Выбор вены и методики катетеризации
Катетер Сван — Ганса можно ввести в любую вену, пригод-
ную для выполнения катетеризации центральных вен. Для это-
го следует произвести венесекцию вен локтевой ямки или прок-
симальной части медиальной подкожной вены руки [78], однако
чрескожное введение катетера проще и у большинства больных
оно возможно [79].
Если пациент в сознании, предпочтение отдается чрескожной
пункции вен локтевой ямки [80], однако диаметр вены может
быть недостаточно велик для введения катетера Сван — Ганса
или могут возникнуть трудности в проведении катетера через
плечевую область [81].
При соответствующей квалификации оперирующего предпоч-
тение отдают доступам через наружную яремную, подключич-
ную или бедренную вены, но наиболее удобной является катете-
ризация через внутреннюю яремную вену, так как она обеспечи-
вает наиболее короткий и прямой путь в правое предсердие
[81, 82]. Выбор доступа для катетеризации определяется ква-
лификацией оперирующего, пригодностью вены и наличием не-
обходимых инструментов.
Чтобы установить катетер Сван — Ганса, в вену необходимо
ввести канюлю соответствующего размера. Канюля может
быть сразу введена в вену, однако предпочтительнее и безопас-
нее применять усовершенствованную методику Сельдингера (по
проводнику) и венозный расширитель (см. выше), особенно при
катетеризации глубоких вен, например, внутренней яремной или
подключичной [79, 82, 83]. В связи с особенностями конструкции
катетер Сван—Ганса нельзя ввести, используя обычную методи-
ку катетеризации по проводнику.
Инструментарий
Плавающий катетер.У взрослых используется катетер 6 F
(наружный диаметр 1,8мм) или 7 F (наружный диаметр 2,1 мм),
у детей — 5 F (наружный диаметр 1,5 мм).
Проводящая канюля.Проводящая канюля должна быть на
один размер больше катетера Сван — Ганса, чтобы через нее
мог пройти сдутый балон.
Инструменты для введения катетера Сван — Ганса через ка-
нюлю.Канюля № 12 для прохождения катетера 5F. Длина ка-
нюли зависит от избранной для катетеризации вены.
Усовершенствованная методика катетеризации по проводни-
ку (Сельдингера) с использованием венозного расширителя.
Диаметр широкопросветной канюли 8F для введения катетера
Сван — Ганса 7F и 6F для введения катетера Сван — Ганса
5 F. (Выпускаются наборы инструментов, содержащие подходя-
щий проводник, расширитель вены и широкопросветную ка-
нюлю.)
Раствор для заполнения катетера.Изотонический раствор
хлорида натрия (500 мл), содержащий 5 мг (500 ЕД) гепарина.
Инструменты и приспособления общего назначения.Тележ-
ка, укомплектованная для катетеризации центральных вен в
асептических условиях.
Два шприца (20 мл), заполненные гепаринизированным изо-
тоническим раствором хлорида натрия. Скальпель для разреза
кожи, если выполняется методика катетеризации по проводнику.
Оборудование для регистрации давления крови. Электрокар-
диограф. Дефибриллятор. Тележка с набором для сердечно-ле-
гочной реанимации.
Меры предосторожности
Не следует использовать повторно катетер Сван — Ганса. Во
время катетеризации обязательно тщательное соблюдение пра-
вил асептики. Дистальный конец катетера, используемый для
раздувания баллона, определяют до начала катетеризации.
Методика катетеризации
1. Определяют целостность баллона, раздув его необходимым
объемом воздуха. Жидкость в отверстие для раздувания балло-
на вводить нельзя.
2. Заполняют катетер гепаринизированным изотоническим
раствором хлорида натрия.
3. Выбранную вену канюлируют.
4. Катетер Сван — Ганса вводят в вену, и павильон катете-
ра, предназначенный для измерения давления, присоединяют к
регистрирующей аппаратуре.
5. Катетер проводят в вены грудной полости. Этот момент
определяют по появлению синхронных с дыханием колебаний
давления. Если попросить больного покашлять, давление вне-
запно увеличивается приблизительно до 40 мм рт. ст.
6. Катетер проводят дальше (в нижнюю часть верхней полой
вены, к правому предсердию).
Длина вводимого катетера зависит от используемого досту-
па. Для взрослого расстояние до правого предсердия составляет
в среднем:
| 35—40 см 45—50 см 10—15 см 10 см 36—45 см |
от вены в правой локтевой ямке
от вены в левой локтевой ямке
от внутренней яремной вены
от подключичной вены
от бедренной вены
7. Баллон раздувают рекомендуемым объемом воздуха и ка-
тетер медленно продвигают, создавая возможность для его пе-
ремещения по току крови. По мере продвижения катетера по
полостям сердца наблюдается характерная динамика кривой
давления крови (рис. 3.3).
