Окончательный диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, высокая активность (BASDAI 5,3), развернутая стадия (правосторонний сакроилеит 3ст по Keiigren), с внепозвоночными проявлениями (двусторонний коксит, артрит мелких и крупных суставов). Состояние после перенесенного остеомиелита левого голеностопного сустава.
Основное заболевание: Анкилозирующий спондилит.
Основной клинический диагноз выставлен на основании:
1) жалоб больного на: боль в шейном отделе позвоночника воспалительного характера, скованность в позвоночнике, боль в правом коленном суставе, его отечность, боль в плечевых суставах, боль в плюснефаланговых суставах.
2) истории заболевания: считает себя больным с сентября 1968 года, что подтверждает постепенное начало заболевания; заболевание имеет восходящий характер. Впервые боль появилась в плюснефаланговых суставах обеих стоп, далее присоединилась боль воспалительного характера в поясничном отделе позвоночника, скованность в нем, позднее присоединилась боль в грудном и шейном отделе позвоночника, далее боль появилась в левом коленном суставе, плечевых суставах, в мелких суставах кистей, в левом голеностоп-ном суставе, суставе кистей, в правом тазобедренном суставе.
3) данных физических и инструментальных методов исследования:
Данные физического исследования:
Болезненность при пальпации и перкуссии в шейном отделе позвоночника, скованность в позвоночнике, боль в правом коленном суставе при пальпации, его отечность, боль в плечевых суставах, боль в плюснефаланговых суставах.
4) данных дополнительных методов исследования:
Лабораторные методы: повышение содержания ревматоидного фактора до 8,1МЕ/мл
Инструментальные методы: Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой проекции с функцио-нальными пробами: (дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника в форме остеохондроза, деформирующего спондилеза на фоне остеопении. Анкилозирующий спондилит.)
Рентгенография костей таза: (картина в крестцово - подвздошных сочленениях характерная для анкилозирующего сакроилеита. Дегенеративно - дистрофические изменения тазобедренных суставов в форме остеоартроза 2 ст на фоне остеопении.)
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА по Kellgren и Lawrence (1957) и, усовершенствованной Leuquesne, в 1982 г.
0 – отсутствие рентгенологических признаков;
I – кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов;
II – симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз + сужение суставной щели;
III – выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;
IV – грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.
Для курируемого пациента характерно наличие выраженного правостороннего субхондрального остеосклероза, остеофиты, значительное сужение суставной щели, что характерно для третьей стадии правостороннего сакроилеита.
Таким образом, выявлены характерные признаки анкилозирующего спондилита.
Возможные осложнения:
1. Остеоартроз
2. Поражение аортального клапана сердца
3. Неподвижность позвоночника « Бамбуковый позвоночник»
4. Увеит
5. Амилоидоз почек
Лечение:
1. Сульфасалазан табл. по 500мг № 50 (доз. 1000мг, per os, утром и вечером)
2. Натрия – хлорид раствор для/ инф. 0,9% - 200мл (конц. 0,9% доз. 200мл, однократно, в/в, капельно)
3. Пентоксифиллин раствор д/ инф 2 %- 5 мл № 10 (конц. 2 % доз 5 мл)
4. Преднизолон раствор д/ инф 30 мг 1 мл № 3 (конц. 30 мг/мл, доз. 1 мл)
5. Диклофенак раствор д/инф 25 мг/мл 3 мл № 10 (конц. 25 мг/мл, доз 3 мл, в/м, вечером)
6. Нимесулит табл 100мг № 20 (доз. 100 мг, per os, утром и вечером)
7. Омепразол кап. 0,02 № 30 (доз. 0,02, per os, утром и вечером)
Лечение направлено на уменьшение воспаления и уменьшение болей в позвоночнике.
Рекомендации.
Режим: палатный.
Питание: должно быть полноценным, сбалансированным и не приводить к повышению веса, что может увеличить нагрузку на позвоночник и суставы нижних конечностей.
Физиотерапия
Курортно-санаторное лечение 1 раз в год.
Лечебная физкультура: (с целью уменьшения прогрессирования анкилозов, профилактики деформаций, увеличения мышечной силы, уменьшения мышечного спазма и болевого синдрома, увеличение дыхательной возможности легких)
Прогноз заболевания.
Прогноз на выздоровление – неблагоприятный.
Прогноз на жизнь – благоприятный.
Прогноз на трудоспособность – неблагоприятный