Клинический протокол оказания медицинской помощи больным с дислипидемией
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Методические указания для студентов к практическим занятиям.
МОДУЛЬ 2. «Основы внутренней медицины
(кариология, ревматология, нефрология, общие вопросы
Внутренней медицины)».
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1. « Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней системы кровообращения»
Часов, 4 кредита).
Тема № 3: Атеросклероз. Определение. Роль гиперлипидемий, общего и местного воспаления, ответы на повреждение сосудистой стенки и тромбоцитов в развитии атеросклероза и атеротромбоза. Факторы риска. Особенности клинических проявлений в зависимости от преимущественной локализации (аорта, коронарные, мезентериальные и почечные артерии, артерии нижних конечностей). Значение лабораторных, лучевых (дуплекс-, допплерография) и других инструментальных методов исследования. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Общие принципы лечения. Лечебная тактика при различных вариантах течения. Первичная и вторичная профилактика. Прогноз и трудоспособность.
Актуальность темы. Атеросклероз является наиболее частым и серьезным заболеванием, которое имеет большое клиническое значение. Атеросклероз чаще встречается у лиц старше 45-50 лет, однако ранние атеросклеротические изменения можно найти в 30-35-летнем и даже в 20-25-летнем возрасте и еще раньше.
У мужчин атеросклероз развивается на 8-10 лет раньше, чем у женщин. Среди городского населения он наблюдается чаще, чем среди сельских жителей.
Атеросклероз, и связанные с ним осложнения (ИБС, АГ, инфаркт миокарда, мозговой инсульт), является основной причиной заболеваемости и смертности населения. В Украине удельный вес смертности вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 62%. В то же время в США, благодаря внедрению в практику национальных программ по борьбе с атеросклерозом и артериальной гипертензией, за последние 20 лет удалось снизить смертность вследствие связанных с атеросклерозом заболеваний на 30%.
Учебные цели: научить студентов диагностировать и дифференцировать дислипидемии, выяснить особенности течения атеросклероза и атеротромбоза, стандарты лечения и профилактики, реабилитации и экспертизы трудоспособности.
Знать:
1.Концепции «ответа на повреждение», имуновоспалительная
2.Типы гиперлипопротеинемий за Д. Фредриксон
3.Клиническую классификацию дислипопротеинемий
4.Принципы гиполипидемической терапии атеросклероза
5.Основные признаки атеросклероза и атеротромбоза на ЭКГ и ЭхоКГ
Уметь:
1.Составить схему обследования больного с помощью биохимических и функциональных методов исследования сердечно-сосудистой системы
2.Определить клинический диагноз и вариант заболевания у обследованных больных
3.Интерпретировать основные лабораторные, инструментальные (ультразвуковые, рентгенография) методы обследования больных атеросклерозом и атеротромбоз.
4.Сформулировать клинический диагноз согласно требованиям классификации ИБС
5.Распределить больных с повышенным уровнем холестерина и триациглицеринив на категории коронарного риска
6.Назначить дифференцированное лечение в зависимости от локализации атеросклероза
7.Назначить дифференцированное лечение больным атеросклерозом пожилого возраста.
Перечень практических навыков, которые должен освоить студент
1.Уметь расшифровать ЭКГ, ЭхоКГ с парастернального и верхушечного доступа.
2.Уметь провести опрос и проводить физикальное исследование больного
3.Уметь поставить предварительный диагноз атеросклероз и составления плана обследования.
4.Уметь трактовать данные липидограммы
5.Уметь проводить диагностику атеросклероза в зависимости от локализации процесса
6.Уметь назначить дифференцированное лечение в зависимости от возраста больного
7.Уметь дать рекомендации по восстановительному лечению на амбулаторном этапе
8.Уметь оформлять документацию при направлении на ВТЭК.
Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию:
1.Методика общеклинического обследования больного
2.Методика регистрации ЭКГ и ЭхоКГ с парастернального и верхушечного подходов.
3.Интерпретация результатов клинического, лабораторного и ЭКГ и ЭхоКГ исследования.
4.Группы фармзасобив, фармакодинамика и фармакокинетика атеросклероза и атеротромбоза, побочное действие лекарств, применяемых для лечения дислипидемий.
Содержание темы
Термин "атеросклероз" происходит от греческих слов athere - кашица и sklerosis - твердый. В 1883 году J. Lobstein объединил несколько заболеваний сходных по морфологическим изменениям сосудистой стенки под термином "атеросклероз". Теперь в этой группе заболеваний различают 3 основные формы: атеросклероз, склероз средней оболочки (артериосклероз), и артериолосклероз.
Атеросклероз - это хроническое очаговое поражение артерий, характеризующееся накоплением во внутренней стенке артерий апопротеин-В-содержащих липопротеинов и холестерина, реактивным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, их разрывом, изъязвления, тромбозом, кальцинозом. Этот термин предложил EJMarchand в 1904 году.
Склероз и кальциноз сосудов мышечного типа протекает более благоприятно, при этом наблюдается уплотнение стенки сосудов, что вызывает нарушение кровотока на участках, которые эти сосуды питают.
Артериолосклероз характеризуется поражением артериол с пропиткой стенки сосудов белковыми веществами, которые поступают из плазмы крови (гиалиноз), с последующим сужением и даже закрытием просвета сосудов в селезенке, почках, головном мозге (здесь этот процесс локализцеться наиболее часто).
Клинические и биохимические признаки, которые встречаются значительно чаще среди лиц, у которых развивается атеросклероз, чем в популяции в целом, получили название факторов риска атеросклероза. Значение концепции факторов риска ровитку атеросклероза является очень важной для практической кардиологии. Всему миру известно Фремингемского исследования, начатое в США в 1947 году в небольшом городке Фремингеми, которое продолжается и сейчас. Именно в этом исследовании впервые, с большой долей вероятности, доказано значение коррекции факторов риска атеросклероза для смертности всей популяции.
Наиболее значимыми факторами риска атеросклероза является гиперлипидемия (повышение содержания в крови уровня общего холестерина и триацилглицеринив), артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение. Доказано, что коррекция этих, так называемых модифицированных факторов риска снижает вероятность развития атеросклероза.
Теории развития атеросклероза:
- липидная (плазматическая) теория,
- тромбогенной теория,
- моноклональная теория,
- мембранная теория,
- аутоиммунная теория,
- перекисная теория,
- ответы на повреждения
Классификация и последовательность развития атеросклеротических изменений в сосудах (Адаптировано по H. Stary, New York, 1994)
Накопление липопротеинов в интиме, липидов (ХС, ТГ) - в макрофагах. Оказываются микроскопическими или гистохимическими методами. Структурные изменения отсутствуют.
I тип
Липидные пятна Накопление липопротеинов в интиме, липидов (ХС, ТГ) - в макрофагах и гладкомьязевих клетках. Видны невооруженным глазом (пятна). Структурные изменения отсутствуют.
ІІа тип
Липидные пятна - со склонностью к прогрессированию
ІІ б тип
Липидные пятна - склонны к прогрессированию
III тип
Преатерома, изменения типа IIа + многочисленные внеклеточные отложения липидов. Микроскопически: признаки тканевого повреждения и дезорганизации
IV тип
Атерома, все изменения ІІа и III типов + формирование липидного ядра. Выраженное нарушение структурной целостности интимы. Нарушения гемодинамики.
V тип
Фиброатерома, все изменения IIa, III, IV типов + пролиферация гладкомышечных клеток этаж липидного ядра, формирование "покрышки". Есть нарушения гемодинамики вследствие сужения просвета.
