Anamnesis vitae
Жалобы при поступлении
Больной предъявляет жалобы на головную боль, жгучего характера, локализующиеся в затылочной и правой теменной области, никуда не иррадиирующие, возникающие преимущественно в ночное время, интенсивные (нарушают сон); также жалобы на наличие выпячивания в правой паховой области, болезненного при физической нагрузке; жалобы на снижение слуха слева, общую слабость, быструю утомляемость, мелькание мушек перед глазами.
Anamnesis morbi
Считает себя больным около 5 лет, когда при измерении артериального давления были получены цифры 200/110 мм рт ст. В 1999 г находился на стационарном лечении во 2 ГКБ. Отмечал улучшение состояния. После выписки рекомендации по лечению не соблюдал, за медицинской помощью до настоящего времени не обращался.
Около 5 месяцев назад появились головные боли, вначале слабой интенсивности, постепенно усилившиеся. 25.11.03 обратился к участковому терапевту 25 поликлиники, на приёме артериальное давление 220/130 мм рт ст. Назначено: Энап Н 0,02 по 1 таблетке вечером, Энап HL 0,02 по 1 таблетке утром, Винпоцетин по 1 таблетке 3 раза в день. Эффект от лечения больной отрицает. Повторно осмотрен терапевтом, направлен на консультацию к невропатологу. Назначено: Диротон 0,02 по 1 таблетке 1 раз в день, Циннаризин по 2 таблетки 3 раза в день, Пирацетам по 2 таблетки 3 раза в день. Больной отмечает улучшение общего состояния, но в связи с сохраняющимся повышением артериального давления 200/110 мм рт ст, после выполнения амбулаторно анализов крови (общий и биохимический) и мочи (общий) был направлен на стационарное лечение в 9 ГКБ с диагнозом «гипертонический криз II порядка».
Anamnesis vitae
Физическое и интеллектуальное развитие
Родился в 1947 г., рос и развивался в соответствии с возрастом. Окончил ПТУ, техникум по специальности автослесарь. Работал с 14 лет, помощником мастера, мастером, водителем такси. В армии служил.
Перенесенные заболевания
Аппендэктомия – 20 лет назад.
В 1992 г – перелом нижней трети правой голени (остеосинтез в 6 ГКБ), осложненный посттравматическим остеомиелитом. Находился на лечении в отделении гнойной хирургии 3 ГКБ, перенес повторные операции (некрэктомии), пластику дефекта кости аутотрансплантатом из верхней трети правой голени. Рана зажила вторичным натяжением. Функция конечности восстановилась в полном объёме. Получил II группу инвалидности (1992г), которая в 1998 г была снята.
Около 15 лет назад был прооперирован в плановом порядке в 10 ГКБ по поводу двухсторонних приобретенных вправимых косых паховых грыж. В настоящее время имеются данные за начинающуюся прямую паховую грыжу слева.
Кроме того, из перенесенных заболеваний – простудные. Вирусный гепатит, туберкулёз,венерическиезабо левания, сахарный диабет отрицает.
Вредные привычки: курит (около 1,5 пачек в день), алкоголь употребляет умеренно.
Материально-бытовые условия хорошие, проживает в отдельной 2х-комнатной квартире общей площадью 53 м2 (жилая площадь 23 м2) со всеми удобствами. Женат, живет с женой и дочерью. Личная гигиена соблюдается.
Профессиональный анамнез. Работал водителем такси (работа сопряжена с большой психо-эмоциональной нагрузкой), профессиональные осмотры проходит 1 раз в год. В армии служил.
Экспертно-трудовой анамнез 1992-1998 – II группа инвалидности в связи с травмой (перелом нижней трети правой голени, посттравматический остеомиелит). За последний год на больничном листе не был.
Аллергологический анамнез: без особенностей
Наследственный анамнез: гипертоническая болезнь у матери.