ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТОНАХОЖДЕНИЯ ВЕНЫ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДЕТЕКТОРА КРОВОТОКА

Расположение вены под ключицей можно определить с по-
мощью ультразвукового детектора кровотока [40] (фирмы
Sonicaid, Sonicaid Ltd, Hook Lane, Nyettimber, Bogdor Regis,
Sussex). Над веной слышится характерный венозный шум, уси-
ливающийся при сильном сжатии руки на стороне исследова-
ния. Венозный шум внезапно прерывается при выполнении
пробы Вальсальвы (больного просят выдохнуть при закрытой
голосовой щели, а если проводится управляемое дыхание, про-
изводят задержку дыхания на вдохе). Расположение подклю-
чичной артерии определяют по пульсирующему шуму.

Ультразвуковая проба проста в применении, и ее можно ре-
комендовать в качестве предварительного этапа при катетери-
зации подключичной вены, особенно у тучных больных и па-
циентов с анатомическими отклонениями. Ее применение не
гарантирует успешной катетеризации и уменьшения вероятно-
сти осложнений, однако в значительной степени способствует
этому.

ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО AUBANIAC, 1952 [1],
WILSON И СОАВТ., 1962 [2]

Категория больных.Взрослые и дети.

Предпочтительная сторона.Не указана. Большинство дру-
гих авторов предпочитают правую сторону.

Положение больного(рис. 53. а). Головной конец стола
опущен на 25°. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль
туловища. Голову больного поворачивают в сторону, противо-
положную месту пункции. Чтобы область ключицы выступала
над плечевой областью, под грудную клетку подкладывают по-
душку

Положение оперирующего(рис. 5.3.6). Стоя со стороны

пункции
76

Рис 5 3 Подключичный доступ по
Aubaniac, 1952 [1], Wilson и соавт.,
1962 [2].

Инструменты, указанные в
авторском описании.Взрос-
лые. Игла № 14. Набор для
введения катетера через иглу.
Дети. Игла № 17. Набор для
введения катетера через иглу.
Длина катетера 200 мм.

Рекомендации по подбору
инструментов.Взрослые.
Игла или расширитель вены

№ 14 или 16, минимальная длина 60 мм. Минимальная
длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, мини-
мальная длина иглы 130 мм. Дети. Игла или расширитель ве-
ны №20, минимальная длина 30 мм. Минимальная длина ка-

тетера 80 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная
длина иглы 40 мм.

Анатомические ориентиры(рис. 5.3. в). Середина ключицы.
Нижний край ключицы. Треугольник, образованный грудинной
и ключичной головками грудиноключично-сосцевидной мышцы
и верхним краем ключицы.

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости используют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации.Перед пункцией следу-
ет убедиться, что шприц может быть без труда отсоединен от
иглы.

Место пункции(см. рис. 5.3. в). На 1 см ниже середины
нижнего края ключицы у взрослых. Непосредственно у се-
редины нижнего края ключицы у детей

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 5.3 г, д). Конец иглы устанавливают в место пункции на
коже и шприц с иглой поворачивают по направлению к голове
(А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы
острие иглы указывало на небольшой треугольник, образован-
ный грудинной и ключичной головками грудиноключично-сос-
цевидной мышцы и верхним краем ключицы (из положения А
в положение Б). Если эти ориентиры четко не определяются,
иглу направляют в сторону яремной вырезки, поместив в нее
в качестве ориентира палец.

Иглу продвигают позади ключицы, вдоль ее заднего края,
держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плос-
кости тела (рис. 5.3.д). Во время введения в шприце поддержи-
вают небольшое разрежение для определения момента попа-
дания в вену. После успешной пункции вводят катетер.

Для контроля положения конца катетера и исключения
пневмоторакса производят рентгенографию.

Частота успешных катетеризации.Не указана. Всего выпол-
нено 250 катетеризации.

Осложнения.Авторы указывают, что на 250 случаев не
отмечено ни одного осложнения, но в последующем, при выпол-
нении катетеризации начинающими врачами, было «несколько
случаев пневмоторакса».

ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО MORGAN
И HARKINS, 1972 [9]

Категория больных.Взрослые и дети. В данное исследова-
ние включены новорожденные.

Предпочтительная сторона.Левая. Можно выполнять пунк-
цию и справа.

Положение больного(рис. 54. а). Головной конец стола
опущен на 25° Больной лежит на спине, руки вдоль туловища.
Голову больного поворачивают в сторону, противоположную
месту пункции. Под позвоночный столб подкладывают сверну-

тое полотенце, чтобы увеличить пространство между ключицей
и I ребром за счет приподнимания области ключицы.