VІ тип
Нестабильная атеросклеротическая бляшка
Осложнения атеросклероза: инфаркт миокарда, инсульт, гангрена
VІІ тип
Кальцификация бляшки Нарушение гемодинамики в зависимости от локализации патологического процесса
VIII тип
Фиброзная бляшка. Стабильное нарушения гемодинамики
На разных стадиях морфогенеза атеросклероза, начиная от проникновения липидов в артериальную стенку, участвуют пять типов клеток: эндотелиальные, гладко-мышечные, моноциты (макрофаги), тромбоциты, лимфоциты. Первичным субстратом, виновным в образовании пенистых клеток, являются модифицированные апо-В-содержащие липопротеины (апо-В-ЛПНП). Именно они являются источником холестерина для образования пенистой клетки и формирование атеросклеротической бляшки.
Концепции холестериновой теорииМ.М. Аничкова и С.С. Халатова:
• без холестерина не может быть атеросклероза (М. М. Аничков, С. С. Халатов 1913);
• холестерин плазмы крови коррелирует с опасностью развития атеросклероза (20-40-е годы);
• липопротеины, как носители холестерина, ответственные за развитие атеросклероза (40-50-е годы);
• ЛПНП и ЛПДНГ является атерогенными, а ЛПНП антиатерогенных и защищают организм от атеросклероза (60-70-е годы);
• Модифицированные ЛПНП и ЛПДНГ в первую очередь ответственны за развитие атеросклероза (80-90-е годы).
Кроме холестериновой теории атеросклероза, которая в дальнейшем "трансформировалась" в теорию "модифицированных липопротеинов низкой плотности", широкое распространение получила также теория "ответа на повреждение". Основой ее является концепция Р. Вирхова, которая теперь развита R. Ross (1976) и другими учеными. Она предусматривает:
1) повреждение эндотелия;
2) освобождение факторов, вызывающих миграцию гладкомьязевих клеток сквозь внутреннего эластичную мембрану и их пролиферацию в интиме, а также миграцию моноцитов и СD3 - лимфоцитов (Т-клеток) периферической крови сквозь мижендотелиальни щели с накоплением их в субэндотелиальном пространстве;
3) синтез мышечными клетками коллагена, эластина, протеогликанов;
4) внутри-и внеклеточное накопление липидов;
5) образование тромба.
Основными причинами повреждения эндотелия считают:
а) гиперлипидемией;
в) повышение стенични напряжения (механический фактор), особенно в местах бифуркации или ветвления артериальных стволов (сжатие эндотелия вследствие напряжения сдвига);
с) воздействие инфекции (вирусы герпеса, Эпштейна-Бара, цитомегаловирусы, хламидии, хелиобактерна инфекция и т.д.) при условии хронического иммунодефицита, курение;
d) воздействие циркулирующих иммунных комплексов, катехоламинов, оксида углерода (курение), артериальной гипоксемии.
При повреждении эндотелия происходит его десквамация с обнажением тромбогенного субэндотелиального коллагена и последующей адгезией и агрегацией тромбоцитов, высвобождением тромбоцитарного фактора роста, который стимулирует миграцию и пролиферацию гладкомьязевих клеток в местах повреждения. Хемотаксическим -тромбоглобулина пластинок и тромбоксан А2,bсвойством обладает также который усиливает агрегацию тромбоцитов и местную вазоконстрикцию.
В 1997 году теория "ответы на пошкодення" дополнена иммунологической концепцией (G. Wick, 1997), как интегративной модели предыдущих двух. Согласно этой новейшей концепцией различные стрессовые факторы, в том числе и факторы риска атеросклероза, индуцируют повреждение эндотелия и образования "стрессовых белков" или "белков теплового шока" (Heat Shock Proteins, HSP). Экспрессию HSP особенно активно индуцируют: высокая температура, свободные радикалы, механические факторы, цитокины, тяжелые металлы. HSP расцениваются иммунной системой как чужеродные или "криптни" антигены, дающий начало настоящий аутоиммунной реакции. В атеросклеротических бляшках найдены целые семьи "белков теплового шока" с 65 и 70 белков, а на участках, склонных к развитию атеросклероза - белков HSP65, HSP70, HSP60. В ответ на экспрессию на поверхности эндотелия белков теплового шока (HSP) возникает воспалительная и аутоиммунная реакция, опосредованная, в основном, моноцитами и СD3-лимфоцитами (Т-клетки). На этом этапе большое значение имеют также адгезивные молекулы. Важнейшими адгезивными молекулами являются: микроцитарная адгезивная молекула (LAM), межклеточная адгезивная молекула - intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), сосудисто-клеточная адгезивная молекула - vascular cell adhesion molecule-1, которые опосредствуют, соответственно, лейкоцитарно-эндотелиальное свя Связывание лейкоцитов (LAM), кооперацию гранулоцитов, моноцитов и лейкоцитов (ИСАМ-1), селективную инфильтрацию участка повреждения моноцитами и лимфоцитами (VCAM-1). Активация мижлейкоцитарнои кооперации сопровождается образованием лейкотриенов -интерферона),g(В4), цитокинов-интерлейкинов (IL-1, IL-2, IL-4, IL-8, туморнекротичного фактора, которые усиливают пролиферацию зрелых и молодых тимоцитов, стимулируют киллерных функцию лимфоцитов [CD56 (NK)]. Мижпопуляцийна кооперация лейкоцитов особенно активизируется в условиях гиперхолестеринемии и модификации липопротеинов низкой плотности.
При таких условиях происходит усиленное усворення анти-HSP-антител, которые могут вызвать лизис тех эндотелиальных клеток, которые подверглись воздействию стрессора. Доказано, например, что титр антител к белку теплового шока HSP65 существенно снижается у больных после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА), а также после активной антихеликобактерной терапии и лечения хламидиаза. Эта концепция сейчас интенсивно прорабатывается Существуют и другие концепции патогенеза атеросклероза. Среди них заслуживают определенного внимания моноклональная и концепция о роли гипервитаминоза витамина Д в атерогенеза.
Согласно моноклональной теории пролиферация гладко мышечных клеток и рост атеросклеро тической бляшки осуществляется из одной мутантной клетки, подобно клеткам доброкачественной опухоли. Под влиянием мутагенов (вирусы, курение) часть гладкомышечных клеток подвергается мутации. Речь здесь идет о так называемом "подпороговых неопластический состояние". В таком состоянии клетки могут существовать годами, но со временем под воздействием гипертензии и гиперхолестеринемии наиболее чувствительны гладкомышечные клетки начинают с большой скоростью пролиферуватись, что ведет к образованию бляшки с моноклональным набором клеток. Не отрицая значения пролиферации гладкомышечных клеток в генезе атеросклероза, трудно, однако. согласиться, что для этого им нужен подпороговых неопластический состояние. К тому же пролиферируют не только эти клетки, но и макрофаги, эндотелиоциты подобное.
Согласно другой концепции - атеросклероз это хронический гипервитаминоз Д с медленным течением, которое возникает вследствие чрезмерного поступления витамина Д в организм алиментарным путем и вследствие ультрафиолетового облучения кожи. Разница между гипервитаминозом Д и атеросклерозом заключается в скорости и интенсивности возникновения кальциноза.
Классификация атеросклероза
Формы:
А. Гемодинамические:
1) гипертоническая болезнь,
2) ангиоспазм,
3) другие вазомоторные нарушения.
Б. Метаболические:
1) конституционально-наследственные нарушения липидного обмена,
2) алиментарные нарушения,
3) эндокринные заболевания,
В. Смешанные.
