их стадии от применения цитостатических средств, преднизолона целисообразно воздерживаться. Решение об этом должен принимать гематолог. Дозируют многие цитостатики применительно к массе или площади поверхности тела.
Этапы лечения острого лейкоза
1. Индукция ремиссии.
2. Постремиссионная терапия.
3. Консолидация ремиссии или интенсификация. Профилактика нейролейкоза.
4. Поддерживающая терапия в ремиссии. Лечение резидуальной болезни.
Основные лечебные средства,
используемые при лечении острого лейкоза
1. Антиметаболиты: цитарабин, метотрексат, меркаптопурин, тиогуанин.
2. Алкалоиды: винкристин, тенипозид, этопозид.
3. Антибиотики цитостатические: даунорубицин, доксорубицин, идарубицин, метоксантрон.
4. Алкилирующие препараты: циклофосфамид.
5. Другие противоопухолевые препараты: L-аспарагиназа.
Основные цитостатические средства, используемые при лечении наиболее распространённых хронических онкогематологических заболеваний: хронического миелоза (ХМЛ), истинной полицитемии (ИП), хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), множественной миеломы (ММ), лимфогранулематоза (ЛГМ) и неходжкинских лимфом (НХЛ) представлены в таблице.
В амбулаторной практике при лечении хронического миелоза в основном используются следующие цитостатики: миелосан, бусульфан – 4-6 мг/сут., миелобромол – 250 мг/сут., гидрооксимочевина (гидреа) – 500 мг/сут., гливек – 400-600 мг/сут.
При лечении больных хроническим лимфолейкозом – хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг массы тела. Можно присоединять другие цитостатики, преднизолон. Частота применения и дозировка зависят от показателей гемограмы.