Положение оперирующего(рис. 5.4.6). Стоя со стороны
пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании.Ново-
рожденные. Набор для катетеризации через иглу № 17.
Дети постарше. Набор для катетеризации через иглу
№ 14.

Рекомендации по подбору инструментов.Новорожден-
ные. Игла или венозный расширитель № 20, минимальная
длина 30 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. Дети по-
старше. Можно использовать инструменты большего раз-
мера.

Анатомические ориентиры(рис. 5.4. в). Середина нижнего
края ключицы. Яремная вырезка. (Вместо этих ориентиров
можно использовать треугольник, образованный грудинной и
ключичной головками грудиноключично-сосцевидной мышцы).

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации.Специалист, не владею-
щий данной методикой, может выполнять ее у детей только под
строгим контролем опытного врача. Производить катетериза-
цию следует в условиях операционной. Новорожденного иммо-
билизуют и принимают меры для профилактики избыточных
потерь тепла (например, используют подвесной лучистый ради-
атор).

Место пункции(см. рис. 5.4. в). Непосредственно под сере-
диной ключицы.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 5.4. г, д). Острие иглы устанавливают в месте пункции на
коже по направлению к голове (А). Затем шприц с иглой пово-
рачивают кнаружи так, чтобы конец иглы указывал на конец
пальца свободной руки, которым надавливают на яремную вы-
резку (из положения А в положение Б). Иглу вводят позади
ключицы параллельно фронтальной плоскости тела
(рис. 5.4.д). В шприце во время введения иглы создают не-
большое разрежение.

Если кровь в шприце не появилась, иглу осторожно извле-
кают до подкожно-жировой клетчатки и только после этого по-
пытку венепункции повторяют несколько в ином направлении.
Во время удаления шприца в нем поддерживают небольшое
разрежение, потому что конец иглы может при этом попасть в
вену. После введения катетера для определения его располо-
жения и исключения пневмоторакса делают рентгенограмму.

Частота успешных катетеризации.Катетеризация была ус-
пешной у новорожденных и детей практически во всех 400 по-
пытках. Оперирующие были квалифицированными специалис-
тами или работали под контролем таковых.

Осложнения.Были проанализированы результаты 100 пос-

ледовательных катетеризации: 74 из них были выполнены у де-
тей в возрасте до 12 мес. Возраст 37% детей был менее 6 нед,
включая 15 недоношенных новорожденных с массой тела менее
1,5 кг. У новорожденных осложнений не было. У детей старше-
го возраста было 2 случая пункции артерии с локальным кро-
вотечением, а также в одном случае катетер прошел в полость
перикарда, в другом — в плевральную полость. Последние
2 случая были диагностированы с помощью рентгенографии до
начала инфузии, и катетеры удалены без последующих ослож-
нений.

ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО MOGIL
И СОАВТ., 1967 [16]

Категория больных.Взрослые. При описании методики ав-
торы не указали на возможность ее использования у детей,
однако это не означает, что методика неприменима у этой воз-
растной группы.

Преимущества и недостатки.Авторы утверждают, что их
методика безопаснее по сравнению с таковой при более лате-
ральных доступах, когда возникает опасность повреждения иг-
лой подключичной артерии, плечевого сплетения и плевры.

Предпочтительная сторона.Правая — во избежание пов-
реждения грудного протока; с этой стороны правше выполнять
катетеризацию проще.

Положение больного(рис. 5.5. а). Головной конец стола опу-
щен на 25°. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль ту-
ловища. Подушки под головой нет, ее подкладывают под спину,
чтобы головка плечевой кости отклонилась кзади и не мешала
манипуляции.

Положение оперирующего(рис. 5.5.6). Стоя со стороны
пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании.Взрос-
лые. Игла № 14 или 16 для введения катетера. Катетер для
введения через иглу длиной 200 или 300 мм.

Рекомендации по подбору инструментов.Взрослые. Иг-
ла или канюля для введения катетера № 14, минимальная дли-
на 60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная ка-
нюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры(рис. 5.5. в). Граница между ме-
диальной и средней третью ключицы. Небольшой треугольник,
образованный двумя головками грудиноключично-сосцевидной
мышцы и ключицей.

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации.Если применяют шприц,
то перед пункцией необходимо убедиться, что его легко можно
отсоединить от иглы.

Место пункции(рис. 5.5. г, д). Непосредственно у нижнего

края ключицы, на уровне границы между медиальной и сред-
ней третью ключицы

Направление введения иглы и методика катетеризации.Ос-

стрие иглы устанавливают в место пункции на коже по направ-
лению к голове (А) Затем шприц с иглой разворачивают кна-
ружи, чтобы острие иглы было направлено в сторону неболь-
шого треугольника, образованного двумя головками грудина
ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (из
положения А в положение Б).