II. Локализация:
1. сердечная форма (атеросклероз венечных артерий)
2. мозговая форма (атеросклероз мозговых артерий)
3. почечная форма (атеросклероз почечных артерий)
4. мезентериальные форма (атеросклероз брыжеечных артерий)
5. атеросклероз легочной артерии
6. атеросклероз периферических артерий
III. Периоды развития:
1. начальный (доклинический)
а) пресклероз
б) атеросклероз с латентным течением
2. период клинических проявлений
I стадия – ишемическая
II стадия – некротическая
III стадия – фиброзная
IV. Фазы развития
1. фаза прогрессирования (активная)
2. фаза стабилизации (неактивная)
3. фаза регрессирования
V. Морфологические стадии
1. Липоидоз
2. Липосклероз
3. Атероматоз
4. Кальциноз
Липиды (холестерин (ХС), триацилглицерины (ТГ), фосфолипиды) нерастворимы в крови и транспортируются кровотока в форме липидно-белковых комплексов - липопротеинов (ЛП).
Под термином "дислипопротеинемия" или "дислипидемия" понимают разные изменения спектра ЛП в плазме крови - повышение, снижение или почти полное отсутствие отдельных фракций, появление необычных или патологических фенотипов.
Классификация липопротеинов (ЛП)
В клинико-лабораторной практике используют, как правило, две классификации.
Согласно классификации, основанной на особенностях электрофоретической подвижности ЛП, различают хиломикроны (ХМ), пре-β-липопротеины, β-липопротеины и α-липопротеины - наиболее подвижная фракция.
Согласно классификации, учитывающей характер распределения ЛП при ультрацентрифугирования, в зависимости от удельной плотности выделяют ХМ, ЛПНП, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и высокой (ЛПВП) плотности. Между ЛП, идентифицируемыми указанными методами, существует определенная аналогия, то есть пре-β-липопротеины, β-липопротеины и α-липопротеины соответствуют ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП.
Типы гиперлипопротеинемий
В соответствии с классификацией D. Fredrickson (ВОЗ, 1970) выделяют пять основных типов гиперлипопротеинемий (ГЛП), с присущими каждому из них определенными соотношениями различных классов липидов и ЛП (табл.1)
Клиническая классификация дислипидемий
(Согласно рекомендациям Ассоциации кардиологов Украины, 2003, 2005 адаптирована по М. И. Лутай)
Первичные дислипидемии.
1.Гиперхолестеринемия - тип II а:
• приобретенная
• семейная
Вторичные дислипидемии
1. Эндокринные и метаболические заболевания: сахарный диабет, гипотиреоз,
синдром Иценко-Кушинга, подагра).
2.Болезни почек: нефротический синдром, ХПН.
3. Другие болезни (синдром холестаза)
4. Влияние токсичных лекарственных средств-алкоголь, гестагены, те азидни диуретики,
ета-адреноблокаторы
2. Комбинированная (смешанная) - IIb,
3. Ремнантна - дислипидемия ІІІ тип
4. Гипертриацилглицеринемия - дислипидемия IV, V типов:
• приобретенная
• семейная
5. Тяжелая гипертриацилглицеринемия:
семейная хиломикронемия тип I, тип V
6. Изолированное снижение уровня ХС ЛПВП
Согласно клинической классификации дислипидемий Украинской ассоциации кардиологов (2003, 2008) уровни липидов крови считают патологически повышенными, если показатель общего ХС ≥ 6,2 ммоль / л (240 мг / дл), ХС ЛПНП ≥ 4,1 ммоль / л (160 мг / дл) и ТГ ≥ 2,3 ммоль / л (200 мг / дл), то есть диагностируется соответствующая гиперлипидемия.
Клинические признаки могут проявиться в детском возрасте, иногда первые симптомы проявляются у взрослых. Характерно резкое повышение уровня триацилглицеринив (от 4,5 до 112,9 ммоль / л, при норме до 2,3 ммоль / л), что происходит за счет фракции хиломикронов. При стоянии плазмы такого больного в холодильнике в течение 24 часов появляется вершкоподибний пласт. Признаками этого типа являются внезапные приступы абдоминальной колики, панкреатит, гепатоспленомегалия, ксантомы на коже. Атеросклероз у таких лиц не развивается. Людям с первым типом гиперлипопротеидемий следует рекомендовать ограниченное потребление жира - до 25-35 г в день (0,5 г на 1 кг массы тела), с равномерным уменьшением насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. Углеводы можно потреблять в обычных количествах. Белки ограничивать не следует. Медикаментозная коррекция этого типа неэффективна.
Семейная гиперхолестеринемия - ГЛП II-го типа. Это наиболее серьезная патология обмена липидов, степень риска развития ИБС в 10-20 раз выше по сравнению со здоровыми людьми. В плазме крови таких людей резко повышается содержание холестерина и ЛПНП, особенно у гомозигот, для которых характерно полное отсутствие рецепторов к апо В-ЛП (гетерозигот является лишь половина нормально функционирующих рецепторов). У гомозигот с Па типом гиперлипопротеидемий уровень холестерина достигает 18,08 - 25,84 ммоль / л, а у гетерозигот 7,75 - 12,92 ммоль / л. При этом уровень триацилглицеринив остается нормальным.
Клинически семейная гиперхолестеринемия IIа типа гиперлипопротеидемий проявляется признаками ИБС, инфаркта миокарда в детском и молодом возрасте.
В рационе таких больных должно быть минимальное количество холестерина (менее 300 мг в день). Из рациона следует изымать продукты богатые холестерином, ограничивается потребление насыщенных жиров и увеличивается доза ненасыщенных (1:2). Количество белков и углеводов обычная. Если нет лишнего веса, то калорийность пищи не следует ограничивать.
Медикаментозное лечение следует начинать с анионообменных смол (секвестранты желчных кислот), при их неэффективности присоединяют ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Анионообменных смол связывают желчные кислоты в кишечнике, чем заставляют печень усиленно синтезировать их. Однако для синтеза желчных кислот нужен холестерин, поэтому-то печень и изымает его из кровотока.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, симвастатин, зокор) блокируют синтез холестерина. При ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы возрастает экспансия рецепторов к ЛПНП в печени (up-regulation) и увеличивается захват ЛПНП из крови. В отношении гетерозигот ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы являются высокоэффективными. В то же время относительно гомозигот, у которых рецепторы к ЛПНП отсутствуют или же являются наследственный дефект структуры апопротеина В-100, эффективность применения циеи группы препаратов низкая. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы являются эффективные и у больных с вторичными гиперлипопротеидемией, особенно с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек.
У больных с гомозиготной гиперлипопротеидемией IIа типа количество атерогенного холестерина липопротеидов низькои плотности можно уменьшить с помощью экстракорпоральных методов: плазмафереза, ЛПНП-афереза, экстракорпоральной преципитации, ЛПНП гепарином.
Семейная комбинированная (смешанная) гиперлипидемия (ГЛП II Б типа). Этот тип характеризуется повышением уровней холестерина сыворотки крови выше 6,2 ммоль / л и триацилглицеринив до 2,8 - 5,6 ммоль / л. Риск возникновения ИБС большой.
Диетические рекомендации больным с гиперлипопротеидемией IIб типа сходны с таковыми, которые даются при IIа типе гиперлипопротеидемий. Потребление холестерина ограничивают максимально, количество жиров уменьшают за счет насыщенных жиров. Количество углеводов не должно превышать 5 г на 1 кг массы тела. Белки не ограничивают. Алкоголь необходимо исключить полностью.
Поскольку у таких пациентов имеет место как гиперхолестеринемия, так и гипертриацилглицеринемия, то медикаментозную коррекцию следует проводить с использованием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (ингибирование синтеза ХС) и фибратов (стимуляция катаболизма ЛПДНГ путем активации липопротеидлипазы, ингибирование образования ЛПДНГ в печени). Могут быть использованы и препараты рыбьего жира, в частности, МАКСЕПА, потребление которой у больных с II Б типом гиперлипопротеидемий способствует снижению холестерина на 27%, а триацилглицеринив - на 64%.
