IX. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Лабораторные методы исследования:
1. Общий анализ крови от 29 апреля 2014 г.:
Эритроциты 4,04 * 1012 /л
Гемоглобин 133 г/л
Лимфоциты 1,2 * 109
Гранулоциты 3,8 *109
Лейкоциты 6,9 * 109 /л
Эозинофилы 4 %
Нейтрофилы - палочкоядерные 1%
- сегментоядерные 63%
Лимфоциты 26%
Моноциты 6%
СОЭ 10 мм/ч
2. анализ мочи на диастазу от 29 апреля 2014 г.:
64 ед.
3. Сахарная кривая от 4 апреля 2014 г.:
1) 8:00 4,9 ммоль/л
2)11:0 8,9 ммоль/л
3) 13:00 5,8 ммоль/л
4) 17:00 7,5ммоль/л.
4. Биохимический анализ крови от 29 апреля 2014 г.:
Общий белок 80 г/л
Мочевина 6,5 ммоль/л
Креатинин 95 ммоль/л
Клубочковые фильтрации 53 мл в мин
Общий билирубин 28,3 мкмоль/л
Холестерин 3,7 ммоль/л
Инструментальные методы исследования:
1. ЭКГ от 29 апреля 2014 г.:
Заключение: синусовая тахикардия. ЧСС: 97уд в мин
2.ЭХО-кардиография. Заключение: аорта склерозирована, дилатация всех полостей сердца, диффузная гипокинезия более выражена в базальных перегородках, средних перегородках, перегор-х верхушечной системы, недостаточность митрального, трикуспидального клапанов, с признаками легочной гиперкинезии, с признаками перекардита.
X. Дифференциальный диагноз
Гемодинамическая гипертония— преимущественно систолическая гипертензия. Типичны большое пульсовое давление, проявления системного стенозирующего поражения крупных сосудов при атеросклерозе, аортоартериите (стенокардия, перемежающаяся хромота, брюшная жаба, дисциркуляторная энцефалопатия), асимметрия пульса на радиальных артериях, различная величина пульса и АД на руках и ногах, высокое — на руках и низкое — на ногах (при коарктации аорты). Анализы мочи обычно в норме, данные радиоизотопной ренографии могут быть изменены при аортоартериите, при УЗИ можно выявить изменения брюшной аорты.
Атеросклеротическая гипертония встречается, как правило, у пожилых людей и сочетается с другими признаками атеросклеротического поражения сосудов, особенно аорты. Это ретростернальная пульсация, расширение сосудистого пучка, акцент II тона на аорте, систолический шум на аорте, рентгенологические и эхографические признаки атеросклероза аорты. Нередко имеются клинические признаки поражения коронарных и мозговых сосудов.
XI. Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV.
Осложнено: ХСН степени II а
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз выставлен на основании данных
- жалоб больной: жалобы на одышку при незначительной нагрузке, усиливаются в положении лежа. Подъем АД до 170/90 мм. рт. ст., головокружение, головные боли, переодические боли в сердце на фоне повышения АД.
-истории настоящего заболевания: считает с 1999 года, когда впервые появились боли за грудиной иррадиацией в спину, правую лопатку, купировала Нитроглицерином. Причиной боли являлась интенсивная физическая нагрузка, Периодически проходит лечение в стационаре. Постоянно принимает Веропамил.
-объективных данных: состояние относительно удовлетворительное, одышка при незначительных нагрузках, вынужденное положение полу сидя, сонливость, головокружение. боли за грудинной. АД170/90,частые повышения АД. ЧСС 97 в минуту.
XIII. План лечения и его обоснование
Назначения:
Ингибиторы ангиотензинапревращающего фермента (ИАПФ)
Rp.: Тab. Captoprili 15 мг №10
D.s по 1 таб. 2-3 враза в сутки (с повышением дозы до 50мг до 3х раз в сутки)
Rp.: Tab, Enalaprili 5мг № 10
D.s. по 1 таб. 1-2 раза в сутки.
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2
Rp.: Тab. Losartani 50мг №10
D.s.по 1 таб 1 раз в сутки
Rp.: Тab. Valsartani 40мг №10
D.s.по 1 таб 1 раз в сутки
Антогонисты кальция
Фенилалкитамины:
Rp.: Тab.Verapamili 80мг
D.s.по 1 таб 3-4 разa в сутки
Бета-блокаторы
Rp.: Тab. Metaprololi 50мг
D.s.по 1 табл 2 раза в сутки
Диуретики (тиазидные, калий сберегающие)
Rp.: Тab. hydrochlortiazidi 20мг
D.s.по 1 таблетки утром
Rp.: Тab. Spironolaktoni 25мг
D.s.по 1 таб 1-2 раза в сутки
XIV. Дневники курации
13 мая 2014 г
На момент осмотра больной предъявляет жалобы одышку при нагрузках, головные боли, слабость.
Объективно:
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активоное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,0°С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. Аускультаивно сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 80 в минуту Артериальное давление на обеих верхних конечностях 150/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 20 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез учащён.
Лечение получает в полном объёме.
14 мая 2014 г
На момент осмотра больной предъявляет жалобы одышку при нагрузках, усталость, головные боли редкие
Объективно:
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активоное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 37,0°С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. Аускультаивно сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 70 в минуту Артериальное давление на обеих верхних конечностях 140/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 19 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез учащён.
Лечение получает в полном объёме.
16 мая 2014 г
На момент осмотра больной предъявляет жалобы одышку при нагрузках, отмечает улучшения.
Объективно:
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активоное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. Аускультаивно сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 72 в минуту Артериальное давление на обеих верхних конечностях 130/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 19 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез учащён.
Лечение получает в полном объёме.