Правый желудочек.Кривая предсердного давления перехо-
дит в высокоамплитудную кривую внутрижелудочкового давле-
ния (при этом нередко отмечаются желудочковые экстрасис-
толы).
Легочная артерия.Кривая изменяется. Систолическое дав-
ление остается прежним, а диастолическое увеличивается.
Давление заклинивания в легочной артерии.Форма кривой
Рис. 3.3. Введение плавающего катетера: характерные изменения формы
кривой давления по мере продвижения катетера по правым отделам сердца
(ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ЛА — легочная арте-
рия. ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии).
Рис. ЗА. Рентгенограмма грудной клетки, свидетельствующая о правильном
положении плавающего катетера во время мониторного наблюдения.
изменяется, и давление становится приблизительно равным диа-
столическому давлению в легочной артерии.
8. Как только получена кривая давления заклинивания в
легочной артерии (ДЗЛА), дальнейшее введение катетера сле-
дует прекратить. После сдувания баллона должна вновь регист-
рироваться характерная кривая давления в легочной артерии.
С этого момента раздувание баллона производят время от вре-
мени на короткий период, лишь в целях измерения ДЗЛА.
Если катетер не достиг легочной артерии после введения
его на 60 см, его извлекают до уровня правого предсердия и
предпринимают новую попытку катетеризации легочной артерии.
9. На оставшуюся снаружи часть катетера накладывают сте-
рильную повязку, и катетер временно закрепляют с помощью
липкого пластыря.
10. Проверяют положение катетера в грудной клетке с по-
мощью рентгенографии. Идеальным считается положение кате-
тера, при котором его конец расположен в одной из главных
ветвей легочной артерии (рис. 3.4).
Если появляются единичные желудочковые экстрасистолы,
возможно, это результат «забрасывания» катетера в правый
желудочек. В этом случае перед фиксацией катетер следует
продвинуть вперед на 1—2 см.
11. Катетер фиксируют с помощью кожного шва, и на место
пункции накладывают стерильную повязку. Широкопросветную
канюлю, если ее использовали, из просвета вены удаляют.
Уход за катетером Сван — Ганса
1. Кривая давления в легочной артерии должна непрерывно
регистрироваться, чтобы можно было быстро диагностировать
спонтанное заклинивание, если оно появилось. Это происходит
при размягчении конца катетера, когда конец катетера попада-
ет в небольшую ветвь легочной артерии и затем в позицию за-
клинивания. Если после сдувания баллона катетер остается в
положении заклинивания, его подтягивают на 1—2 см.
2. Повторное раздувание баллона для измерения ДЗЛА про-
изводят с осторожностью. Существует возможность попадания
конца катетера в дистальную ветвь легочной артерии, и тогда
раздувание баллона в полном объеме может привести к разрыву
сосуда. По этой причине раздувание баллона производят мед-
ленно, дробными порциями воздуха по 0,1—0,2 мл до тех пор,
пока будет получено ДЗЛА. Если для получения ДЗЛА требу-
ется введение очень малого объема воздуха, катетер подтяги-
вают на 1—2 см до тех пор, пока для получения давления за-
клинивания не потребуется раздувания баллона в полном объ-
еме. Перед тем как сместить катетер, находящийся в положе-
нии заклинивания, всегда необходимо сдуть баллон.
3. Катетер непрерывно промывают гепаринизированным изо-
тоническим раствором хлорида натрия, а каждый час произво-
дят быстрое промывание с помощью шприца. Если нет возмож-
ности для непрерывного промывания катетера, его промывают
каждые 10 мин.
4. При любых манипуляциях с катетером или его осмотре
соблюдают стерильность.
5. Рентгенографию грудной клетки производят по меньшей
4. Вены руки
Наиболее распространенной методикой введения центрально-
го венозного катетера всегда была катетеризация периферичес-
ких вен руки в локтевой ямке. Основное преимущество при
данном доступе заключается в том, что вены здесь видимы, паль-
пируются и практически любой клиницист имеет опыт венепунк-
ций в этой области. Кроме того, так как в этой области нет жиз-
ненно важных структур, сообщения о связанных с венепункци-
ей осложнениях фактически отсутствуют.
Несмотря на это, катетеризация через вены локтевой ямки
имеет два недостатка. Во-первых, известно, что только в 65—
75% случаев катетер, введенный через этот доступ, достигает
желаемой позиции в центральной вене[1—9] (табл. 4.1). Во-
вторых, и в противовес безопасности венепункции, очень быстро
развивается тромбофлебит и воспаление в месте введения ка-
тетера [10, И], и эти осложнения возникают почти у всех боль-
ных в течение 24—48 ч [8].
Несмотря на известные отрицательные стороны, непродолжи-
тельная катетеризация центральных вен через вены руки яв-
ляется безопасной и по сей день остается методом выбора.