Семейная гиперлипопротеидемия (дисбеталипопротеидемия) - ГЛП III-го типа. Характерной особенностью III-го типа гиперлипопротеидемий является высокая степень поражения атеросклеротическим процессом всего сосудистого русла с клиническими проявлениями после 20 лет. Наряду с коронарной болезнью у таких больных является атеросклероз сосудов нижних конечностей с явлениями cladicatio intermitens (проходящая хромота), кожные ксантомы, ксантелазмы, в области локтей, коленей, ягодиц, липоидный дуга роговицы. У таких больных нарушена толерантность к глюкозе, нагрузка углеводами может вызвать резкую гиперлипидемией, у них часто является сахарный диабет.
Приступая к лечению, больной первую очередь должна позаботиться о лишнем весе, потому что часто нормализация массы тела уже сама по себе способствует снижению уровня холестерина и триацилглицеринив плазмы крови. Количество углеводов не должно превышать 4 г на кг массы тела. Белки не ограничивают. Алкоголь исключается. Медикаментозное лечение начинают с никотиновои кислоты, которая тормозит образование ЛПНП и за счет этого снижается и уровень аномального типа В-ЛПНП. При значительной гиперхолестеринемии применяют ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (симвастатин, зокор), которые стимулируют клиренс В-ЛПНП в печени.
Семейная гипертриацилглицеринемия - ГЛП IV типа, - отличается от I типа (гиперхиломикронемия) тем, что повышение уровня триацилглицеринив в плазме крови происходит за счет фракции ЛПДНГ (эндогенная триацилглицеринемия), аккумуляции хиломиронив при этом не наблюдается. Встречается только у взрослых.
Клинические проявления семейной гипертриацилглицеринемии не являются строго специфичными; могут наблюдаться признаки поражения как венечных, так и периферических сосудов. Атеросклероз развивается медленно. Иногда наблюдаются приступы абдоминальной колики или панкреатита. Фенокопии этого типа наблюдаются при чрезмерном потреблении алкоголя, нелеченом сахарном диабете, гипотиреозе, нефротическом синдроме, панкреатите, диспротеинемия, ожирении.
Диетические рекомендации: прежде исключить потребление алкоголя и нормализовать массу тела. В случае нормальной массы тела жир не ограничивать, отдавая однако предпочтение ненасыщенным жирам. Количество холестерина не должно превышать 300-500 мг в сутки, а углеводов - 4 г на 1 кг массы тела. Белки не ограничиваются.
Медикаментозная коррекция. Препаратами выбора являются фибраты (гемфиброзил), пре парат жира сельди (Максепа), омега-3-жирных кислот (ейкозопентае но вой и докозагексаеновой) и никотиновая кислота.
Семейная гипертриацилглицеринемия - ГЛП V типа. При этом наряду с гипертриацилглицеринемиею имеет место гиперхиломикронемия. У этих больных является генетический дефект клиренса липопротеинов, богатых триацилглицерины.
Риск коронарной болезни у них лишь несколько повышен, главная же цель лечения - предупреждение панкреатита.
У таких больных, как правило, увеличена печень и селезенка, частые приступы абдоминальной колики (особенно после переедания жирами), частые обострения хронического панкреатита.
При этом типе гиперлипопротеидемий ограничение жира в рационе менее строгое, как при И типе; 30% калорийности пищи может приходиться на жиры. Однако, если у больного есть приступы панкреатита или абдоминальной колики, то доля жира в рационе должно быть еще меньше (15-20%). Жиры должны быть растительные и состоять, в основном, из полиненасыщенных жирных кислот. Количество холестерина ограничивают до 300-500 мг / сутки, углеводов - 5 г / кг при нормальном весе, в случае же лишнего веса - количество углеводов уменьшают до 4 г / кг. Алкоголь не рекомендуется.
Из медикаментозных средников препаратами выбора являются никотиновая кислота и фибраты (гемифиброзил).
Клиника и диагностика. Клинические признаки атеросклероза обусловлены степенью сужения просвета артерии. Ранние атеросклеротические изменения в сосудах не сопровождаются клиническими симптомами, поэтому, как правило, не диагностируются.
Начальные признаки атеросклероза являются общими: склонность к регионарных спазмов, увеличению количества холестерина и / или триацилглицеринив в крови и тому подобное.
Клинические признаки атеросклероза А. Л. Мясников (талантливый представитель Московской терапевтической школы) предлагает разделять на два периода и три стадии.
І. Доклинические, скрытый период: наблюдаются вазомоторные метаболические изменения.
II. С клиническими проявлениями:
Первая стадия - ишемическая: сужение сосудов, которое приводит к нарушению питания и дистрофических изменений в соответствующих органах
Вторая стадия - тромбонекротична: некрозы, мелкоочаговые или крупные (с тромбозом сосудов или без них)
Третья стадия - склеротическая или фиброзная: развитие фирозних (шрамы) изменений в органах с атрофией их паренхимы.
Большое значение А. Л. Мясников предоставляет доклиническом периода, который протекает с нервно-сосудистыми нарушениями и склонностью к общим и регионарных спазмов или тоническим сокращением сосудов, а также изменение в в составе липидов и липопротеинов с увеличением фракции -липопротеидов.b
Атеросклероз сосудов головного мозга. Характерна быстрая утомляемость, ослабление памяти, головокружение, повышенная раздражительность, бессонница указывают на начальный период поражения сосудов головного мозга. В дальнейшем у таких лиц появляются расстройства моторики, они ходят мелкими шажками, снижается интеллект, нарушается речь подобное.
Обращает на себя внимание преждевременное старение больного атеросклерозом. Кожа становится сухой, утонченной, с пониженным тургором, сморщенной. Артерии становятся извилистыми, их хорошо становится видно на сгибательной части локтей, внутренних поверхностях плеч, на висках .. Вследствие потери эластичности их стенки при пальпации напоминают "гусиное горло", они неравномерно уплотнены, судят четки. Снижается скорость прохождения волны крови через уплотненные артерии. Мелкие вены, обычно, розширюються.Часто находят разное наполнение пульса на левых и правых aa. radiales et dorsales pedis.
Атеросклероз артерий нижних конечностей. Вызывает недостаточное кровоснабжение мышц, что проявляется типичным синдромом "уходящей хромоты" (claudicatio intermittens), спастическое сокращение мышц конечности (или и обоих конечностей). В ходе шествия появляется чувство "онемения" ног, "ползания мурашек", боль в ногах, которая заставляет больного остановиться. После отдыха нарушен кровоток восстанавливается и больной идет дальше, но боль снова восстанавливается и он снова останавливается и т.д. У отдельных больных после нескольких остановок дальнейшая походка уже не вызывает боли, и пациент постепенно преодолевает определенное расстояние (феномен "розходжування").
При пальпации склерозированных сосуды время находят быстрый подъем пульсовой волны, что хорошо видно на сфигмограми или пьезограми артериального пульса. Быстрый подъем пульсовой волны объясняется ригидностью стенки артерий. Скорость распространения пульсовой волны является тем большей, чем выраженное атеросклеротическое поражение стенки артерий.
Атеросклероз крупных артериальных стволов хорошо диагностируется с помощью сонографии и допплерографии.
В случаях атеросклероза сосудов головного мозга проводят транскраниальная допплерография с исследованием сонных (общих, внешних и внутренних), вертебральных, передне-, средне-и задньомозкових, надблоковых артерий. С помощью доплерографии хорошо диагностируется также атеросклеротическое повреждение коронарных, почечных и магистральных сосудов конечностей.