Иглу проводят позади ключицы параллельно фронтальной
плоскости тела (см. рис. 55 д). Для определения момента по-
падания иглы в вену во время пункции в шприце создают не-
большое разрежение Палец, помещенный в яремную вырезку,
может служить ориентиром, особенно у тучных больных Нель-
зя изменять направление иглы во время пункции, предвари-
тельно не произведя ее извлечение до подкожно-жировой клет-
чатки После введения катетера с помошью рентгенографии
определяют положение конца катетера и исключают пневмото-
ракс.

Частота успешных катетеризации.Из 219 попыток катете-
ризации, предпринятых авторами, успешными были 95,9%.

Осложнения.Отмечено 6 случаев осложнений, что составило
2,7% от числа попыток: пневмоторакс, гематома в 3 случаях и
кровотечение в месте пункции в 2 случаях.

ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО TOFIELD, 1969[13]

Категория больных.Взрослые. При описании методики ав-
торы не указали на возможность ее использования у детей,
однако это не означает, что методика неприменима у этой воз-
растной группы.

Преимущества и недостатки.Авторы считают, что более ла-
теральный и косой доступ уменьшает риск развития пневмото-
ракса и попадания в подключичную артерию.

Предпочтительная сторона.Не указана.

Положение больного(рис. 56 а). Головной конец стола
опущен на 25°. Больной лежит на спине, руки вдоль туловища
Голова повернута в сторону, противоположную месту пункции.

Положение оперирующего(рис. 56.6). Стоя со стороны
пункции

Инструменты, указанные в авторском описании.Набор для
введения катетера через иглу. Размеры не указаны.

Рекомендации по подбору инструментов.Взрослые. Рас-
ширитель вены или игла № 14 или 16, минимальная длина
70 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля
на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм

Анатомические ориентиры(рис. 56. в). Середина ключицы.
Нижний край ключицы. Яремная вырезка.

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации.Перед пункцией следует
удостовериться, что шприц может легко быть отсоединен от

иглы. Место пункции(см. рис. 5.6.в). Расположено латеральнее
середины ключицы (точное расстояние не указано), на 1 см
книзу от нижнего края ключицы.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис 56 г д). Острие иглы устанавливают в месте пункции на
коже по направлению к голове (А). Затем шприц с иглой раз-
ворачивают кнаружи так, чтобы конец иглы указывал на конец
указательного пальца свободной руки, которым надавливают
на яремную вырезку.

Иглу продвигают позади ключицы, вдоль ее заднего края,
целясь в направлении конца указательного пальца в яремной
вырезке. В шприце создают небольшое разрежение для опре-
деления момента попадания иглы в вену. После успешной пунк-
ции вводят катетер.

Для контроля положения конца катетера и исключения
пневмоторакса производят рентгенографию.

Частота успешных катетеризации.Не указана.

Осложнения.Не указаны.

НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО YOFFA, 1965 [8]

Категория больных.Взрослые. В авторском описании ука-
заний на возможность использования методики у детей нет,
однако это не означает, что методика неприменима у этой воз-
растной группы.

Преимущества и недостатки.Авторы отмечают некоторые
преимущества по сравнению с подключичным доступом. Игла
проходит дальше от плевры, поэтому риск пневмоторакса мень-
ше Имеются четкие анатомические ориентиры. Расстояние от
кожи до вены короче (0,5—4 см). Для достижения вены необ-
ходимо пройти только фасцию.

Предпочтительная сторона.Левая, если оперирующий

правша.

Положение больного(рис. 5.7. а). Головной конец стола
опущен на 25°. Больной лежит на спине без подушки, руки вы-
тянуты вдоль туловища. Голова немного повернута в сторону,
противоположную месту пункции.

Положение оперирующего(см. рис. 5.7. а). Стоя со стороны

пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании.Игла для

проведения катетера № 14.

Рекомендации по подбору инструментов.Взрослые. Рас-
ширитель вены или игла № 14 или 16. Минимальная длина

€0 мм Минимальная длина катетера 200 мм Длинная канюля
на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм

Анатомический ориентиры.Латеральный край ключичной
головки грудиноключично сосцевидной мышцы непосредствен-
но у верхнего края ключицы Если больной в сознании, его про-
ся/для контурирования мышцы приподнять голову, создавая
для этого препятствие в виде надавливания рукой на лоб

Больного.

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,
пои необходимости применяют местную анестезию

Предосторожности и рекомендации.Перед пункцией следу-
ет Убедиться что шприц легко может быть отсоединен от иглы
Место пункции (рис 57 б) Угол, образованный ключичной
головкой грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхним

• ⇐ Назад
• 9
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 151617
• 18
• 19
• 20
• 21
• 22
• 23
• 24
• Далее ⇒