В 1967 г. Spracklen и соавт. [12] опубликовали методику
катетеризации центральных вен посредством венепункции про-
ксимальной части медиальной подкожной вены руки и подмы-
шечной вены. Независимо от них в 1977 г. этот доступ был опи-
сан Ayim [13]. В обоих случаях получены высокие показатели
успешных катетеризации при отсутствии серьезных осложнений.
Однако этот доступ не обрел популярности, возможно, потому,
что для выполнения пункции невидимой вены необходима высо-
кая квалификация.
АНАТОМИЯ
Венозная кровь из руки оттекает по двум основным сообщаю-
щимся венам — медиальной и латеральной подкожным венам
руки. Русло медиальной подкожной вены руки проходит по
внутренней поверхности верхней конечности, а латеральной —
по наружной. Возможны различные варианты анатомии вен ру-
ки, особенно системы латеральной подкожной вены. Ниже опи-
сано наиболее распространенное их расположение (рис. 4.1).
Медиальная подкожная вена руки. Медиальная подкожная
вена руки поднимается вдоль медиальной поверхности предпле-
чья, часто в виде двух ветвей, сливающихся перед локтевым сги-
бом. У локтя вена отклоняется вперед, проходя спереди от меди-
ального надмыщелка, на уровне которого она сливается с про-
|
|
|
|
межуточной веной локтя.
Затем она проходит вдоль
медиального края двугла-
вой мышцы плеча до се-
редины верхней части
плеча, где проникает под
глубокую фасцию Отсю-
да она идет вдоль меди-
ального края плечевой
артерии и, достигнув под-
мышечной области, стано-
вится подмышечной ве-
ной.
| Рис 41 Анатомия вен руки. |
Остальные вены зад-
немедиальной поверхнос-
ти предплечья впадают в
медиальную подкожную
вену руки. Эти вены хо-
рошо контурируются, но
в результате того, что они
плотно не связаны с под-
кожно-жировой клетчат-
кой, они легко уходят из-
под иглы во время пунк-
ции
|
| Рис. 42 Анатомия подмышечной вены. |
Латеральная подкож-
ная вена руки. Латераль-
ная подкожная вена руки
поднимается по передней
поверхности латеральной
части предплечья на пе-
реднюю поверхность лок-
тя, где соединяется с ме-
диальной подкожной ве-
ной руки через промежу-
точную вену локтя. Затем
она поднимается вдоль
латеральной поверхности
двуглавой мышцы плеча
до нижней границы большой грудной мышцы, где круто повора-
чивает, прободая ключично-грудную фасцию, и проходит снизу
от ключицы. После этого она впадает в подмышечную вену.
Близкий к прямому угол в месте впадения в подмышечную вену
является одной из основных причин возникновения препятствия
при попытке введения центрального венозного катетера через
латеральную подкожную вену руки. Другой причиной непрохо-
димости в этом месте могут быть анатомические варианты вены
в месте впадения. Вена может впадать сразу в наружную ярем-
ную вену или разделяться на две малые вены, одна из которых
впадает в наружную яремную, а другая — в подмышечную вену.
Наконец, около места ее впадения обычно расположены веноз-
ные клапаны, которые также могут создавать препятствие для
прохождения катетера.
Промежуточная вена локтя.Промежуточная вена локтя
представляет собой большую соединительную вену, которая от-
деляется от латеральной подкожной вены руки ниже локтевого
сгиба, проходит наискось и над локтевым сгибом впадает в ме-
диальную подкожную вену руки. В нее впадают вены передней
стороны предплечья, также удобные для катетеризации. От пле-
чевой артерии промежуточная вена локтя отделена тонким лист-
ком глубокой фасции (апоневроз двуглавой мышцы плеча).
Довольно часто встречаются отклонения от описанного выше
расположения вены.
Подмышечная вена(рис. 4.2). Достигнув подмышечной обла-
сти, медиальная подкожная вена руки переходит в подмышеч-
ную вену. Спереди латеральную границу подмышечной области
образует латеральный край большой грудной мышцы. Подмы-
шечная вена поднимается до верхней части подмышечной об-
ласти и переходит в подключичную вену на уровне нижней
границы первого ребра. Обычно недалеко от этого места в нее
впадает латеральная подкожная вена руки. Подмышечная вена
делится на три части в области прикрепления малой грудной
мышцы к клювовидному отростку лопатки, где эта мышца пере-
секается с подмышечной веной. Первая дистальная часть под-
мышечной вены наиболее удобна для пункции вследствие ее по-
верхностного расположения. Эта часть вены отделена от кожи
фасцией и подкожно-жировой клетчаткой; к ней прилегает ме-
диальный подкожный нерв предплечья, который отделяет под-
мышечную вену от подмышечной артерии, расположенной
латеральнее. Остальные образования плечевого сплетения рас-
положены ближе к плечевой артерии, поэтому во время вене-
пункции их повреждение менее вероятно.