Атеросклероз грудной аорты. Типичных клинических признаков при этом нет, однако с развитием недостаточности кровообращения появляются одышка и сердцебиение. При атеросклерозе коронарных артерий возникает загрудинная боль (ИБС). Вместе с тем, загрудинная боль с распространением в левую руку (реже правую) и на область шеи может наблюдаться при аортоалгии вследствие раздражения plexus aorticus. Боль при аорталгии, однако, нет четкого выраженного приступообразный характер, является длительным, усиливается при физической нагрузке.
Характерным для атерослерозу аорты является повышение систолического и снижение диастолического артерильного давления.
Частым признаком является симптом ретростернального пульсации, которая обусловлена интенсивной пульсацией расширенной и удлиненной аорты. У многих больных при этом находят усиленную пульсацию подключичной артерии - симптом Трунечека.
Перкуторно при атеросклерозе обнаруживают признаки расширения аорты - зона притупления выступает на 2-3 см вправо от края грудины.
При аускультации выслушивается систолический шум над аортой. "Склеротический" шум обычно является грубым усиливается после физической нагрузки, часто он лучше выслушивается на грудине в направлении к яремной ямке. ІІ тон над аортой звонкий ("акцентированный"), часто является с металлическим оттенком, причем при значительном расширении аорты сильно резонирует.
Систолический шум обусловлен неравенством внутренней поверхности стенки аорты вследствие поражения ее атеросклеротическим процессом (бляшками), а также атеросклеротическим утолщением створок аортального клапану.Систоличний шум обычно усиливается, если предложить больному положить руки за голову и нагнуть голову немного кпереди - симптом Сиротинина-Куковерова. При рентгенологическом исследовании выявляют значительное утолщение аорты, ее дуги, усиление интенсивности тени или диффузное расширение аорты и ее розгорненисть. У лиц старше 50 лет при рентгенологическом исследовании по атеросклероз аорты может быть принята аорта с кальцинозом ее средней и внутренней оболочек (неатерогенний кальциноз аорты - форма Менкеберга), но в таких случаях увеличение поперечника и удлинение аорты обычно невелико. При кальциноз аорты тень сосуды более интенсивно с плотным обрамлением по контуру аорты.
Атеросклероз аорты может длительное время не вызывать нарушения кровотока. Обычно недостаточность кровотока появляется тогда, когда к аортосклерозу приобщается кардиосклероз (диффузный).
Аневризма аорты при ее атеросклеротическом повреждении - явление очень редкое.
Атеросклероз брюшного отдела аорты является наиболее частой локализацией атеросклероза. При этом является неравномерное утолщение стенки аорты, что создает впечатление ее извилистого характера при пальпации. Последняя возможна лишь при тонкой податливой слабой передней черевной стенке.
С помощью рентгенологического исследования находят очаги кальциноза брюшной аорты. Диагноз подтверждает ультразвуковое исследование брюшной аорты.
Атеросклероз легочной артерии. Обычно развивается вторично при болезнях сердца и легких, при которых на протяжении многих лет повышенное кровяное давление в легочной артерии (стеноз левого венозного отверстия, открытый аортальный проток, хронические обструтивни болезни легких и др.).
Атеросклероз почечных артерий встречается сравнительно часто и приводит к ишемии почечной ттканины и повышения давления в большом круге кровообращения - реноваскулярной гипертензии. В эксперименте ее впервые воссоздал H. Goldblatt.
Атеросклеротические бляшки могут локализоваться не только в главных почечных артериях, которые отходят от брюшного отдела аорты, но и в их разветвлениях - вплоть до аа. Interlobularis et arcuatae. Патологические изменения в почках в результате атеросклеротического стеноза артерий почек носят обычно очаговый характер и не приводят к выраженным нарушениям функций почек. На аутопсии почка - с крупными холмами, уменьшена в объеме.
При жизни у таких больных, кроме гипертензии, обнаруживают изменения в моче - небольшое количество белка, эритроцитов, цилиндров.
Атеросклероз почек следует отличать от артериолосклероза почек, который является финальной стадией гипертензивной болезни. В таких случаях находят гиалиноз в а. Иnterlobularis, v.afferentia, капиллярах клубочков.Артериолосклероз почки - это не очаговое, как атеросклероз почек, поражение, а диффузное, которое носит название "первично сморщенной почки". Она вызывает стойкую ренопаренхиматозну и/или ренопривну АГ, сопровождающейся прогрессирующей хронической почечной недостаточностью. "Первично сморщенную почку" необходимо дифференцировать с "вторично сморщенной почкой", которая является следствием гломеруло-либо пиелонефрита.
Атеросклероз мезентериальных артерий. Обычно атеросклеротический процесс локализуетьсяу верхних брыжеечных артериях. При этом больного беспокоят приступы интенсивной боли в надчеревьи и мезогастрии, напоминающие загрудинная болевой синдром. Такой симптомокомплекс носит название "angina abdominalis". Теперь в таких случаях ставят диагноз "ишемическая болезнь брюшной полости" (по аналогии с термином "ишемическая болезнь сердца"). Стенокардитичний боль в животе сопровождается выраженным метеоризмом, запорами (обстипацийний синдром). Он является результатом склерозирование а.mesenterica superior.В случаях дестабилизации мезентеральных кровотока развивается клиника синдрома "острого живота", который требует хирургического лечения.
Атеросклероз артерий поджелудочной железы. Есть частой локализацией ишемической болезни брюшной полости При этом обычно нарушается питание островков Лангерганса, следствием чего является развитие сахарного диабета, глюкозурии. У таких больных является повышенный аппетит, быстро развивается абдоминальный тип ожирения.
Лабораторных методов диагностики ожирения пока не существует. Важное значение, однако, имеет лабораторное обследование для выявления наличия и выраженности липидных факторов риска атерогенеза, диагностики атерогенных гиперлипидемий и установления их причин (см. выше). Учитывая значение нарушения липидного обмена в возникновении и прогрессировании атеросклероза и его длительного бессимптомного течения, такое обследование целесообразно проводить среди всего населения в возрасте старше 20 лет. В случае нахождения патологических изменений липидограммы, дать им оценку с точки зрения диетических рекомендаций и нормализации стиля жизни и обеспечить их контроль в динамике гиполипидемической терапии.
Лечение. Общеизвестно, что лечение больного с проявлениями (биохимическими или клиническими или клинико-биохимическими) атеросклероза нужно начинать с достаточно агрессивным диетических рекомендаций. Целью диеты является снижение уровня атерогенных липопротеидов ниже критических показателей, при которых следует назначать медикаментозные средства.
Эксперты Европейского общества борьбы с атеросклерозом рекомендуют следующие меры:
1. Уменьшить на 10% общее употребление жиров.
2. Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, масло, сливки, сыр, яйца, мясо).
3. Увеличить употребление продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты).
4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты, крупы).
5. Заменить при домашнем приготовлении блюд масло, маргарин растительными маслами. Растительные жиры показаны при всех типах гиперлипопротеидемий, за исключением І, при котором их обмен нарушен так же, как и насыщенных жирных кислот.
6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.
7. Резко уменьшить количество поваренной соли в пище, потребляемой.
Медикаментозное лечение атеросклероза. Медикаментозное лечение атеросклероза следует применять только в случае, когда диетические мероприятия в течение 3-6 мес. оказались не эффективными. Существенным является и то, что соблюдать диету необходимо также при приеме гиполипидемических препаратов.
Целью диетотерапии и медикаментозного лечения является снижение общего холестерина до 4,68-5,2 ммоль / л. При такой концентрации сохраняется нулевой баланс холестерина в сосудистой стенке; при более высокой концентрации он откладывается в интиме артерий.
В случае гипертирацилаглицеринемии целью лечения является предупреждение синдрома хиломикронемии с явлениями панкреатита или тяжелого абдоминального болевого синдрома.
