Выделение симптомов и синдромов.

План обследования.

1. Клинический минимум (ОАК, ОАМ, ЭКГ, флюорограмма, кал на я/г).

2. Общий анализ мочи - для исключения протеинурии.

3. Сахар крови – для исключения сахарного диабета, существенно влияющего на течение ИБС.

4. ЭКГ – для выявления признаков перенесенного инфаркта миокарда, кардиосклероза, диагностики нарушений ритма.

5. Исследование свертывающей системы крови – для выявления гиперкоагуляции, для контроля за проведением антикоагулянтной, тромболитической и антиагрегантной терапии.

6. Обзорный снимок органов грудной клетки – для определения формы сердца и магистральных сосудов.

7. Фармакологические пробы (с дипиридамолом, изадрином, эргометрином) – для оценки коронарного кровообращения и функционального состояния миокарда.

8. Эхокардиография – для выявления органических (рубцовых) и функциональных изменений в сердечной мышце, нарушений внутрисердечной гемодинамики.

9. Определение липопротеидов плазмы – для выявления дислипопротеидемии.

10. Коронароангиография – для определения характера поражения коронарных артерий, локализацию и протяженность патологического процесса и состояние компенсаторного коллатерального кровотока.

11. Проба Реберга – определение креатинина в моче и крови.

12. АСТ, АЛТ, билирубин - для исследования функции печени.

Результаты лабораторных и инструментальных

Методов исследования.

1. Общий анализ крови.

Эритроциты – 4,1´10¹²/л (4,0-5,6´10¹²), гемоглобин – 134 г/л (130-175), цв. показатель – 0,9 (0,86-1,1), лейкоциты – 5,8´10⁹/л (4,3-11,3´10⁹/л), э – 0% (0,5-5%), п – 1% (1-6%), сег. – 56% (47-72%), л – 41% (19-37%), моноциты – 2% (3-11%), СОЭ – 7 мм/ч (1-14 мм/ч).

2. Общий анализ мочи.

Цвет – соломенно – желтый. Прозрачность – неполная. Удельный вес – 1018 (1020-1026).

Реакция кислая. Белок – 0,12. Сахар – отрицательный. Эпителий – ед. в п/зр. Лейкоциты – ед. в п/зр.

3. ЭКГ.

Мерцательная аритмия, 67 ударов в минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

4. Рентгеноскопия органов грудной клетки. Легкие эмфизематозные, легочной рисунок в средних и нижних отделах усилен, деформирован за счет диффузного пневмосклероза.

5. ЭХО – кардиография. Расширение всех полостей сердца. Кальциноз митрального кольца, неспецифические дегенеративные изменения корня аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижение глобальной сократимости миокарда.

6. УЗИ. ЖП размеры 8,6х2,6 см с множественными конкрементами (до 1,2 см), ближе к шейке. Печень диффузно-неоднородной структуры, +4+5 см из под реберной дуги. ПЖ без очаговой патологии, паренхима 1,0. Правая почка 10.0х4,3, левая почка 10,0х5,7. Селезенка с кальцинатом размер 10,4х6,5. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В плевральных полостях с обеих сторон жидкости нет.

Заключение: ЖКБ. Диффузные изменения в печени (застойная печень). Гепатомегалия.

7. Осмотр хирурга: левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Оперативное лечение в плановом порядке.

Клинический диагноз.

Учитывая жалобы больного: на приступы загрудинных болей давящего характера, возникающих после стрессовых ситуаций и незначительных физических нагрузок, сопровождающихся удушьем, чувством страха смерти, слабость;

данные анамнеза заболевания: давность заболевания – с 1983г., перенесенный инфаркт миокарда в в 1985 году;

данные объективного исследования: цианоз носогубного треугольника, одышка ЧДД 24 в минуту, сухие незвучные хрипы в легких, расширение границ сердечной тупости влево, аритмичный пульс с ЧСС 72 в 1 минуту, пастозность голеней, увеличение печени;

результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

изменения на ЭКГ – Мерцательная аритмия, 67 удара в минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

данные рентгенографии органов грудной клетки - Легкие эмфизематозные. Легочной рисунок в средних и нижних отделах усилен, деформирован за счет диффузного пневмосклероза.

ЭХО – кардиография. Расширение всех полостей сердца. Кальциноз митрального кольца, неспецифические дегенеративные изменения корня аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижение глобальной сократимости миокарда.

УЗИ. ЖП размеры 8,6х2,6 см с множественными конкрементами (до 1,2 см), ближе к шейке. Печень диффузно-неоднородной структуры, +4+5 см из под реберной дуги. ПЖ без очаговой патологии, паренхима 1,0. Правая почка 10.0х4,3, левая почка 10,0х5,7. Селезенка с кальцинатом размер 10,4х6,5. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В плевральных полостях с обеих сторон жидкости нет.

Заключение: ЖКБ. Диффузные изменения в печени (застойная печень). Гепатомегалия.

можно поставить диагноз:

Ø Диагноз клинический: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга НК-2 Б. Мерцательная аритмия.

Ø Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Полипы желудка. Дискенезия желчевыводящих путей, вне обострения. Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН II. Левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дневник.

Лечение.

Лечение курируемого больного должно быть комплексным и поэтапным.

План лечения:

I. Режим.

II. Диета.

III. Медикаментозное лечение.

IV. Физиотерапевтическое лечение.

V. ЛФК.

I. Режим.

В первые дни после госпитализации режим должен быть полу постельным. С улучшением состояния режим может быть расширен до палатного.

II. Диета.

Стол №10, предназначенный для облегчения деятельности сердечно - сосудистой системы, щажения органов пищеварения, почек, увеличения диуреза. Содержит значительное ограничение соли и воды, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, вызывающих метеоризм, возбуждающих сердечно - сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки (экстрактивные вещества). Рацион должен быть обогащен солями К, Mg, витаминами.

III. Медикаментозное лечение.

• ⇐ Назад
• 1
• 234
• Далее ⇒