С помощью гипохолестеринемической терапии можно добиться:
•профилактики атеросклероза, если лечение проводится в детском возрасте;
• задержки дальнейшего развития атеросклеротических поражений, если лечение начато
о взрослом возрасте;
• удаление холестерина из бляшек, что делает их менее опасными в плане образования на их поверхности тромбов;
• частичной или значительной регрессии атеросклероза.
Приступая к медикаментозному лечению атеросклероза необходимо выяснить какой тип гиперлипопротеидемией имеет место у больного.
Изолированные гиперхолестеринемии и гипертирацилаглицеринемии встречаются редко, чаще преобладают комбинированные формы, поэтому надо учитывать уровни обоих липидов.
Все гиполипидемические средства, которые сегодня используются, делятся на две группы:
І. Препараты с преобладающим влиянием на общий холестерин плазмы и холестерин липопротеидов низкой плотности - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы; секвестранты
елчных кислот; пробукол.
ІІ. Препараты с преобладающим влиянием на уровень плазменных триацилаглицеринив и триацилаглицеринив липопротеидов очень низкой плотности (фибраты, никотиновая кислота; полиненасыщенные омега-3-жирные кислоты - ейкозопентаенова и докозогексаенова; максепа).
Гиполипидемические препараты должны приниматься пациентами на протяжении всей жизни с момента выявления нарушения липидного обмена. Крайне важно, чтобы гиполипидемические средства, снижая уровень ЛПНП и ЛПДНГ в крови, не снижали бы, а, еще лучше, повышали уровень антиатерогенных ЛПНП.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (3-гидрокси-3-метил-коэнзим-А-редуктаза).
ГМГ-КоА-редуктаза - это ключевой фермент-катализатор биосинтеза холестерина. В норме с ГМГ-коэнзим А образуется мевалоновой кислоты и изопреноиды, которые используются для синтеза холестерину.Деяки виды грибов (Aspergillius terreus) синтезируют вещества, которые способны блокировать синтез холестерина на стадии превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. Такие вещества получили название статинов. В клинической практике теперь применяется несколько препаратов группы статинов: ловастатин, мевакор, симвастатин, правастатин, зокор.
По химической структуре статины подобные ГМГ-КоА-редуктазы, они подавляют этот фермент по конкурентному принципу. Статины, принятые внутрь, накапливаются в печени, где и тормозят синтез холестерина. Это приводит к снижению содержания холестерина в клетках печени и образование дополнительного количества рецепторов на плазматических мембранах к ЛПНП (апо В, Е-рецепторов).
Как следствие, увеличивается захват гепатоцитами ЛПНП для обес-ния клеток печени холестерином, необходимым для образования желчных кислот. Это приводит к снижению уровня ЛПНП и холестерина в крови. Важно, что статины не полностью блокируют активность ГМГ-КоА-редуктазы, поэтому в клетке хранится биологически необходимый уровень мевалоновой кислоты. Не нарушают статины и функцию половых желез и надпочечников.
Наиболее распространенным среди статинов является сегодня симвастатин. Начальная доза препарата 10 мг / день, однократно вечером. При легкой или умеренной гиперхолестеринемии начальная доза может составлять 5 мг 1 р / день. 5,2 ммоль / л), увеличивают до 20 -40-80 мг / сут.>Через 4 недели суточная доза, при необходимости (когда уровень холестерина Редко возникает необходимость в увеличении суточной дозы до 40 мг. Экскретируется зокор с желчью.
Симвастатин, аторвастатин, правастатин, розувастатин эффективны как при монотерапии, так и в комбинации с секвестрантов желчных кислот.
В ходе многоцентрового Скандинавского рандомизированного плацебо-контролируемого исследования влияния симвастатина на выживаемость (Scandinavian Simvastatin Survival Study) найдено, что зокор снижает риск смертности на 30%. А риск смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний - на 42%.
Противопоказаниями к применению статинов являются идиосинкразия, заболевания в активной фазе, беременность, период лактации.
Секвестранты желчных кислот (анионообменных смол). Это синтетические анионообменных смол, которые не всасываются в ЖКТ. Наиболее распространены 2 представителя этого класса - холестирамин и колестипол, оба являются сополимеров.
Механизм действия. Препараты анионообменных смол связываются в просвете кишечника с желчными кислотами, обрывая таким образом их кишечно-печеночно-циркуляцию (в норме 95% желчных кислот реабсорбируется). Холестирамин способен увеличивать выделение желчных кислот с калом в 30 раз. При таких условиях, печень вынуждена усиливать синтез желчных кислот. Для этого ей необходим холестерин, поэтому-то гепатоциты усиливают изъятия ЛПНП из крови. С этой целью увеличивается синтез рецепторов к ЛПНП (апо В, Е - рецепторов). Как следствие, усиливается катаболизм ЛПНП рецепторным путем, уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП знижуться на 15-20%. Нежелательным эффектом анионообменных смол является повышение в плазме уровня триацилглицеринив.
Анионообменных смол, подобно статинов, эффективны при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии. Положительные они также при ненаследственной гиперхолестеринемии IIа типа ГЛП. Однако они вполне эффективны при гомозиготной гиперхолестеринемии, когда клетки не имеют рецепторов к ЛПНП вообще.
Анионообменных смол в качестве монотерапии не показаны в случае гипертриацилглицеринемии, т.е. при I-IV и V типах ГЛП. Для устранения нежелательного повышения триацилглицеринив их лучше сочетать со статинами или с никотиновой кислотой или фибратами. Анионообменных смол назначают в больших дозах: холестирамин 16-24 г / сут, колестипол до 10 г / сут. Суточную дозу следует разделить на 2-4 порции и принимать с пищей или фруктовым соком. Препарат вазозан П - это холестирамин с улучшенными вкусовыми качествами.
Нежелательные эффекты: запоры, тошнота, чувство дискомфорта в брюшной полости, нарушение всасывания фолиевой кислоты и жирорастворимых витаминов (поэтому их следует принимать одновременно со статинами).
Пробукол. Это растворимый в жирах соединение, всасывается из желудочно-кишечного тракта не полностью (10%), лучше всасывается при потреблении жирной пищи. После всасывания связывается с хиломикроны и ЛПДНГ, накапливается в жировой ткани. Выводится из организма медленно - до 6 мес. после завершения курса лечения.
Механизм действия. Известно, что ЛПНП атерогенными становятся тогда, когда подвергаются модификации, в частности путем перекисного окисления. Пробукол блокирует оксидацию ЛПНП, ускоряет катаболизм холестерина.
Назначается в дозе 500 мг 2 раза денно вместе с пищей. Лечение проводится курсами по 3-6 мес. с 6-месячными перерывами.
"Эссенциальные" фосфолипиды. "Эссенциальные" фосфолипиды - это высокоочищенный экстракт из бобов сои, особенностью их является наличие в них большого количества полиненасыщенных жирных кислот, особенно линоленовой (70%).
Благодаря особенностям химической структуры липостабил (эссенциале) встраивается в мембраны клеток и клеточных органелл, в частности, в поверхностный слой липопротеидных частиц ЛПНП, снижая их микровязкость и повышая физиологическую активность. Встраиваясь в мембраны эритроцитов, липостабил (эссенциале) понижает вязкость крови, а в тромбоциты - их агрегационные свойства. Эссенциальные "фосфол-уйди адсорбируют из мембран холестерин, то есть выполняют функцию ЛПНП, вследствие чего усиливается" обратный транспорт холестерина ".
В одной ампуле (10 мл) липостабил являются: эссенциальных фосфолипидов (естественного происхождения с преобладанием ненасыщенных жирных кислот, особенно линолевой (70%), линоленовой и олеиновой кислоты) - 500 мг, витамина В6 - 4 мг, никотиновой кислоты - 2 мг, АМФ - 2 мг. В одной ампуле (5 мл) эссенциале есть: эссенциальных "фосфолипидов - 250 мг, пиридоксин хлорида - 2,5 мг, цианокобаламина - 10 мг, натрия д-пантотената - 1,5 мг, никотинамида - 25 мг. Вводятся эти препараты внутривенно капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы или струйно без разведения, "на крови". Курс внутривенно инъекций 20-30 дней, в дальнейшем больного следует перевести на пероральный прием липостабил (эссенциале) по 1-2 капсуле 3-4 раза в день в течение 2-3 мес.
Фибраты. Это дериваты изомасляную кислоты, из которых практическое значение имеют клофибрат, фенофибрат (липантин), гемфиброзил, уфибрат. Фибраты повышают активность липопротеинлипазы и тем самым ускоряют катаболизм ЛПДНГ, усиливают синтез рецепторов к ЛПНП, ингибируют образование ЛПДНГ в печени. При приеме фибратов уровень триацилглицеринив может снизиться даже наполовину, при этом уровень ЛПНП возрастает на 25%. Фибраты показаны при смешанных гиперлипопротеидемииях, в частности при II Б-IV и V типах. При III типе ГЛП, они являются препаратами выбора. Гемфиброзил более эффективно снижает уровень триглицеридов при ІV типе ГЛП. Фибраты применяют в суточных дозах от 300-400 мг до 2 г. Обычно они хорошо переносятся больными, но иногда могут вызвать расстройства ЖКТ, миозит, гепатит, холелитиаз. Наиболее часто формируются камни в жовчевому пузыре при применении клофибрата. Последнее, а также збильшенння числа многочисленных последствий от не сердечно-сосудистых заболеваний, привело в последнее время к значительному ограничению клофибрата. Более безопасным является гемфиброзил (суточная доза 900 мг) и фенофибрат или липантин (900-1200мг/сутки), которые сегодня рекомендуются в случае преобладания гипертриацилглицернемии над гиперхолестеринемией.
Никотиновая кислота. Как и фибраты обладает способностью снижать в крови прежде уровень триацилглицеринив. Под влиянием никотиновой кислоты в больших дозах (2,4-4 г / день) уровень триацилглицернемии снижается на 20-60%, менее выраженное при этом снижение концентрации холестерина. Важно, что одновременно растет в крови уровень антиатерогенных ЛПНП. Никотиновая кислота наиболее эффективна при III и V типах ГЛП; при II Б и IV эффект ее менее выражен.
С нежелательных эффектов, ограничивающих применение никотиновой кислоты необходимо отметить резкую гиперемию кожи (усиление притока крови к голове, лицо), чувство жара, зуд кожи, крапивница, понижение толерантности к углеводам, учащение приступов стенокардии (возникает вследствие тахикардии и повышения потребления миокардом кислорода). Для предупреждения нежелательных эффектов лечения никотиновой кислотой начинают с малых доз (100-200 мг 3-4 раза в день), лишь впоследствии (через 2 недели) переходят постепенно в максимальных дозах, которые и дают гиполипидемический эффект.
Есть несколько производных никотиновой кислоты, в которых нежелательные эффекты встречаются реже и слабее выражены. Это препараты аципимокс (750-1500 мг / сут, в 3-4 приема) и ендурацин - таблетки пролонгированного действия.
Препараты рыбьего жира. В последние годы стали широко использоваться препараты, содержащие в себе омега-3 ейкозопентаенову и омега-3 докозогексаенову кислоты. Они принимаются в суточной дозе 2-3 г, что приводит к снижению образования ЛПДНГ в печени и к снижению уровня этого класса липопротеидов у пациентов с IV и V типами ГЛП. Указанные кислоты тормозят агрегацию тромбоцитов, то есть улучшают реологические свойства крови.Препарат из рыбьего жира МАКСЕПА зарекомендовал себя как эффективный средник при гипертриацилглицернемии в сочетании с гиперхолестеринемией (II Б тип ГЛП).
Немедикаментозные методы коррекции гиперхлестеринемии. Экстракорпоральное удаление етерогенних апоВ-содержащих липопротеинов. Это достигается плазмаферезом или селективной сорбцией ЛПНП - "аферез ЛПНП". К этим методам прибегают в случае неэффективности диетотерапии и медикаментозного лечения. Чаще такие методы используются в случаях гомозиготной гиперхолестеринемии.
Аферез ЛПНП характеризуется большой избирательностью, ведь в процессе этой процедуры удаляются только апо-В-ЛП, главным образом ЛПНП. Селективное удаление ЛПНП осуществляется с помощью моноклональных антител к ЛПНП (точнее к апоВ). За одну процедуру можно вывести из организма более 10 г холестерина. Процедуры афереза ЛПНП необходимо периодически повторять. Их надо сочетать с приемом гиполипидемических препаратов. При таком лечении через 1,5-2 ро удается достичь частичной регрессии атеросклеротических поражений венечных артерий.
Генно-инженерные подходы к лечению атеросклероза. Суть генетической коррекции гиперлипопротеидемий заключается в переносе генов, контролирующих синтез тех или иных апопротеина или апо-В, Е-рецепторов. Первые попытки генетической коррекции (генотерапии) наследственного дефекта апо-В, Е-рецепторов уже осуществлены в США. Принцип генотерапии заключается в следующем. Проводят резекцию 15% массы печени пациента, удаленные из биоптата печеночные клетки выращивают в условиях культивирования, затем с помощью рекомбинантных ретровирусов в эти клетки переносят функционирующий ген апо-В, Е-рецептора. Следовательно гепатоциты с вживленными в них генами возвращают больному путем инъекции в воротную вену. Регенерация удаленной части печени способствует экспрессии генов апо-В, Е-рецепторив.На мнению американськиих ученые этот метод является достаточно перспективным.
Клинический протокол оказания медицинской помощи больным с дислипидемией
Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь
Все пациенты с выявленными дислипидемия, в том числе больные с ИБС и эквиваленты ИБС (с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой аорты, больные с сахарным диабетом), а также бессимптомные пациенты с дислипидемией подлежат обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований - с помощью городских кардиологических диспансеров и диагностических центров.
Диагностическая программа
Обязательные исследования
1. Каждому взрослому пациенту при обращении в медицинское учреждение следует определить уровни холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ).
2. Провести сбор жалоб и анамнеза.
3. При повышении уровней ХС и / или ТГ - определить развернутый липидный профиль плазмы: ХС, ХС - ЛПВП (ХСDЛПВЩ), ТГ вычислить по формуле Friedewald прогностически значимый ХС ЛПНП (ХСDЛПНЩ).
4. Определить наличие факторов риска: курение, АГ, ожирения, сахарного диабета.
5. У пациентов без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации оценить согласно шкалы SCORE роковой 10летнюю риск ССЗ.
Дополнительные исследования
1. При подозрении на наличие семейной дислипидемии - провести дополнительно обследование липидного профиля близких родственников и генетическое исследование.
2. При невозможности вычисления ХСDЛПНЩ согласно формуле Friedewald (при концентрации ТГ более 4,5 ммоль/л или 400 мг/дл) - провести определение липидного профиля методом электрофореза или ультрацентрифугирования.
3. При диагностировании ИБС, эквивалентов ИБС или АГ - дальнейшее обследование проводить в соответствии с нозологической формы.
Лечебная программа
Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента.
Больные с дислипидемией должны получать комплексное лечение:
1. Немедикаментозную терапию (диета, коррекция веса, повышение физической активности, прекращение курения) для достижения оптимальных характеристик липидного профиля.
2. Медикаментозное лечение согласно различным вариантам дислипидемий:
a. Гиперхолестеринемия - статины.
b. Комбинированная дислипидемия - статины, некоторым пациентам можно рекомендовать комбинацию статинов и фибратов.
c. Гипертриглицеридемия - фибраты и / или статины.
3. В бессимптомных пациентов: если путем модификации образа жизни в течение 8D12
недель не удается достичь намеченной цели, начать медикаментозное гиполипидемические лечение в соответствии с вариантом дислипидемий (статины и / или фибраты).
4. У больных с установленной ИБС или ее эквивалентами терапию статинами необходимо начать одновременно с мероприятиями по немедикаментозной профилактики.
5. Контролировать липидные параметры, печеночные и мышечные ферменты: АЛТ, АСТ, КФК х 1 раз в три месяца.
Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента
1.При сопутствующей АГ - антигипертензивная терапия.
2.При сопутствующем сахарном диабете - сахароснижающей терапии.
3.При тяжелых формах семейных дислипидемий - возможна коррекция липидного профиля методом плазмафереза.
Характеристика конечного ожидаемого результата лечения
1.Достижения целевых уровней ХС и ХСDЛПНЩ:
● для общей популяции целевой уровень ХС плазмы должен быть <5,2 ммоль / л (200 мг / дл), а уровень ХСDЛПНЩ должен быть <3 ммоль / л (115 мг / дл);
● для пациентов с ИБС, ее эквивалентами и пациентов с сахарным диабетом целевой уровень ХС должен быть <4.5 ммоль / л (175 мг / дл), а уровень ХСDЛПНЩ должен быть <2.5 ммоль / л (100 мг / дл).
2. Для пациентов с семейной гиперхолестеринемией или другими генетическими нарушениями метаболизма липидов, при невозможности снижения ХСDЛПНЩ ниже уровня 3 ммоль / л (115 мг / дл) с привлечением комбинированной липидоснижающих терапии, с двойными или тройными режимами препаратов, следует стараться уменьшить уровни общего ХС крайней мере на 20 % и ХСDЛПНЩ крайней мере на 30%, что ожидаемо должна сопровождаться существенным клиническим эффектом.
Продолжительность лечения
Больные нуждаются пожизненного немедикаментозного и медикаментозного лечения.
Критерии качества лечения
У подавляющего большинства пациентов с дислипидемией критерием качества является достижение целевых уровней ХС и ХСDЛПВЩ.
У больных с семейной гиперхолестеринемией или другими генетическими нарушениями метаболизма липидов уменьшение уровня общего ХС на 20% и ХСDЛПНЩ на 30% является критерием достижения существенного клинического эффекта.
Возможные побочные действия и осложнения
Возможны возникновения побочных эффектов согласно фармакологических свойств липидоснижающих препаратов (статинов, фибратов): повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ более чем в три раза) и КФК (более чем в 10 раз). При подозрении на развитие побочных реакций - отмена липидоснижающих препаратов.
Рекомендации по дальнейшему оказанию медицинской помощи
Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Контролировать липидные параметры, печеночные и мышечные ферменты: АЛТ, АСТ, КФК х 1 раз в 3 мес. в течение первого года. В дальнейшем следует проводить ежегодное обязательное обследование, при необходимости обследования и коррекции терапии чаще раза в год.
Требования к диетическим назначениям и ограничений.
Больные с дислипидемией должны получать низкокалорийную диету, общее потребление жира не должно превышать 30% потребляемой энергии, доля насыщенных жиров не должна превышать треть от общего потребления жира. Потребление холестерина должно быть ниже 300 мг в день. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами. Насыщенный жир
может частично быть заменен сложными углеводами, и омега полиненасыщенными жирными кислотами из морепродуктов. Больным с АГ и лицам с избыточным весом рекомендуется дополнительно снизить употребление соли до 5 и менее г/день; ограничить прием алкоголя.
Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации
Рекомендуемые дозированные физические нагрузки согласно предписанию врача после получения результатов нагрузочных тестов.
Профилактика
Условно профилактику атеросклероза можно разделить на первичную и вторичную.
Цель первичной профилактики - не допустить развитие атеросклероза.
Первичная профилактика атеросклероза должна начинаться в раннем возрасте. Фактически она состоит в выявлении факторов риска и борьбе с ними.
Цель вторичной профилактики - стабилизировать развитие атеросклероза и предупредить его осложнения - инфаркт миокарда, инсульт, расслаивающую аневризму аорты и другие. На это в первую очередь направлена дието-и медикаментозная терапия.
Самостоятельная внеаудиторная работа
Контрольные вопросы
1. Определение, этиологию, патогенез атеросклероза.
2. Классификация дислипидемий.
3. Клиника различных форм гиперлипидемий.
4. Современные методы лечения.
5. Методы профилактики атеросклероза.
Самостоятельная аудиторная работа
Объем самостоятельной работы:
1.Провести клиническое обследование нескольких тематических больных (анамнез, перкуссия, пальпация, аускультация). При сборе анамнеза учитывать онконастороженность, деонтологические и этические аспекты.
2.Измерить артериальное давление и периферических пульс.
3.Анализ лабораторных и инструментальных методов обследования (расшифровать рентгенограмму, ЭКГ, протокол эхокардиографического обследования).
4.Оформить историю болезни, дневник и листок врачебных назначений
Литература
Основная литература:
1. Лекции.
2. Внутренняя медицина: Терапия: Учебник для мед. ВУЗ I-III уров. акред. – 4-ое изд., Допущено МЗ / Середюк Н.М., Вакалюк И.П. – К., 2013. – 688 с., тв. пал. (ст. 4 пр.).
3. Середюк Н.Н., Нейко Е.М., Вакалюк И.П. Внутренняя медицина / Учебник. - К.: Медицина, 2009. - 1104с.+32с. цвет. вкл.
4. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. / Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. - Винница: Новая Книга, 2009.- 784с.: ил.
5. Амосова К.М., Сурок О. Я., Зайцева В.М. и др. Внутренняя медицина / Учебник в 3т. за ред. проф. К.М.Амосовой. - К.: Медицина, 2008. - 1056с.+10с. цвет. вкл.
Дополнительная литература
1. Лутай М.И. К вопросу о клинической классификации дислипопротеинемий // Украинский кардиологический журнал. - № 4. - 2003. - С. 9-16.
2. Амосова Е.Н. Гиполипидемическая терапия при ишемической болезни сердца // Украинский кардиологический журнал. - № 6. - 2002. - С. 13-18.
3. Коваленко В.М., Лутай М.И. Сердечно-сосудистые заболевания. Рекомендации из диагностики, профилактики и лечения . К. : Морион, 2011. - 408с.
4. Денисюк В.И., Денисюк О.В. Доказательная внутренняя медицина / Учебник для студентов высших медицинских учебных мероприятий ІІІ- ІV уровней аккредитации. - Винница: ДП "Государственная картографическая фабрика", 2011. - 928с.: ил.; вст. цвет. [8c.]
5. Всеукраинская электронная библиотека, раздел "Внутренние болезни" http://youalib.com
6. Свищенко Е.П., Багровей А.Е., Ена Л.М. и др. Установка и клинический протокол предоставления медицинской помощи "Артериальная гипертензия" / Киев. - 2012. - 108 с.
7. Об утверждении протоколов предоставления медицинской помощи за специальностью "Кардиология". Приказ МОЗ №436 от 03.07.2006 http://medstandart.net/browse/ 2280
МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ПОДГОТОВИЛА доц. Юсипчук У.В.
МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ ПРОТОКОЛ №____ от ________________ г.
Заведующий кафедры
Внутренней медицины №2 и
медсестринства,